Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Under
åren 1990-96 undersöktes resistensutvecklingen hos Helicobacter pylori-isolat från tio kliniskt mikrobiologiska laboratorier .Resultaten visar en tendens till ökning av klaritromycinresistensen .I studien ingick även en jämförelse av tre metoder för resistensbestämning .Som rutinmetod för bestämning av resistens hos Helicobacter pylori rekommenderas här » E-test » .Antibiotikabehandling vid magsår har idag blivit ett etablerat behandlingsalternativ i Sverige .Den trippelbehandling som rekommenderas av Läkemedelsverket omfattar två antibiotika ( amoxicillin , klaritromycin , metronidazol ) kombinerade med en protonpumpshämmare ( omeprazol , lansoprazol , pantoprazol ) .I en nyligen publicerad artikel i Läkartidningen redovisas antibiotikaresistens hos Helicobacter pylori-stammar i Göteborgsområdet i en prospektiv studie [ 1 ] .I ett öppenvårdsmaterial undersöktes över 200 konsekutiva patienter som remitterats för endoskopiundersökning .Ingen av dessa patienter hade tidigare behandlats
för Helicobacter pylori-infektion .I denna studie framkom att cirka 3 procent av stammarna var resistenta mot makrolider och 40 procent av stammarna var resistenta mot metronidazol .Ingen resistens mot amoxicillin eller tetracyklin kunde påvisas .Resistensnivån inom denna region i Sverige var således låg , men i artikeln påpekades att detta inom några år kan förändras drastiskt .Vi har i en retrospektiv studie kartlagt resistensutvecklingen hos Helicobacter pylori i Sverige under åren 1990-96 .Vi ville även i samråd med » Referensgruppen för antibiotikafrågors metodgrupp » ta fram underlag för rekommendationer om lämplig resistensbestämningsmetod .De kliniskt mikrobiologiska laboratorierna i Gävle , Kalmar , Linköping , Lund , Malmö , Uppsala , Visby , Västerås , Växjö och Örebro deltog i studien .Materialet som undersöktes var kliniska Helicobacter pylori-isolat , som förvarats frysta vid varje laboratorium .De tio första isolaten från vart och ett av åren 1990-96 skickades in till
Smittskyddsinstitutet .Isolaten skulle ej härröra från patienter som tidigare behandlats för Helicobacter pylori-infektion .Alla laboratorier hade inte tio isolat från alla år sparade och ett antal av de inskickade isolaten växte ej upp på Smittskyddsinstitutet .Totalt kunde vi odla fram och resistensbestämma 415 isolat .Metoder för resistensbestämningTre olika metoder för resistensbestämning jämfördes : MIC-bestämning ( minsta inhiberande koncentration ) med agarspädning och med E-test ( en kommersiellt tillgänglig testmetod , AB Biodisk ) , samt diskdiffusion .Fyra antibiotika som används vid behandling av Helicobacter pylori-infektion testades : ampicillin ( representerar amoxicillin ) , klaritromycin , tetracyklin och metronidazol .Agarspädningsmetoden , som är referensmetod för resistensbestämning och bygger på fasta koncentrationer av antibiotika i agarplattor , modifierades för att passa långsamväxande Helicobacter pylori .Odlingen utfördes på PDM-agar ( AB Biodisk ) med 5 procent
hästblod .Stammarna suspenderades i fosfatbuffert till cirka 5 * 108 bakterier/ml .Med hjälp av en replikator applicerades 1-2 m l av suspensionen på en serie plattor med stegvis stigande koncentrationer av antibiotika .För diskdiffusion och E-test spreds suspensionen på agarplattor .E-test utgörs av en plastremsa med en koncentrationsgradient av antibiotika .MIC-värden motsvarande de spädningssteg som används i agarspädningsmetoden kan avläsas där hämningszonen korsar remsan .Plattorna inkuberades mikroaerofilt ( 5 procent O2 , 10 procent CO2 ) 3-4 dygn .Vid tolkning av resultaten användes gränsvärden för MIC enligt SIR-systemet ( S=sensitiv , I=intermediär , R=resistent ) -systemet .Tabell I. Jämförelse mellan MIC-bestämning med agarspädning och MIC-bestämning med E-test för alla isolat .Tabellen visar andelen isolat där resultatet skilde sig åt mellan dessa båda metoder med mindre än eller lika med ett respektive två spädningssteg .Diskdiffusion gav svåravlästa zonerResultaten
av MIC bestämt med E-test överensstämde väl med MIC med agarspädningsmetoden för både klaritromycin och tetracyklin , men något sämre för ampicillin , där två spädningsstegs skillnad var vanligt ( Tabell I ) .Vi såg en tendens till något lägre MIC med E-test än med agarspädning , utom för metronidazol där det var tvärtom .Dessa skillnader medförde inte en felaktig tolkning av resultatet annat än för metronidazol , där andelen resistenta stammar blev betydligt större med E-test än med agarspädning .Tänkbara förklaringar diskuteras nedan .Flera tidigare jämförande studier har visat att E-test är en lämplig metod för resistensbestämning av Helicobacter pylori [ 2-4 ] .Diskdiffusion gav generellt stora zoner som var svåra att läsa av , trots att vi valt antibiotikalappar med mindre mängd antibiotika ( 2-5 m g ) än normalt .Vår bedömning var att denna metod ej bör användas på grund av svåravlästa zoner och svårighet att jämföra resultaten med övriga metoder .För rutinmässig resistensbestämning
av Helicobacter pylori rekommenderas därför E-test .Hög resistens mot metronidazolFör metronidazol skilde sig resultaten åt mellan E-test och agarspädning ( S ?8 mg/l , R³ 16 mg/l ) .På grund av gles inväxt i hämningszonen lästes ofta det högsta värdet av MIC , 32 mg/l , med E-test .Denna inväxt gav upphov till så få kolonier med agarspädning att minsta hämmande koncentrationen där bedömdes som lägre .Resultaten av diskdiffusionsmetoden ( metronidazol , 5 m g ) korrelerade väl med MIC med E-test , men sämre med MIC med agarspädning .Detta berodde sannolikt på att avläsningen av växt i hämningszonen gjordes på likartat sätt för de två första metoderna , medan MIC med agarspädning bedömdes utifrån växt på en mycket liten yta .Även om de två MIC-bestämningsmetoderna för vissa stammar gav olika resultat uppskattade vi andelen metronidazolresistenta isolat som relativt konstant under denna tidsperiod under givna testbetingelser .Resistensnivån låg i genomsnitt på 26 procent med agarspädningsmetoden
, men på 50 procent med E-test .Detta överensstämde med resultaten från Göteborgsstudien , där 40 procent av isolaten var resistenta mot metronidazol med E-test [ 1 ] .Metronidazolresistensens betydelseMekanismen för resistens mot metronidazol hos Helicobacter pylori är inte fastställd .Det krävs att bakterien uppnår en tillräckligt låg redoxpotential för att metronidazol skall kunna reduceras till den aktiva formen .Detta sker normalt endast i anaerob miljö , vilket kan förklara att bakterien ofta är resistent efter mikroaerofil inkubering .Inkubationsmiljöns påverkan på in vitro-aktiviteten av metronidazol har beskrivits tidigare [ 5 ] .Vi upprepade dessa försök med ett dygns anaerob miljö följt av två dygns normal mikroaerofil inkubering av agarplattorna för tio stammar som varit resistenta efter enbart mikroaerofil inkubering och fann då att alla visade sig vara känsliga .Då det finns studier som visat att in vitro-resistens mot metronidazol ej påverkar resultatet vid
kombinationsbehandling med makrolid och protonpumpshämmare kan man ifrågasätta nyttan av att analysera metronidazolresistens hos Helicobacter pylori när denna typ av behandling används [ 6 ] .Vid behandling med andra typer av trippelterapi ( vismut , metronidazol och amoxicillin eller tetracyklin ) har däremot metronidazolresistens visat sig ha betydelse för behandlingsresultatet [ 7 ] .Ingen resistens mot ampicillin och tetracyklinInga isolat i vårt material var resistenta mot ampicillin ( S ?0,5 mg/l , R³2 mg/l , eller tetracyklin ( S ?2 mg/l , R³4 mg/l ) .Det finns idag inga studier som visat att amoxicillinresistenta Helicobacter pylori förekommer .Däremot finns enstaka stammar med något högre MIC-värden än normalt ( 0,25-0,5 mg/l ) , vilket vi också fann .Tetracyklinresistens har observerats hos enstaka stammar i Storbritannien och Australien [ 8 ] .Resistensmekanismen är ännu ej undersökt .Ökar makrolidresistensen ?Klaritromycinresistens är en vanlig orsak till att eradikering av
Helicobacter pylori misslyckas .I cirka 90 procent av fallen beror resistensen på någon av två punktmutationer i bakteriens 23S rRNA .Dessa mutationer leder till konformationsförändringar som gör att makroliden inte kan binda till ribosomerna och därmed förhindra bakteriens proteinsyntes .Totalt 13 stammar i denna studie var resistenta mot klaritromycin ( S ?0,5mg/l , R³ 2 mg/l ) .De resistenta stammarna var spridda mellan laboratorierna .Flertalet var isolerade under 1996 , vilket antyder en ökning av resistensen sedan klaritromycin introducerades i Sverige 1992 ( Tabell II ) .Även korsresistens med andra makrolider kan ha betydelse .Vid närmare efterforskningar har det visat sig att två av de sju patienterna med resistenta Helicobacter pylori-stammar från 1996 hade behandlats med klaritromycin innan stammarna isolerades .I Frankrike , där användningen av makrolider länge varit hög , har också andelen klaritromycinresistenta Helicobacter pylori-stammar varit cirka 10 procent de senaste
åren .I Belgien har man sett en ökning från 1,7 procent före 1992 till cirka 10 procent under senare år [ 8 ] .Fortsatta studierDen tendens till ökning av klaritromycinresistens som vi sett under 1996 medför att vi bör följa uppkomst och spridning av makrolidresistens hos Helicobacter pylori även framöver .Smittskyddsinstitutet kommer därför att fortsätta med konsekutiva insamlingar av Helicobacter pylori-isolat från patienter som inte tidigare behandlats med trippelregim inkluderande klaritromycin .Vad gäller metod för resistensbestämning av Helicobacter pylori så rekommenderar vi E-test .Nyttan av att bestämma metronidazolresistens vid kombinationsbehandling med makrolid är dock tveksam .Fler studier kring metronidazolresistensens betydelse behövs dock innan några generella slutsatser kan dras .Helt klart är att diskdiffusion inte är ett fullgott alternativ , eftersom denna metod ger stora svåravlästa zoner och ett osäkert resultat .Vi följer också den pågående europeiska ambitionen
att standardisera resistensbestämningsmetoder .Resultat från dessa förhandlingar kommer att presenteras på vår hemsida ( www.smittskyddsinstitutet.se ) .Följande personer på de kliniskt mikrobiologiska laboratorerna deltog i insamlandet av isolat : Håkan Gnarpe , Länssjukhuset , Gävle ;Ingvar Eliasson , Länssjukhuset , Kalmar ;Lennart Nilsson , Universitetssjukhuset , Linköping ;Ann-Cathrine Pettersson , Universitetssjukhuset Lund ;Mats Walder , Universitetssjukhuset MAS , Malmö ;Ulla Zettersten , Akademiska sjukhuset , Uppsala ;Inger Törnblom , Lasarettet , Visby ;Ivo Mares , Centrallasarettet , Västerås ;Gunnar Kahlmeter , Centrallasarettet , Växjö ;Dan Danielsson , Regionsjukhuset , Örebro .Tabell II .Antalet klaritromycinresistenta isolat varje år relaterat till det totala antalet isolat från samma år .Alla tre resistensbestämningsmetoderna gav samma resultat ( gränsvärde för resistens MIC ³ 2 mg/l .
