Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Ökade möjligheter till individuell anpassningModerna hörapparater har utvecklats i en takt som innebär att de idag ligger i frontlinjen för avancerad mikroelektronik .Detta ger väsentligt förbättrade möjligheter till individuell anpassning .Ökad kunskap om innerörats patofysiologi , fundamentala processer i de centrala hörselbanorna och kognitiva funktioner ökar möjligheterna att utnyttja den teknologiska utvecklingen till hjälp för ett allt bredare spektrum av hörselskador .Att höra illa och behöva hörapparat innebär ofta en social stigmatisering , både i den drabbades och omvärldens ögon .Det engelska uttrycket » deaf and dumb » och den klassiska historien » Goddag yxskaft » illustrerar båda att hörselskada lätt kopplas samman med dumhet , efterblivenhet och därmed följande social isolering .Den stereotypa uppfattningen om hörapparaten är ofta att det är en ful tingest som förstärker alla ljud odiskriminerat , och ofta vållar bäraren mera besvär än hjälp .Rubriker om byrålådsapparater
dyker upp med jämna mellanrum – hörselvården provar ut hörapparater för stora pengar , men många vägrar använda dem därför att de inte fungerar .Som motbild till detta har medierna de senaste åren också presenterat positiva rubriker om den tekniska utvecklingen av hörapparater .Digitala hörapparater har kommit , som ska lösa alla problem , bara släppa igenom sådana ljud som bäraren vill höra och utestänga allt störande buller .Omslaget på Linköpingsdelen av 1998 års telefonkatalog ( Figur1 ) visar två hörapparater som exempel på innovationer med svenska insatser .Dessa två motsatta bilder skapar uppenbar osäkerhet för vårdpersonal , för hörselskadade och för personer som har att kommunicera med hörselskadade .Hörselvården möter båda attityderna .Vårdpersonal utom , men faktiskt också inom , öronsjukvården representerar ofta den pessimistiska kategorin , medan många patienter anländer till hörcentralen med storstilade rubriker om digitalteknikens underverk i handen , och väntar sig att
få tillbaka normal hörselfunktion igen .Figur 2 illustrerar resultatet av hörselprov på en 65-årig civilingenjör , med egen konsultrörelse , som fått beskedet av hörselvården någonstans i Mellansverige att det inte är någon mening för honom att pröva hörapparat ; den förstärker ju alla ljud lika mycket och ger ingen hjälp i en sådan utpräglad diskantnedsättning .Var finns sanningen ?Som vanligt någonstans mitt emellan ytterligheterna .Figur 1 .Linköpingsdelen av 1998 års telefonkataloger , med två hörapparater på omslaget .Formatet har krympts , och hörapparater som i sin helhet ryms i ytterörat eller hörselgången har blivit vanligare .Den stora förändringen har dock skett innanför skalet , i elektroniken .Hörselskadans typ väsentlig för dess påverkan på hörselnHörselorganet kan drabbas av skada på olika nivå och med skiftande orsak .Sjukdomar kan drabba såväl mellanöra som inneröra , hörselnerv och centrala banor .Ärftliga faktorer kan finnas med , sannolikt både som ensam faktor och
i interaktion med förtida åldersnedsättning eller med exogena faktorer som bullerexponering eller ototoxiska läkemedel .Presbyacusis , den åldersrelaterade hörselnedsättningen , är sannolikt den dominerande faktorn bakom hörselnedsättningar i västvärlden idag ; i vilken utsträckning ärftliga faktorer medverkar är inte känt .Med den åldersstruktur som den svenska befolkningen idag uppvisar beräknar man att cirka 10 procent av befolkningen har en hörselnedsättning av sådan omfattning att den ger sociala besvär .En skada på mellanörat påverkar ljudöverföringen till innerörat .Den har således en rent kvantitativ effekt , det vill säga ljud uppfattas svagare .I stor utsträckning kan dessa skador åtgärdas med rekonstruktiv mellanörekirurgi .Där detta inte låter sig göras av olika skäl är ljudförstärkning med hörapparat framgångsrik – förstärkningen kompenserar för den dämpning som skadan orsakar , ungefär som en glasögonlins framgångsrikt korrigerar för ett brytningsfel i ögats lins .De allra
flesta hörselskador i i-länderna idag är dock inneröreskador , där snäckans hårceller skadats eller helt degenererat genom åldrande , överbelastning med för starka ljud under för lång tid , ototoxiska mediciner eller sjukdomar .Patienternas åldersfördelning är skev – medianåldern för hörselvårdens hörapparatpatienter i Sverige är 73-74 år , undre kvartilen är i storleksordningen 65 år .Inneröreskadan låter sig inte behandlas kirurgiskt , och möjligheterna till terapeutisk behandling med farmaka eller andra metoder är ännu försumbara .Skadan är som regel följaktligen permanent , och den hjälp sjukvården kan ge är rehabilitering , där hörapparaten är en viktig komponent .Effekten av inneröreskadan är inte bara kvantitativ utan också kvalitativ : svaga ljud , framför allt i diskanten ( syrsorna och fågelsången ) , blir ohörbara .Men förstärker man dem så att lyssnaren upplever styrkan som ganska lagom är ändå kvaliteten i ljudupplevelsen inte normal .Med skadan på snäckans sinnesepitel
följer nämligen att sinnesorganets förmåga att överföra detaljrikedomen i ljudsignalen försämras ; förvrängning i olika former uppstår .Detta leder till att hörapparatens förutsättning att kompensera för skadans effekter är betydligt sämre än vid en mellanöreskada ; en fullständig kompensering är inte möjlig med dagens kunskap och teknik .Figur 2 .Tonaudiogram för 65-årig man som avvisats av hörselvårdsläkare med motivering att han inte skulle vara hjälpt av hörapparat .Teknikutvecklingen har gått in i den digitala eranPå alla områden har mikroelektroniken utvecklats stort under de senaste decennierna .Alltmer avancerade kretsar med allt mindre dimensioner , som förbrukar allt mindre effekt , har presenterats till allt lägre eller oförändrade priser .Vid ytligt påseende har inte hörapparaterna förändrats dramatiskt , utöver att formatet har krympts och modeller som i sin helhet ryms i ytterörat eller hörselgången blivit allt vanligare .Den stora förändringen har dock också här skett i
elektroniken innanför skalet .I slutet av 1980-talet kom de första programmerbara hörapparaterna .Betydelsen av detta steg sammanhänger med att för varje skadat öra och användare måste hörapparaten genomgå en individuell anpassning , där ett antal parametrar i apparatens ljudåtergivning justeras in till optimal funktion för den enskilda individen .Med den gamla tekniken gjordes detta med skruvmejsel via ett fåtal vridreglage .Den programmerbara hörapparaten ansluts däremot till en dator , och ställs in med hjälp av ett datorprogram .Härigenom finns inte längre några fysiska begränsningar för antalet inställbara parametrar , och man kan också presentera hörapparater med flera program .Användaren kan då välja mellan två eller flera olika ljudåtergivningar beroende på den aktuella lyssningssituationen [ 1 ] .Datorteknikens överföring till hörapparatvärlden blev möjlig i mitten på 1990-talet , när man lyckades producera integrerade kretsar för digital signalbehandling med så små dimensioner
att de rymdes i vanliga hörapparathöljen – även den version som sitter helt i hörselgången – och med möjlighet att driva dem med ett miniatyrbatteri med några hundra timmars drifttid .Digital signalbehandling innebär tillgång till ett nytt tekniskt verktyg som öppnar möjligheter som i vissa avseenden innebär gradvisa förbättringar gentemot den konventionella analoga tekniken , och i andra avseenden ger helt nya möjligheter .De hörapparater med digital signalbehandling som hittills har presenterats på marknaden möjliggör som regel en betydligt mer flexibel och mer exakt inställning av förstärkningskurvan vid olika frekvenser – modeller med upp till 14 kanaler har presenterats .Olika processer för att automatiskt diskriminera mellan tal och andra ljud prövas för att öka taluppfattbarheten i buller .Mikrofon med inkopplingsbar riktverkan förutsätter inte digitalteknik , men är tillgänglig på flera av dessa apparater , också den för att förbättra taluppfattbarhet i buller .Automatisk förstärkningsreglering i flera kanaler kan utformas med större precision och bättre signalkvalitet i den digitala världen .Akustisk återkoppling , som gör att hörapparaten tjuter , kan reduceras med så kallad adaptiv filtrering i digital teknik .Flera studier har visat att de digitala hörapparaterna i många fall , men inte i alla , ger väsentliga förbättringar jämfört med hörapparater som bygger på analog teknik [ 2 , 3 ] .Aktiv forskning om perifera såväl som centrala funktionerModern forskning har gett ökad kunskap kring hörselskador och hörselsinnet på både perifer och central nivå .Det senaste decenniets påvisande av de yttre hårcellernas motilitet och funktion som biologisk förstärkare [ 4 ] ger en fysiologisk förklaring till en del av de förvrängningar som följer av en skada på sinnesepitelet .Auditiva deprivationseffekter har påvisats i amerikanska studier [ 5 ] , på personer med dubbelsidig hörselnedsättning med hörapparat på bara ena örat .Efter ett antal år påvisades en signifikant
försämrad förmåga att uppfatta tal över det öra som inte använt hörapparat .Oftast , men inte alltid , var försämringen reversibel efter dubbelsidig hörapparatanpassning .Kortikal plasticitet torde stå som en övergripande förklaring till detta fenomen , liksom till andra fynd i samband med ändring i den perifera hörselfunktionen som beskrivits med exempelvis sena » cortical evoked potentials » ( mismatch negativity ) [ 6 ] , magnetoencefalografi , MEG ,[ 7 ] och positronemissionstomografi , PET [ 8 ] .Försämrad hörsel är starkt förknippad med stigande ålder .Nedsatta kognitiva funktioner är signifikant korrelerade till nedsatt hörsel hos äldre [ 9 ] .Ett flertal studier har visat att den vanligaste följden av hörselnedsättning är en social passivering ; hellre än att inte uppfatta , ideligen missförstå och behöva fråga om , drar man sig undan kontakter med andra människor och sociala aktiviteter [ 10 ] .Även om en signifikant korrelation mellan hörsel och kognitiva förmågor inte bevisar
ett kausalt samband , är sannolikheten stor att minskad stimulans på grund av den nedsatta hörseln åtminstone delvis är orsak till nedsatt kognitiv förmåga .Även om vetenskapliga bevis ännu inte föreligger är sannolikheten stor att icke åtgärdad hörselskada kan medverka till förtida demens .Det är således rimligt att anta att såväl med hänsyn till sjukvårdsekonomi som till de drabbades livskvalitet hörselrehabiliteringsåtgärder är av väsentlig betydelse .Såväl forskningsresultat som klinisk erfarenhet talar vidare för att ju yngre den hörselskadade personen är när hörapparatanpassning och andra rehabiliteringsåtgärder sätts in , desto bättre är förutsättningarna för positiva effekter .Figur 3 .Tonaudiogram för 72-årig man som fått två digitala hörapparater anpassade och har stor glädje av dessa .Figur 4 .Tonaudiogram för 55-årig sekreterare som med två digitala hörapparater anpassade för hennes branta diskantnedsättning har stor nytta av apparaterna såväl i arbetet som på fritiden
.Indikationer för hörapparatEn enkel riktlinje för hörapparatindikation baserad på grad av hörselnedsättning enligt tonaudiogrammet är inte realistisk .Flera studier har visat mycket svagt samband mellan hörtrösklar och subjektivt upplevda hörselproblem samt handikappgrad [ 11 ] .Den enda etiskt och vetenskapligt försvarbara inställningen till vem som har behov av hörapparat är perifer hörselskada och upplevt behov av svårigheter att höra .Tonaudiogrammet visar sinnesorganets reducerade känslighet , men behovet och nyttan av hörapparat är beroende av många flera faktorer – social situation och aktivitet , kognitiva funktioner m m .Det faktum att hörselskada och hörapparatbruk fortfarande är behäftat med social stigmatisering [ 12 ] gör det mycket osannolikt att någon vänder sig till hörselvården för att pröva hörapparat utan att detta är klart motiverat i ett behov .KvalitetssäkringEnligt Socialstyrelsens föreskrifter skall sjukvårdens verksamhet följas upp i form av kvalitetssäkringsarbete
.Rekommendationer för innehållet i ett sådant program har nyligen utarbetats [ 13 ] , och bygger på resultatredovisning i tre dimensioner :* hörapparatförstärkning uppmätt på brukarens öra ( insättningsförstärkning ) ;* taluppfattning i bakgrundsbuller ;* subjektiv värdering av hörapparatnytta .Införandet av kvalitetssäkring i hörselvården är en långsam process , men på ett antal hörcentraler i landet arbetar man efter dessa riktlinjer liksom också bland privata vårdgivare .Två exempelDen vanligaste hörselskadebilden innebär att diskantområdet är drabbat medan hörseln i bas- och ofta också mellanregistret är intakt .Studier på personer med bullerskador [ 14 ] har visat att redan vid en så blygsam nedsättning som 30 dB vid frekvenserna 2 och 4 kHz föreligger en signifikant försämrad förmåga att uppfatta tal i buller .Tidigare hörapparatteknik hade otillräcklig flexibilitet för att vara av väsentlig nytta för personer med utpräglade diskantnedsättningar .Den moderna tekniken , framför allt med utnyttjande av digital signalbehandling , har inneburit en tydlig förändring av uppfattningen om vilka som kan ha nytta av hörapparat .Det klassiska påståendet att hörapparaten förstärker alla ljud lika mycket är inte längre giltigt .Följande två exempel kan tjäna som illustration :Exempel 1 :En man , född 1925 , har en diskantnedsättning sedan ungdomen , sannolikt en bullerskada , som gradvis förvärrats av presbyacusis .Audiogrammet från 1997 framgår av Figur 3 .Mannen anpassades med moderna digitala hörapparater i båda öronen .Han använder dessa dagligen , och upplever väsentligt förbättrad livskvalitet såväl i relationen till sin familj som i sällskapslivet .Exempel 2 :En kvinna , född 1943 , med kvalificerat sekreterararbete , har bilateralt en lätt sänkning i basen , men framför allt uttalad diskantnedsättning , som orsakar väsentliga svårigheter i många arbetssituationer .Tonaudiogram visas i Figur 4 .Efter försök med några olika hörapparattyper , såväl analoga som
digitala , väljer hon dubbelsidigt anpassade digitala apparater av en typ speciellt avsedd för branta diskantnedsättningar .Hon upplever väsentlig nytta av apparaterna såväl i som utanför arbetet .I mikroelektronikens frontlinjeDen senaste årens tekniska utveckling innebär att dagens hörapparater ligger i mikroelektronikens frontlinje , en utveckling som kan förväntas fortsätta .I likhet med övrig mikroelektronik är det troligt att flera och mera avancerade funktioner tillkommer och att samtidigt priserna sjunker för produkter med dagens prestanda .Med tillgång till mera avancerad signalbehandling öppnas möjligheten att pröva nya funktioner i hörapparaten utanför laboratoriets väggar .I takt med att den hörselfysiologiska forskningen genererar en bättre kunskap om sinnesorganets funktion och de fysiologiska följderna av olika typer av skada , växer möjligheterna att på ett systematiskt sätt kompensera följderna av dessa i hörapparatens signalbehandling .Aktuell forskning visar också
på behovet av att utveckla metoder för att ta hänsyn till såväl sociala aktivitetsmönster som kognitiva funktioner vid anpassning av hjälpmedel och utformning av träningsmetoder för den enskilde individen [ 15 ] .
