Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
2762
LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 96 ? NR 22 ? 1999 Det har varit en lång vinter i Göteborg, inte bara på grund av de ändlösa minussiffror som vårdjätten Sahlgrenska universitetssjukhuset tycks producera. Som distriktsordförande för Röda korset fick Henric Hultin åka ut till Hammarkullen och träffa de lokala rödakorsarna som arbetade med de anhöriga efter brandkatastrofen vid Backaplan. Det var inte för att han kunde göra så mycket praktiskt utan för att det var viktigt att visa att ledningen stöttade det lokala arbetet. Just vikten av »närvaro», symboliskt eller praktiskt, är en betydelsefull lärdom han tagit till sig under åren. – Jag har funderat mycket över hur man som chef behåller kontakten med verkligheten. Alla i ledande ställning borde fundera igenom vilken modell som passar just i deras situation. Men man får inte tro att det räcker med att bara sitta ned regelbundet med nästa lager chefer. Å andra sidan tycker han inte att medicinskt kunnande automatiskt kvalificerar för chefsposter.
Under 1990talet har läkarna pressats tillbaka inom sjukHenrik Hultin, f d landstingsdirektör om svensk sjukvård: Överskridandet av lusttröskeln allvarligare än bristen på pengar TEXT . ULF KNUTSON FOTO . TOMAS LARSSON Politisk detaljstyrning, osynliga chefer och ständiga omstruktureringar har satt ledarskapsfrågorna i centrum inom sjukvården. Läkarnas minskade inflytande har löpt som en röd tråd genom diskussionerna inom det egna förbundet. Därför känns det en smula egendomligt att möta Henric Hultin, en anestesiolog som alltid tagit ledningen av sjukvården på allvar och den förste klinikern som redan för mer än 25 år sedan tog steget över till att bli sjukvårdschef och senare landstingsdirektör.vården, något som enligt Henric Hultin kulminerade när chölbestämmelserna togs bort. Samtidigt gillade han inte bestämmelserna, eftersom de inte ställde några krav på läkarna. – Det är en jättepluspost att vara läkare i den rollen, men det är inte bra med regler som säger att chefen
ska vara läkare. Däremot är det bra om det sägs att chefen ska vara en god ledare. Hur blir då läkarna goda ledare? Det går inte främst att utveckla genom kurser, utan Henric Hultin tror på det professor Johan Calltorp kallar »den administrativa strimman» i läkarens vardag. Den fick han själv uppleva redan i början på 1960-talet som ung underläkare hos kirurgchefen i Falun, Stig Lindgren. – Lindgren är den bäste klinikchef jag träffat, och jag har sett många. Han såg som sin uppgift att hjälpa oss underläkare att utvecklas inte bara som kirurger utan också till bra ledare. Stig Lindgren var inte generad eller ursäktade sig när han satte sig med sina ledningsuppgifter, så kallad administration. Tvärtom visade han tydligt att den kirurgiska specialistmottagningen kunde många av medarbetarna sköta lika bra som han, men i ledarskapet för kliniken hade han en särskild uppgift. Och kirurgkliniken i Falun var också en synnerligen välfungerande och välrenommerad klinik, berättar Henric
Hultin. – Under de åren fick jag leva i en miljö där det fanns respekt för ledningsuppgifterna och praktisk övning i det under handledning med precis samma pedagogiska modell som i t ex operationsteknik. Vi fick ta oss an successivt allt mer krävande uppgifter även på det administrativa området och i och med det känna delaktighet i klinikens utveckling. Det var inget konstgjort i det. Den delen av specialistutbildningen har betytt mycket i min fortsatta yrkeskarriär. Facklig skolning i botten Henric Hultins fackliga engagemang kan väl inte precis beskrivas som en »strimma». Han har bland annat suttit i Läkarförbundets centralstyrelse och förhandlingsdelegation samt i Sylf-styret. Under de åren tog han specialistkompetens förutom i kirurgi även i anestesi för att utveckla det egna intensivvårdskunnandet. Men så kom då inbjudan till jobbet som sjukvårdschef. När landstinget i Älvsborg 1971 organiserade om sjukvården i två parallella delar sökte man medvetet någon med professionell
erfarenhet av sjukvården för att leda de nya enheterna, på sin tid något unikt i Vårdsverige. Henric Hultin handplockades till tjänsten i Vänersborg, bland annat med sin omfattande läkarfackliga erfarenhet i ryggen. Han fick jobbet, vilket skapade många frågande miner hos kollegerna på anestesin på Sahlgrenska som tyckte att han »lämnade sjukvården». För Henric Hultin är det något av en nyckelfras som säger mycket om problemet med att få läkare att intressera sig för administrativa uppgifter; det handlade ju inte om att lämna sjukvården utan om att leda den. »Inget problem är för litet för att Henric Hultin inte ska kunna göra något stort av det», har det sagts bland hans fackliga kolleger. Det låter kanske lite elakt, men handlar egentligen om att han är noggrann och står med båda fötterna på jorden. Det var också ett praktiskt synsätt som han tog med sig till Vänersborg. – När jag började som sjukvårdschef ville jag överbrygga den vallgrav som fanns mellan administrationen
och de som arbetade direkt i vården. Ett sätt att göra det var att visa hur det går till, att ta in de medicinska cheferna i beslutsapparaten och att även hjälpa administratörerna över gränsen. – Det avgörande är att ha en kunskap om den sortens organisation. Vi brukar ofta handskas med begreppet kunskapsorganisation, där andra villkor gäller än i en konventionell produktionsorganisation. Huvudkapitalet är medarbetarnas kunskap, inte maskinerna. Huvudutvecklingen av organisationen är samutnyttjande av kunskap, det är inte att tillverka saker åt varandra. Han pekar på att det finns många andra exempel på detta än de medicinska kunskapsorganisationerna. En forskare inom botanik behöver ha ett samarbete med kemister och histologer, som kan mikroskopiskt granska, och fysiker som kan beskriva materiens funktioner. Sättet att bygga upp ett samutnyttjande av kunskap över specialitetsgränser, för att nå gemensamma mål, ger ett utrymme för andra ledare än de rent medicinska. – Du lyfter
inte en duktig chef varifrån som helst. Jag tror att det är en stor skillnad på en duktig chef på ett pappersbruk inom Storakoncernen och en forskningschef på Stora. Forskningschefen skulle jag mycket väl kunna tänka mig har erfarenheter som är väl användbara på sjukvårdskunskapsföretaget, medan pappersbrukschefen skulle behöva omskolas. Verklighetsförankring viktig Själv började Henric Hultin direkt med att gå ned och arbeta som narkosläkare på det minsta sjukhuset, Bäckefors, och han fortsatte sedan med det så länge han var direkt driftsansvarig. Syftet var inte att hålla reträttvägen öppen utan ha kvar verklighetsförankringen. – Jag fick oerhört positiva reaktioner. Personalen värdesätter att ha en företrädare för högsta ledningen ute i verksamheten för det visar att ledningen vågar exponera sig för de förhållanden som råder i verkligheten. När det gäller Bäckefors lasarett var det också ett behändigt sätt att lösa frågan om närkontakten med det lilla stället, som annars lätt känner
sig styvmoderligt behandlat. LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 96 ? NR 22 ? 1999 2763 Henric Hultin tillhörde de första som varnade för och försökte förbereda sjukvården på kärvare tider. »Mycket av besparingstrycket var säkert av godo under de första två till tre åren. Det gav anledning att se sig om. När det sedan pågick år efter år … det ständiga skärandet är demoraliserande. Svensk sjukvårds bekymmer är inte pengarna i sig, utan överskridandet av lusttröskeln. Det är extremt farligt i ett kunskapsföretag när lust och kreativitet övergår i olust och missmod. ?? Inget problem är för litet för att Henric Hultin inte ska kunna göra något stort av det. ??- Det innebar att jag praktiskt taget aldrig behövde organisera ett sammanträde på Bäckefors, därför att vi löste de frågorna när jag var där. De hade mitt månadsschema; de som var operatörer kunde jag prata med över en kaffekopp och de på medicin och röntgen kunde anpassa sin lunchtid efter när jag var där. På de övriga sjukhusen i Norra
Älvsborg hade Henric Hultin fasta lunchtider, då de som ville träffa honom kunde få ett informellt samtal. – Jag har strävat efter genomskinlighet. Jag ska våga exponera mig för hela organisationen, vad jag använder min tid till. De ska se om jag åker utomlands, varför jag är borta. På frågan om det verkligen går att ha samma närvaro i dagens sjukvård svarar han att det troligen är svårare, men att det handlar mycket om prioritering. – Senare, som chef för sjukvården i hela Älvsborg hade jag fler medarbetare och underställda än på hela dåvarande Sahlgrenska, men jag hade dessutom 5 geografiskt spridda sjukhus, kanske 60 vårdcentraler, 10 sjukhem och 40 tandkliniker. Jag tror ändå att jag gjorde en riktig prioritering av min tid. Henric Hultin menar att cheferna inom dagens sjukvård lätt glömmer betydelsen av symbolhandlingar. Att högste chefen finns närvarande betyder också att medarbetarna uppfattar att de är viktiga. I dag är chefen i stället ofta frånvarande utifrån rationella
argument och glömmer bort symbolik och psykologi. – Det finns få saker som är så äkta som symboler. Ett favorituttryck jag har, som jag ofta använder i undervisningen, är »egna medarbetare, egna barn och egna husdjur lurar man aldrig». De genomskådar dig. Möjligen kan du lura dem första gången, men då har du betalt ett pris som säkert inte är värt det. – Du lurar dem aldrig i längden, därför att de lyssnar inte på orden. De ser hur du gör och de lär sig att läsa innebörden. De egna barnen behöver inte alltid få som de vill, men de måste känna att du lyssnar på dem, att det de säger betyder någonting för dig i ditt beslut vart ni ska åka nu på söndag. För att dagens chefer ska kunna göra det krävs att de måste lämna andra saker åt sidan. Henric Hultin anser att betydelsen av att använda tiden på det här sättet undervärderas. Han trodde själv tidigare att det var viktigare att göra en skrivelse, medan det i själva verket var lika bra att direkt prata med en enskild medarbetare
om vad han ville få fram. Införde ekonomiskt tänkande Henric Hultin tillhörde de första som varnade för och försökte förbereda sjukvården på kärvare tider. Ett sätt var att föra in ett ekonomiskt tänkande som dittills nästan hade lyst med sin frånvaro. En viktig uppvakningssignal var Eric Rhenmans bok »Centrallasarettet», som kom redan 1969. Den var kritisk mot hur lite roll pengar spelade inom sjukvården och ville ge en industriell och företagsekonomisk syn på verksamheten. Älvsborgslandstinget kom tidigt att börja med förberedelser för sparbetingen vid övergången mellan 1980- och 90-tal. Vid det laget hade Henric Hultin avancerat till posten som landstingsdirektör. – Det som gjorde det extra påfrestande var att vi var föregångare. Det är inte svårt att övertyga när 21 av 24 landsting redan fattat beslut om nedskärningar, men vi var udda när vi var tidigt ute. En betydelsefull del var att få med sig flera lager i organisationen. Landstinget startade bland annat en avdelningsföreståndarutbildning för att förklara vad som väntade och göra tydligt för dem att de hade en viktig roll i förändringsarbetet, något som enligt Henric Hultin betydde oerhört mycket i det som kom senare. – Det är viktigt att konstatera att det krävs förberedelser för att göra ett bra genomförande av en resursnedskärning. I det läget är det inte viktigt att prata om 2 eller 5 procent, utan att det handlar om trendförändringar, från ständig ökning till kanske till och med årlig minskning under en period. Att påverka politiker På motsvarande sätt arbetade man med att förbereda politikerna. Henric Hultin betonar att man måste välja rätt tillfälle för en sådan dialog, och här låter han som en erfaren lobbyist. – Att prata med politiker vid ett beslutssammanträde är det inget värde i, lite rått uttryckt. Man måste göra det för att frågan är uppe på bordet, men du får ingen politiker att ändra uppfattning när det är dags för beslut. – Däremot, när partigruppen drar sig tillbaka till
internat, då gör man det för att med engelskans underbara uttryck »reconsider», ompröva. Partigruppsinternaten är de värdefullaste tillfällena som finns för kontakt med politiker, det är då de vill ha alternativ och få nya infallsvinklar. Ledande landstingspolitiker gjorde även egna besök ute i sjukvården, men det är något som Henric Hultin så här i efterhand närmast vill varna för. Det kräver oerhört mycket både av politiker och den lokala ledningen, eftersom de ställs inför en massa krav och ibland även rena förolämpningar. – Risken är att det uppstår en dialog som antingen förstärker fördomar eller så tvingas den ansvarige politikern ge en rad löften på stående fot för att klara sig ur situationen, vilket är ganska olyckligt. Så här i efterhand är Henric Hultin nöjd över hur de klarade det första sparbetinget på 10 procent under två år, 1990-1992. Efter det följde en lugn period, men sedan kom det nya besparingsbeting igen, efter 1995. – Jag uppfattade att många kände sig lurade.
Mycket av besparingstrycket var säkert av godo under de första två till tre åren. Det gav anledning att se sig om. När det sedan pågick år efter år … det ständiga skärandet är demoraliserande. Svensk sjukvårds bekymmer är inte pengarna i sig, utan överskridandet av lusttröskeln. Det är extremt farligt i 2764 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 96 ? NR 22 ? 1998 s Henric Hultin menar att cheferna inom dagens sjukvård lätt glömmer betydelsen av symbolhandlingar. Att högste chefen finns närvarande betyder också att medarbetarna uppfattar att de är viktiga.ANNONSett kunskapsföretag när lust och kreativitet övergår i olust och missmod. Läget komplicerades av att de nya besparingarna kom samtidigt som NUsjukvården bildades tillsammans med Uddevalla. Henric Hultin menar att det var ett olyckligt sammanträffande, på samma sätt som med SU (Sahlgrenska Universitetssjukhuset) idag. – Det är egentligen ett bra exempel på att genomförandet av resursnedskärningar på ett riktigt sätt kräver att man
får förbereda sig innan. Omorganisationer av denna typ måste tillåtas ha puckelkostnader under genomförandet innan de kan ge effektivisering och kostnadsminskning. Man borde kunna lära sig av näringslivet som är offensivare på den punkten. Ömsesidigt förtroende Det avgörande är att bygga upp ett ömsesidigt förtroende mellan politiker, administratörer och sjukvårdspersonal, anser han. Det har blivit allt viktigare i takt med besparingarna. Han påpekar att tidigare var administratörerna inte så beroende av sina läkare. Det gjorde inte så mycket om de överskred budgeten, så länge pengarna användes till angelägna saker i vården. Och politikerna var heller inte i så stort behov av läkare. – Alla jobbade vid sidan av varandra. När det började kärva blev man mer beroende av varandra. – Idag är förtroendet allvarligt skadat. Vårdens folk känner sig lurade och svikna av politikerna, som ständigt återkommit med nya besparingskrav och samtidigt utlovat mer vård, kortare väntetider osv.
Men även läkare måste förstå politikers svåra situation, de ska ju föra både de vårdbehövandes och de friska skattebetalarnas talan. Det kan kännas förolämpande för professionen när samhällsföreträdare går in och ifrågasätter de professionella ambitionerna på olika områden. Avvägningarna är svåra och kräver förtroendefull samverkan mellan politiker och de ledande inom vården. Istället ser han nya vallgravar grävas. – Framförallt finns ett misstroende hos de ledande läkarna/administratörerna gentemot politikerna, då dessa under hela 1990-talet varit bärare av dåliga budskap. I ledningsfunktionerna ute på sjukhusen går nu gränserna inte mellan medicinare och icke-medicinare, utan mellan cheferna och de på golvet, som idag även kan vara överläkare. Henric Hultin tror däremot inte att den dåliga situationen beror på att det finns för få läkare i ledande ställning, eller att doktorerna »lyfts ned från piedestalerna». – Istället för att det, som tidigare, var sjukhusdirektören och ekonomichefen
som var de »onda» figurerna, så är det nu divisionscheferna på SU. Åtta av tio är läkare. Kanske smittar det av sig på nästa nivå, ett 60-tal verksamhetschefer, och där är praktiskt taget allihop läkare … Istället måste läkarnas förmåga att leda utvecklas. Positiva tecken i tiden är att läkarna börjat diskutera frågan allt intensivare, bl a på riksstämman, och att inslag om ledarskap nu kommit in redan i grundutbildningen för medicinstudenterna. Henric Hultin räknar på fingrarna upp tre grundpelare i sin syn på läkares ledarskap; läkarutbildning och medicinsk kunskap garanterar inte automatiskt goda ledaregenskaper, om du har en person med goda ledaregenskaper så är det förstås ett plus om denne har en medicinsk bakgrund, samt till sist en varning för att managementlinjen inte får bli ett alternativ för dem som misslyckats i den kliniska verksamheten. Slutade som landstingsdirektör Han trivdes inte riktigt som landstingsdirektör, eftersom det kom in frågor om trafik, kultur
med mera som han inte hade någon särskild kompetens för. 1992 sade han tack och adjö, för att istället ta hand om försöket med en opolitisk styrelse för Skene lasarett. Samtidigt var han ledare för Socialstyrelsens och Landstingsförbundets försök »Nya medicinska metoder», ett medicinskt förvarningssystem. De goda erfarenheterna av projektet resulterade i det så kallade Alert-systemet inom SBU. Han beklagar att det inte blev opolitiska styrelser för de olika sjukhusen i Västra Götaland, vilket det var nära att bli en uppgörelse om i höstas. – Det hade varit intressant och lyckligt. Ledningen borde vara lite som Volvo Advisory Board, med sjukhusdirektören som ytterst ansvarig för det enskilda sjukhusets löpande verksamhet och styrelsen som bollplank. Idag ser Henric Hultin med tillförsikt fram mot sin ålderspensionering om ett år. De sista åren har han fått ägna sig åt den positiva sidan av det nya storlandstinget, att samordna forskningsprojekt och utvärderingar av olika behandlingsmetoder.
– Landstingets storlek gör att vi lättare kan sprida erfarenheter och koppla ihop läkare med gemensamma intressen. På de mindre sjukhusen kan de få nytta av kompetensen på Sahlgrenska. Efter pensionen skulle en favoritsysselsättning vara att som konsult försöka att analysera problem inom sjukvården, att helt enkelt gå omkring och iaktta hur arbetet fungerar. En annan idé är att fungera som »chef att hyra», det vill säga vara avbytare eller prestigelöst kunna träda in vid plötsliga vakanser. Nyligen höll han ett föredrag om »Misstag jag redan gjort, som du inte behöver göra om». Överhuvudtaget är det viktigt att lära av misstag, säger Henric Hultin och citerar med glimten i ögat Oscar Wilde: – Det finns massor med människor som skulle vilja lära av mina framgångar, men man ska inte förringa det pedagogiska värdet av andras misstag. ? 2766 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 96 ? NR 22 ? 1999 Webbplatser med medicinskt faktainnehåll är inte någon bristvara. På Läkartidningen
på Internet finns nu leg läkaren Gustav Foghammar som kommer att recensera några av dessa och ge egna synpunkter på för- och nackdelar. Hans bedömning avser innehåll, formgivning, länkar och en totaluppfattning av webbplatsen. Besök https://lakartidningen.se/uddakunskap/html/Hemsidor.htm Doktorn guidar bland hemsidor
