Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Symtomgivande
benign prostatahyperplasi måste betraktas som en folksjukdom , och behandlingen kräver stora resurser .Sedan början av 1990-talet har många nya terapimetoder introducerats , däribland TUMT , transuretral mikrovågstermoterapi .I denna artikel diskuteras resultaten efter sådan behandling , samt den vidare utveckling av tekniken som pågår .Slutsatsen är att metoden måste ge bättre resultat för att kunna konkurrera med andra behandlingsalternativ .Benign prostatahyperplasi är en icke malign förstoring av prostata .Storlekstillväxt av prostatakörteln sker hos både körtel- och stromakomponenterna och är vanlig hos män äldre än 40 år .Tillväxten kan leda till besvärande nedre urinvägssymtom [ 1 ] .Man räknar med att ända upp till 30 procent av män i den industrialiserade världen med stigande ålder kommer att utveckla behandlingskrävande symtom [ 2 ] .Den sedan 1970-talet helt dominerande behandlingen vid symtomgivande benign prostatahyperplasi är transuretral resektion av prostata
.Denna behandlingsmetod betraktas som effektiv med tillfredsställande symtomlindring hos 80-90 procent och med ett ombehandlingsbehov hos endast 10 procent inom åtta år [ 3 ] .En anledning att introducera nya behandlingsmetoder vid symtomgivande benign prostatahyperplasi har varit att morbiditeten kopplad till transuretral resektion är hög ( 18 procent ) [ 4 ] .Ytterligare en anledning är de stora vårdresurser och kostnader som dessa besvär förbrukar idag .Behandlingen sker vanligen inom sluten kirurgisk vård under en eller flera dagar .För att alternativa behandlingsmetoder vid symtomgivande benign prostatahyperplasi skall betraktas som tillfredsställande bör de ge både en långvarig bestående symtomlindring och en förbättrad objektiv miktionsförmåga .Vidare bör mindre invasiva behandlingsmetoder eftersträvas och behovet av sjukvårdsresurser i form av slutenvårdsplatser och anestesi i möjligaste mån minimeras .Den peri- och postoperativa morbiditeten bör också kraftigt reduceras .Under
1990-talet har ett flertal nya behandlingsformer vid symtomatisk benign prostatahyperplasi introducerats .Medicinsk behandling med alfablockerare och 5-alfareduktashämmare har fått sitt genombrott .Mindre invasiva kirurgiska behandlingsformer har också kommit på marknaden , med gemensam nämnare att på ett eller annat sätt tillföra värme till prostatakörteln med avsikt att destruera vävnaden .Exempel på sådana metoder är interstitiell laserkoagulation ( ILC ) [ 5 ] , högintensivt fokuserat ultraljud ( HIFU ) [ 6 ] , transuretral nålablation ( TUNA ) [ 7 ] och transuretral mikrovågstermoterapi ( TUMT ) .Dessa metoder har under det senaste decenniet använts i klinisk vardag .Kliniska studier har genomförts vid olika centrum , i större eller mindre omfattning , och metoderna är föremål för utvärdering och vidare utveckling .Av dessa metoder är TUMT den som varit mest spridd i Sverige , och denna artikel avser att beskriva var vi står idag när det gäller denna behandlingsform .Figur 1 .Transuretral
mikrovågstermoterapi : Strålningsvärme kombinerad med fortledd vattenkylning .Temperaturmönster i prostatakörteln .Underlag till figuren hämtat från Journal of Urology 1997 ;157 : 431 [ 27 ] .Mikrovågor och prostatabehandlingMikrovågor är elektromagnetisk straining , och de frekvenser som används vid prostatabehandling ligger inom området 900-2 500 MHz .Under mikrovågornas transmission genom medier sker en gradvis absorption av mikrovågsenergin och värme uppstår .I vattenrik vävnad , såsom prostatakörteln , har drygt 90 procent av tillförd mikrovågsenergi absorberats inom fyra centimeter från mikrovågsantennen [ 8 ] .Redan på 1980-talet började man försöksvis destruera tumörceller i prostata med hjälp av transrektal mikrovågsuppvärmning [ 9 ] .Senare gjordes försök att behandla benign prostatahyperplasi på samma sätt [ 10 ] .På grund av att antennen var placerad i rektum kunde man inte uppnå högre temperaturer än 45°C ( hypertermi ) utan att tarmslemhinnan skadades .Någon celldöd uppstod inte heller i prostatavävnaden , och behandlingsformen har efter utvärdering inte visat sig vara effektiv [ 11 ] .Vid den fortsatta utvecklingen av tekniken har målet varit att via transuretralt införd kateter , med inbyggd mikrovågsantenn , behandla prostatakörteln med den mängd energi som behövs för att temperaturen i körteln skall överstiga 45°C och orsaka celldöd .Som skydd mot värmeskada på uretraslemhinnan genomströmmas behandlingskatetern av kylvatten .Strålningsvärme från mikrovågorna kombineras således med fortledd vattenkylning för att uppnå en celldödande effekt i prostataadenomen , med samtidigt skydd mot uretraskada [ 12 ] ( Figur 1 ) .Behandlingen kan genomföras polikliniskt i slemhinneanestesi .Under början av 1990-talet användes lågenergiprotokoll , som kunde ge temperaturer upp till 65°C centralt i prostatakörteln [ 13 ] .Under de senaste åren har högenergiprotokoll utvecklats för att uppnå högre intraprostatiska temperaturer i avsikt att förbättra behandlingsresultatet
.Behandling med lågenergi-TUMTDe flesta publicerade studier om TUMT-behandling baseras på lågenergiprotokoll , och den utrustning som bäst utvärderats är Prostatron ( EDAP Technomed , Frankrike ) med mjukvaran Prostasoft 2.0 .Ett flertal centrum har erhållit liknande behandlingsresultat [ 14-16 ] , med signifikant symtomlindring men en mindre uttalad flödesförbättring .Långtidsuppföljningar på större patientgrupper över tre respektive fyra år är utförda .Dessa visar att endast 52 procent av patienterna har bestående symtomlindring efter tre år [ 17 ] , och efter fyra års uppföljning är endast 23 procent av de initialt behandlade patienterna nöjda med resultatet [ 18 ] .Dessa resultat bör jämföras med studier utförda på män med obehandlad prostatism , som visar att 32 procent av patienterna har mindre uttalade symtom efter fem år [ 19 ] och att ända upp till 67 procent har oförändrade eller förbättrade symtom efter tre år [ 20 ] .Sham-kontrollerade studier har genomförts
som påvisar ett bättre resultat i behandlingsgruppen än i den sham-behandlade gruppen .Uppföljningstiden i dessa rapporter är dock vanligen endast ett år eller kortare [ 21 ] .En nyligen publicerad studie , både placebo- och shamkontrollerad , har dock inte kunnat påvisa vare sig kliniskt relevanta eller statistiskt signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupperna [ 22 ] .Behandlingsresultaten efter lågenergi-TUMT är därför ej helt övertygande .Tyvärr är behandlingen ej heller fri från biverkningar med bland annat postoperativ urinretention hos cirka 25 procent , urinvägsinfektion hos 15 procent och erektil dysfunktion hos 5 procent [ 23 ] .Det i förhållande till tiden tveksamma behandlingsresultatet , tillsammans med biverkningarna , har gjort att antalet behandlingar med lågenergi-TUMT minskat dramatiskt i Sverige [ opubl data , 1998 ] .Behandling med högenergi-TUMTEn målsättning hos ett flertal tillverkare av TUMT-utrustningar har varit att tillföra mer energi , och därmed skapa
högre temperatur i prostatakörteln för att uppnå mer uttalad cellpåverkan/celldöd .Detta gäller bland annat Prostatron ( med mjukvara Prostasoft 2.5 ) , ProstaLund ( Lund Instruments AB , Sverige ) , Prostcare ( Bruker Medical , Frankrike ) och ECP ( Comair , Sverige ) .Många variabler påverkar den intraprostatiska temperaturen .Två faktorer som effektivt begränsar celldödande temperaturnivåer i prostatakörteln är dels den högsta tillåtna värmenivån i rektalslemhinnan , vilken ej får nå upp till celldödande nivå , dels prostatakörtelns egen termoreglerande effekt , framför allt genom ökad blodgenomströmning under behandling och därmed borttransport av tillförd värme [ 24 ] .För kontroll av rektalslemhinnans temperatur används en rektal temperaturmätare som kontinuerligt under behandlingens gång mäter temperaturen i slemhinnan och begränsar temperaturen till maximalt 43,5°C .Flera metoder har utvecklats för att under pågående behandling mäta den intraprostatiska temperaturen , däribland
radiometrisk temperaturmätning [ 25 ] och temperaturmätning via intraprostatiska termosensorer [ 26 ] .En ytterligare förhöjning av temperaturen iprostatakörteln under behandling anses ge större flödesökningar och ökar antalet patienter med god symtomlindring jämfört med lågenergi-TUMT [ 26 , 27 ] , dock är antalet randomiserade studier som jämför de båda behandlingsformerna litet .I randomiserade studier som jämför transuretral resektion av prostata och TUMT med Prostatrons högenergimjukvara är resultaten divergerande .Från den flitigt publicerande gruppen i Nijmegen , Holland , rapporteras goda resultat [ 28 ] , medan resultaten från Storbritannien är mindre positiva [ 24 ] .Andra maskintillverkare rapporterar också förbättrade resultat med högre energi .Studier från Uppsala ( Prosta-Lund ) visar att högre energinivåer och högre intraprostatiska temperaturer leder till större andel patienter som befrias från sin obstruktion och ökar andelen patienter som svarar på behandlingen från
40 till 60 procent [ 26 ] .Från Umeå ( Bruker ) har också rapporterats bättre behandlingsresultat med » heatshock strategy » än med tidigare lågenergiprotokoll [ 29 ] .BiverkningarTeoretiskt bör ökad behandlingstemperatur i prostatakörteln ge ökat antal biverkningar , vilket också har rapporterats med övergången till högenergi-TUMT .Nästan alla dessa patienter måste ha kateter upp till två veckor efter behandlingen och upplever mer eller mindre besvärande dysuri i kombination med lätt hematuri [ 24 ] .Vidare får närmare hälften av patienterna ejakulationsstörningar ( retrograd ejakulation eller anejakulation ) efter behandlingen [ 30 ] , medan allvarligare biverkningar efter TUMT-behandling är sällsynta .Var står vi idag ?Efter kontakt med drygt hälften av de kliniker som har möjlighet att erbjuda TUMT-behandling i Sverige , visar det sig att behandlingsfrekvensen är dramatiskt lägre än vid början av 1990-talet .Vid ett flertal sjukhus har man helt upphört med denna behandlingsform .Lågenergiprotokoll
används endast i obetydlig omfattning och högenergibehandlingar utförs framför allt vid de kliniker som fortsätter att vidareutveckla tekniken .Produktutveckling får anses vara befogad då tekniken , med öppenvårdsbehandling av en » folksjukdom » , är tilltalande .Resultaten måste dock bli bättre på både kort och lång sikt för att metoden skall kunna konkurrera med eller ersätta andra behandlingsmetoder .De utrustningar som idag finns på den svenska marknaden har inte varit föremål för jämförande studier , utan resultaten har publicerats från olika centrum oberoende av varandra .De olika tillverkarna har de senaste åren sökt egna och åtskilda lösningar för att kunna optimera värmen i prostatavävnaden .Av detta skäl vet vi inte idag om de olika maskinernas behandlingsresultat är kliniskt jämförbara .
