Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Man
har sedan länge i den kliniska forskningen insett behovet av att kunna väga ihop livets kvantitet med dess kvalitet .QALY-måttet , » Quality Adjusted Life Years » , har således använts för att i jämförelsen mellan två behandlingsmetoder kunna väga ökad överlevnad mot ökade biverkningar hos enskilda patienter [ 10 ] .På samma sätt finns det ett växande behov av att på befolkningsnivå kunna väga ihop dödlighet och sjuklighet .Hårdare krav på prioriteringarHälsopolitiken står inför allt hårdare krav på prioriteringar , och det mått med vilket man har kunnat jämföra olika sjukdomars och skadors tyngd i befolkningen har varit dödligheten .Detta mått blir dock allt mindre relevant i takt med en stadigt sjunkande dödlighet i flertalet dödsorsaker och en ökning av flera olika sjukdomar med mycket låg dödlighet .Att jämföra kostnader för olika hälsoproblem såsom de uppträder i sjukvårdens och socialförsäkringens bokslut [ 2 ] mäter i första hand vilken ekonomisk börda som läggs på dessa system
mer än hur olika sjukdomar påverkar befolkningens livskvalitet och funktionsförmåga .Mått på folkhälsaQALY-måttet mäter » friska » år och är därför inte direkt nedbrytbart på diagnoser och sjukdomsorsaker , vilket är nödvändigt för en åtgärdsrelevant analys .En forskargupp vid Harvard School of Public Health utvecklade därför i början på 1990-talet ett nytt mått , » Disability-Adjusted Life Years » ( DALY ) , som i befolkningstermer mäter antalet förlorade år i sjukdomsbetingad funktionsnedsättning och för tidig död [ 3 ] .Den första studien på global nivå publicerades av Världsbanken 1993 [ 4 ] och har sedan uppdaterats [ 5 ] .Den nya ledningen för WHO har satsat kraftfullt på utveckling av denna typ av hälsopolitiska verktyg inom sitt nya program för » evidence and information for policy » .Tabell I. De 20 sjukdomar eller skador som bidrar mest till sjukdomsbördan .Antal förlorade år ( enligt DALY ) per 10 000 invånare i Sverige 1988-1995 .DALY ett alternativTrots insikten om att
andra sektorer än hälso- och sjukvården spelar en viktig roll för folkhälsans utveckling brukar man sällan genomföra hälsokonsekvensbedömningar inför olika politiska beslut .Landstingsförbundet har under flera år pekat på behovet av sådana , och frågan har nu även uppmärksammats av den nationella Folkhälsokommittén [ 6 ] och EUs ministerråd .Om man skall kunna jämföra olika vägval i politiken mot varandra med avseende på deras hälsoeffekter måste man dock kunna mäta olika hälsoeffekter i samma valuta .DALY-måttet erbjuder ett sådant alternativ .En första kalkylForskargruppen för socialepidemiologi och hälsopolitik vid Karolinska institutet har på uppdrag av Folkhälsoinstitutet och i samarbete med Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen gjort en första kalkyl av sjukdomsbördan i Sverige enligt DALY [ 7 ] .Analysen byggs upp nedifrån på så sätt att den för 126 specificerade diagnoser ( enligtICD 9 ) beräknar följande för män och kvinnor i olika åldersgrupper :* Antal dödsfall multiplicerat
med den återstående medellivslängden i åldern då individen dog .* Prevalensen av varje sjukdom multiplicerad med en funktionsvikt .* Förlorade år i dödsfall och sjukdom beräknade på detta sätt adderas sedan till DALY-måttets värden .Många ställningstagandenDetta system kan låta enkelt , men döljer en mängd ställningstaganden av både etisk och teknisk karaktär .Om den återstående medellivslängden skall beräknas vid varje dödsfall måste man bestämma vilken livslängdstabell som skall användas , inklusive vilken skillnad mellan män och kvinnor som skall vara normgivande : Skall man utgå ifrån dagens medellivslängd i Sverige ( som 1997 var 76,7 år för män och 81,8 år för kvinnor ) , eller ifrån någon biologiskt optimal nivå ?I de mest privilegierade förorterna nordöst om Stockholm ligger medellivslängden på 79,0 respektive 83,2 år , dvs skillnaden mellan könen har där redan minskat till drygt fyra år .Det finns inget självklart svar .Den svenska studien har använt den livslängdstabell
som bedömdes som optimal i den globala studien : 80,0 år för män , 82,5 år för kvinnor .Det faktum att vi inte räknar förlorade år upp till en viss gräns – t ex 75 år – betyder att även dödsfall bland äldre räknas .Återstående medellivslängd för en 80-årig kvinna är således 8,9 år i denna studie .Att beräkna prevalensen av flertalet sjukdomar ställer oss också inför flera val .Skall vi inkludera enbart tillstånd med en entydig medicinsk diagnos , eller skall vi även ta med de symtom i form av värk , allergi och psykiska besvär som befolkningen i stort antal rapporterar i intervjustudier och som uppenbarligen påverkar deras livskvalitet och funktionsförmåga ?Vi har valt det senare , medan den globala studien valde det förstnämnda alternativet .Hur vikta förlorade år ?Flertalet torde instämma i att funktionsförmågan vanligtvis påverkas mycket mer av en depression än av hösnuva .Men hur mycket mer , och vem skall avgöra hur mycket ?Hälsoekonomin har utvecklat metoder för att låta de berörda patienterna själva eller paneler av läkare eller friska lekmän värdera detta .De mest använda metoderna betecknas » time-trade-off » [ 1 ] eller » persontrade-off » ( PTO ) [ 8 ] .Den globala studien använde sig av den senare tekniken för att ge alla sjukdomstillstånd en vikt mellan 0 ( fullt frisk ) och 1 ( död ) .Resultatet blir vikter som varierar mellan 0,827 för Alzheimers sjukdom , 0,423 för icke schizofren psykos , 0,108 för angina pectoris och 0,012 för allergisk rinit [ 5 ] .Vi har i den svenska studien tillämpat samma vikter , men ett EU-finansierat projekt arbetar med att ta fram nationella PTO-vikter i ett flertal europeiska länder , även i Sverige .Vikterna avser att ta hänsyn till hur sjukdomen påverkar smärta , psykiskt välbefinnande , rörelseförmåga och dagliga aktiviteter .Den nuvarande versionen avser inte att ta hänsyn till handikapp i betydelsen interaktion mellan miljö och funktionsnedsättning , och tar heller inte hänsyn till den börda som drabbar anhöriga vid
olika sjukdomar .Den svenska studienVärldsbanken arbetade i termer av » investering i hälsa » , och fann det därför naturligt att vikta förlorade år i yrkesverksam ålder högre än dem för barn och äldre .Man valde även att diskontera framtida hälsoförluster med 3 procent per år [ 4 ] .Vi har inte gjort något motsvarande i den första svenska kalkylen .Analysen bygger på en granskning av dödsorsaksregister , cancerregister , missbildningsregister , patientregister från sluten vård samt undersökning av levnadsförhållanden ( ULF ) .Därtill har ett stort antal enskilda studier använts för att uppskatta prevalensen av olika sjukdomar .Enligt denna analys får man fram att 26,6 procent av sjukdomsbördan kan tillskrivas hjärt-kärlsjukdomar , 20,0 procent handlar om psykisk ohälsa , 15,7 procent tumörer , 8,1 procent skador och 6,5 procent rörelseorganens sjukdomar .Övriga sjukdomar står för resterande 23,1 procent .Går vi ner på lite mer detaljerad nivå och räknar förlorade år per 10 000 invånare
får vi siffror som i Tabell I.Där framgår att trots många års minskande dödlighet är ischemisk hjärtsjukdom fortfarande den i särklass största diagnosgruppen .Av de tio största har fem anknytning till psykisk ohälsa .Överhuvudtaget står psykisk ohälsa för en anmärkningsvärt stor del av sjukdomsbördan , vilket blir tydligt när man tar med inte bara dödlighet utan även sjuklighet i beräkningen .Den psykiska ohälsan består till 92 procent av sjuklighet , till 8 procent av dödlighet i och med att självmorden räknas under skador .Långt ner på listan , inte ens bland de 20 största , kommer en av de hälsopolitiskt högst prioriterade sjukdomarna , HIV/aids , som står för endast tolv förlorade år per 10 000 invånare , dvs ca 0,5 procent av sjukdomsbördan .I en mätning av sjukdomsbördan som bygger på ICD 9 är man delvis beroende av den något osystematiska indelningen , som blandar etiologiska avgränsningar ( t ex hepatit A ) med patoanatomiska ( bröstcancer ) och symtomatiska ( ryggvärk ) .Det
betyder även att bidragen från sjukdomar som delvis är orsaker till varandra , exempelvis diabetes och ischemisk hjärtsjukdom , inte helt kan skiljas åt .Co-morbiditet kan också förrycka bilden .En person som har flera olika sjukdomar kan ha en påverkan på livskvalitet och funktionsförmåga som är både mindre än eller mer än summan av de enskilda sjukdomarnas vikter .Ändå relevantTrots de många både etiska och tekniska övervägandena anser vi att detta mått på sjukdomsbörda är relevant .Det skall inte i första hand jämföras med någon svårmätbar sanning utan med det underlag på vilket man idag fattar en mängd olika hälsopolitiska beslut .
