Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Livsmedelsverkets
och Svenska Barnläkarföreningens pediatriska expertgrupp för nutrition och hälsa rekommenderar att man väntar med att ge barn komjölk som dryck till 10-12 månaders ålder .Under första levnadsåren är det nämligen svårt att ge barnen kost som innehåller tillräckligt med järn , om större mängd mjölk , fil eller yoghurt ingår .Detta har belysts i några aktuella nordiska undersökningar .Under de senaste fyra årtiondena har stora sociala och ekonomiska förändringar skett i vårt land .Parallellt med detta har amning , uppfödningsrutiner vid tillvänjning till familjens mat samt barns kostvanor förändrats .Efter amningsperioden , som kunde växla avsevärt i längd , bestod dåtidens basmat av mjölk och mjöl , medan man sällan åt kött , grönsaker och frukt .Idag ammas många barn i sex månader eller längre , eventuellt kompletteras bröstmjölken med , ur nutritionell synvinkel , bra modersmjölksersättningar , och senare vällingar och grötar .Därefter sker en successiv övergång till blandad
kost med grönsaker , mosad potatis , frukt- och köttpuréer .Bröd och pasta i smakportioner kompletterar sedan kosten .För att höja kostens energitäthet under denna period av snabb tillväxt behöver barnen ofta extra fett i maten , till exempel i form av flytande margarin , bordsmargarin eller olja .Under andra levnadshalvåret kan barnet få smakportioner av mjölk i maten i små mängder , till exempel i potatismos eller sås .Om däremot komjölk används som dryck är det mycket svårt att komponera en kost som innehåller tillräckligt med järn för att tillgodose behovet under den snabba tillväxtfasen , och når upp till gällande järnrekommendationer , eftersom komjölk innehåller mycket litet järn ; detta kan leda till en successiv utveckling av låga järndepåer med risk för järnbrist .Järnintag och järnstatusPå uppdrag av dåvarande Medicinalstyrelsen utförde Martin Odin och medarbetare för snart 70 år sedan i Norrbottens och Västerbottens län en stor epidemiologisk studie av barns och vuxnas
levnadsförhållanden och kostvanor [ 1 ] .Järnbrist var mycket vanligt förekommande , framför allt under spädbarnsåret men även hos småbarn och skolbarn .Epidemiologiska undersökningar under 1960- och 1980-talen [ 2 , 3 ] visade vid jämförelse med Odins undersökning att den tidigare vanliga järnbristen nästan helt försvunnit hos ettåringar och förskolebarn .I Figur 1 visas genomsnittliga hemoglobinvärden vid olika åldrar 1930 , 1967 och 1980 [ 4 ] .Av figuren framgår att även skolbarnens hemoglobinnivåer ökat och att den väsentliga ökningen skedde mellan 1930 och 1967 .I Västerbottensstudien under 1960-talets slut undersöktes benmärgspunktat , med gradering av färgbart järn , på alla barn som hade Hb och/eller PCV( packed cell volume ) mindre än medelvärdet -2 SD .Endast en ettårig pojke [ 0,1 procent ) hade avsaknad av järn i sin benmärg , det vill säga säkert bevisad järnbrist .Detta barns kostregistrering visade mycket lågt järnintag med avsaknad av järnberikade eller i övrigt järnrika
produkter [ 2 ] .Ett flertal faktorer har bidragit till förbättrat järnstatus under spädbarnsåret , inte minst förbättrade socio-ekonomiska förhållanden .Under senare årtionden har flera studier visat att samband föreligger mellan såväl amningstidens längd som barnens kostvanor och föräldrars utbildningsnivå [ 5-7 ] .Ett tillfredsställande järnstatus under spädbarnsåret bygger på såväl goda järndepåer vid födelsen , och amning eller järnberikad modersmjölksersättning under det första halvåret , som på att barnet efter amningsperiodens slut , eller under amningens successiva nedtrappning , äter en järn- och C-vitaminrik kost , oftast bestående av järnberikad barnvälling och gröt och/eller kött- , grönsaks- och fruktpuréer eller mos .Bröstmjölkens järn har mycket hög biotillgänglighet [ 8 ] .Komjölken däremot har lågt järninnehåll , med låg biotillgänglighet .Ingen mjölk i nappflaskan !Åtminstone inte under barnets första 10-12 månader .Inga problem under första halvåretDet första
levnadshalvårets uppfödning domineras i Sverige helt av amning , med järnberikade modersmjölksersättningar som möjligt alternativ .Ett friskt fullgånget barn har tillräckliga järndepåer för att täcka behovet under de första 4-6 månaderna [ 9 , 10 ] .Aktuella studier på spädbarn har visat att en modersmjölksersättning som innehåller 2 mg järn per liter inte medför sämre järnstatus vid sex månaders ålder än en som innehåller 4 eller 7 mg/l .Alla hade samma järnstatus som ammade barn [ 11 ] .Bröstmjölk eller järnberikad modersmjölksersättning ger således tillräckliga mängder järn under barnets första sex levnadsmånader [ 11 , 12 ] .Vid sådan uppfödning uppstår i regel inga järnnutritionella problem .Studier från USA har visat att tillförsel av konsumtionsmjölk till barn under första levnadshalvåret resulterar i små , men signifikanta blodförluster genom negativ påverkan på tarmslemhinnan .I dessa studier har man jämfört en grupp spädbarn som fått komjölk med en annan grupp som erhållit järnberikad
modersmjölksersättning ( 1,5 mg järn/l ) .Signifikant högre fekalt hemoglobin konstaterades hos den grupp som fått komjölk [ 13 ] .Däremot kunde man inte finna några skillnader i järnstatus mellan de två grupperna .Den negativa påverkan på tarmslemhinnan av komjölk är enligt Ziegler [ 14 ] störst i introduktionsskedet och under första halvåret .I en holländsk översikt 1987 [ 15 ] , och i ett senare ställningstagande 1990 av ESPGHAN [ 16 ] , påtalas denna risk .Å andra sidan visade Morton och medarbetare [ 17 ] , att barn mellan sex och tolv månaders ålder , som fått komjölk , visserligen riskerade att få järnbrist , men orsaken var ej blödningsförluster från tarmslemhinnan , utan det låga järninnehållet .Figur 1 .Hemoglobinvärden , medelvärde ( 1 SD ) , vid olika åldrar , från studier i Västerbotten 1930 , 1967 och 1980 [ 4 ] .Andra halvåret – risk för järnbristUnder andra levnadshalvårets snabba tillväxtfas kan otillräckligt med nutritionellt järn , i relation till behovet ,
resultera i låga järndepåer .Det finns ett par färska studier på svenska barn som visar att barn vid ett års ålder ej har helt tillfredsställande järnstatus .I en studie från Umeå [ 18 ] visas att 26 procent av svenska tolv månader gamla barn har låga S-ferritinnivåer , det vill säga S-ferritin < 12 µg/l , vilket anses indikera uttömda järndepåer .Indikation på anemi , det vill säga Hb < 110 g/l , fann man hos 13 procent av barnen , vilket är i samma storleksordning som i andra europeiska länder [ 19 , 20 ] .I Umeåstudien hade emellertid endast två barn samtidigt låga S-ferritinnivåer , talande för att de låga Hb-värdena oftast inte var betingade av järnbrist .Kostvanorna i denna studie var homogena , med dominans av amning och järnberikade modersmjölksersättningar respektive vällingar .Inget samband mellan uppfödningsmönster och S-ferritinnivåer påvisades , och man fann ej heller någon association mellan komjölksintag och S-ferritin .Emellertid är energiintaget från komjölk och komjölksprodukter i denna åldersgrupp relativt begränsat , endast cirka 17 procent [ 21 ] .Det totala dagliga järnintaget för svenska barn mellan sex och tolv månaders ålder har i studier under 1980-talet [ 21 , 22 ] varierat mellan 10 och 12 mg per dag i genomsnitt .Järnberikade vällingar och cerealier var de största järnkällorna .I en prospektiv dubbelblindstudie av friska 12-18 månader gamla barn från Malmö [ 23 ] visades att barn som från 12 månader fick komjölk utan järnberikning , och som ej fick järntillskott , hade sämre järnstatus än en annan grupp barn , som fick en speciellt tillverkad järnberikad mjölkprodukt .I en longitudinell undersökning av danska spädbarn mellan sex och nio månaders ålder [ 24 ] påvisades en tendens till negativt samband mellan komjölksintag och S-ferritinnivåer , samtidigt som man fann ett positivt samband mellan intag av kött och S-ferritin .Försök att öka intaget av kött , i moser eller puréer , mellan sex och tolv månaders ålder har prövats i en nyligen
publicerad studie från Danmark .I denna visades att en mindre ökning av köttintaget under andra levnadshalvåret förhindrade den nedgång i Hb-nivåer som sågs i kontrollgruppen [ 25 ] .Under andra levnadshalvåret är således basen i uppfödningen amning och/eller järnberikad modersmjölksersättning , järnberikad välling eller gröt .Protein och salterProtein- och salthalten i komjölken är för hög för att vara lämplig för barn under spädbarnsåret .Koncentrationen av protein och salter , » renal solute load » , har i modersmjölksersättningar och vällingar anpassats till barnets förutsättningar att tillgodogöra sig dessa näringsämnen , utan att njurar och metabolism belastas [ 26 , 27 ] .En tillförsel av 500 ml komjölk resulterar i omkring 150 mg högre natriumintag än tillförsel av 500 ml modersmjölksersättning .Proteinintaget ökar samtidigt .Detta resulterar i ureastegring och ändrad aminosyraspegel jämfört med hos barn som har lägre proteinintag , vilket ej kan anses vara önskvärt .Ett lägre
proteinintag är förenligt med normal tillväxt , vilket visats i en färsk svensk studie av 71 barn [ 28 ] .Samtliga fick uteslutande bröstmjölk de första tre månaderna , därefter komplettering med modersmjölksersättning med olika proteinhalter , 13 , 15 respektive 18 g/l , och sedvanlig tilläggskost .Tillväxten var densamma i alla grupperna .Slutsatsen blev att en modersmjölksersättning med proteinhalt på 13 g/l i kombination med fullvärdig övrig kost är tillräcklig ur proteinsynvinkel .Hos samma grupper av barn har också proteinmetabolismen studerats [ 29 ] .Barn med det lägre proteinintaget hade jämförbara plasmaproteinnivåer , medan barnen med högre proteinintag hade plasmanivåer av vissa aminosyror och urea som var signifikant högre än hos de bröstmjölksuppfödda barnen .Konventionell svensk avvänjningskost utan större mängder komjölk har låg protein- och salthalt , vilket ej är till någon nackdel utan närmast en anpassning till vad som idag är önskvärt , grundat på vetenskapliga studier
.Rekommendationeri andra länderDanmark :I nyutkomna råd om spädbarnsuppfödning rekommenderas modersmjölk alternativt modersmjölksersättning till nio månaders ålder .Mellan nio och tolv månaders ålder föreslås en successiv introduktion av komjölk .Mindre mjölkmängder i maten kan tillåtas även före nio månaders ålder .Finland : Modersmjölk eller modersmjölksersättning rekommenderas i minst sex månader , helst till ett års ålder .Mellan tio och tolv månaders ålder introduceras smakportioner av vanliga komjölksprodukter .Modersmjölk eller modersmjölksersättning ersätts successivt vid måltid med komjölk eller surmjölk .Norge : Enbart modersmjölk rekommenderas de första 4-6 levnadsmånaderna , därefter upp till ett års ålder tillsammans med annan mat .Om modersmjölk av en eller annan anledning ej kan ges , bör barnet få industritillverkade modersmjölksersättningar under de första 10-12 månaderna .Även om måttliga mängder komjölk inte bedöms vara skadligt under andra levnadshalvåret , rekommenderas
komjölk först mot slutet av detta halvår .Från ett års ålder föreligger inga restriktioner .Storbritannien : Upp till sex månaders ålder rekommenderas modersmjölk alternativt järnberikad modersmjölksersättning .Ingen introduktion av mjölk som dryck före ett års ålder .I matlagning kan komjölk dock tillåtas , i mindre mängder dessförinnan .USA : Redan 1986 kom American Academy of Pediatrics med rekommendationen att avvakta med komjölksintroduktion till efter ett års ålder [ 30 ] .Modersmjölk eller järnberikad modersmjölksersättning rekommenderas upp till ett års ålder .I maten kan mjölkprodukter tillåtas från nio månaders ålder .Introduktion av komjölk som dryck sker först efter ett års ålder .Expertgruppens rekommendationMot bakgrund av ovanstående anser expertgruppen att vi även i Sverige bör rekommendera att vänta med komjölk som dryck till 10-12 månaders ålder .Med komjölk avses konsumtionsmjölk , fil och yoghurtprodukter .Dessförinnan bör barnet få bröstmjölk eller järnberikad
modersmjölksersättning , alternativt järnberikad välling med anpassad protein- och salthalt .Gröt , som bör vara järnberikad , kan göras lösare så att tillsats av mjölk blir onödig .Alternativt kan modersmjölksersättning användas till gröten .Mindre mängd mjölk i matlagningen går bra även före tio månaders ålder .Från tio till tolv månaders ålder kan man successivt börja med fil , yoghurt och mjölk som dryck .
