Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Aktuell
västsvensk uppföljning genom 25 årIntensiv forskning pågår idag internationellt för att klarlägga Retts syndrom .Detta är en svårt invalidiserande utvecklingssjukdom som drabbar småflickor i 1-1,5-årsåldern .Dessa blir sedan gravt flerhandikappade för resten av livet .Aktuellt läge – kliniskt , neurobiologiskt och genetiskt – redovisas .Socialmedicinska erfarenheter och vårdsynpunkter ges från uppföljning av en västsvensk serie av 54 fall med åldersspridning 5-57 år .Hur kan det komma sig att en till synes tidigare normalutvecklad liten flicka vid l-l , 5 års ålder , oväntat och utan påvisbar anledning , förlorar all lekförmåga , all förvärvad finmotorisk färdighet , redan inlärda ord , allt intresse för omgivningen och går in i en kontaktförändrad dimvärld ?Än mer , hur kan samma flicka något år senare spontant börja » komma tillbaka » i kontakten , dock nu utvecklingsmässigt och neurologiskt flerhandikappad , därefter leva så långt upp i medelåldern eller ända upp i hög ålderdom
utan belägg för biologiskt fortskridande hjärnsjukdom ?Och ytterligare , varför drabbas bara ett kön , småflickor i en ödesbestämd utvecklingsålder ?Detta är – i » Hjärnans år » – neurologiska gåtor [ 1 ] , som nu håller på att successivt klarna .Tabell I. Aktuell Rett-serie avseende patienter 5 år och äldre i hela Sverige respektive Västsverige .1 ) Avlidna vid 12 , 12 , 16 , 17 , 24 , 27 , 31 , 34 respektive 35 års ålder .Hur många ?I Sverige är Retts syndrom ( RS ) den näst Downs syndrom största biologiska enskilda entiteten bakom grav utvecklingsstörning hos det kvinnliga könet , med prevalensen minst l:10 000 födda flickor i sydvästra Sverige [ 2 ] .Samma prevalens har redovisats bl a från Skottland [ 2 ] .Tillståndet tycks finnas över hela världen , i alla raser .Detta står klart sedan man väl blivit uppmärksammad på den egenartade och diagnostiskt inte helt enkla bilden .Antalet idag i hela Sverige diagnostiserade RS-flickor och – kvinnor framgår av Tabell I. Geografiska skillnader
i prevalens inom samma land finns bl a klart påvisade från Norge [ 3 ] .HistorikSyndromet beskrevs första gången 1966 i Wien av Andreas Rett i en liten fristående skrift på tyska och med hyperamonemi angivet som karakteristikum i titeln [ 4 ] .Den biokemiska avvikelsen visade sig senare bero på ett provförvaringsfel , och författarens noggranna kliniska dokumentation blev underskattad och alltför länge okänd internationellt .I slutfasen av en kollaborativ studie av 32 kliniskt säregna , utvecklingshandikappade flickor från Sverige , Frankrike och Portugal , publicerad i USA1983 [ 5 ] , upptäcktes av en ren tillfällighet Andreas Retts arbete .Syndromet fick då , helt berättigat , hans namn .I Sverige har sjukdomen noterats sedan början av 1960-talet men under provisoriskt annat namn .Sedan 1985 har antalet vetenskapliga publikationer om syndromet stegrats för varje år och uppgår idag till över 1 000 kliniska och neurobiologiska forskningsrapporter .I USA har National Institutes of
Health uppdraget att snarast låta klarlägga sjukdomsgåtan , speciellt dess kliniska genetik .OrsakIdag vet vi att RS torde vara en unik centralnervös utvecklingssjukdom , drabbande neurobiologiskt delikata kontakt- och nätstrukturer .Utvecklingsfelet slår till i sen fas av finare hjärnkonstruktion , huvudsakligen postnatalt men möjligen med start just före födelsen .Hjärnans komplexa » datanät » , dendrit- och synapsformationerna , är underutvecklade i ett torftigt virrvarr och det lagbundna kopplings- och kontaktnätet » felkopplat » [ 6 ] .Något stöd för grövre prenatala hjärnmissbildningar föreligger däremot ej .Man letar i forskarvärlden efter ett förmodat bortfall eller en underfunktion av någon neurotrof faktor .Intensiv forskning har hitintills främst kartlagt viktiga sekundära avvikelser [ 7 ] .Helt färska data från USA har hos RS-flick- or visat ett med åldern avvikande utvecklingsmönster av glutamatreceptorer i hjärnan [ 8 ] .Detta kan vara början till ett genombrott i forskningen
.GenetikTillgängliga data talar övertygande för att RS är en genetiskt betingad sjukdom , i sin typ av tidigare okänd karaktär .Transmissionen genom generationerna är sålunda fortfarande ofullständigt kartlagd .Enäggstvillingar har båda RS , i tvåäggspar blott den ena .En enda RS-kvinna , svensk [ 9 ] , har fött ett barn , en flicka .Denna var vid minutiös klinisk uppföljning initialt normal som spädbarn , men utvecklade därefter i sedvanlig ålder en klassisk RS-bild .Hon är idag 10 år gammal .Bland ett mycket litet fåtal gossar , beskrivna med sannolik klinisk RS-bild , föreligger en överfrekvens av Klinefelter-karyotyp , dvs XXY .Anhopning av RS-flickor i geografiska kluster ( med avlägsen känd ökad konsangvinitet ) finns påvisad från flera länder , t ex Vestlandet kontra Østlandet i Norge [ 10 ] .Vidare har Åkesson och medarbetare i ett antal svenska genealogiska studier , som går tillbaka till slutet av 1700-talet , mejslat fram nio små isolerat belägna » Rett-byar » , varifrån
RS-härstamning generationer tillbaka föreligger [ 11 ] .Dessutom har påvisats en statistiskt ökad konsangvinitet , dock inte i föräldragenerationen men väl ytterligare ett par generationer tillbaka [ 11 ] .Den genetiska forskningen beträffande lokalisation och typ av förväntad defekt är intensiv .Alltmer har världens forskare idag centrerat sitt intresse till X-kromosomens långa arm , och på denna den mest distala ändan ( Xq28 ) [ 12 , 13 ] .Det komplexa följdtillståndetVid » uppvaknandet » , 1-1,5 år efter den märkliga utvecklings- och beteendemässiga tillbakagången , tycks handikappmönstret vara präglat för framtiden [ 14 ] .Detta mönster växlar från flicka till flicka .Förståndshandikappets grad på träningsskolenivå , de CP-liknande motoriska skademönstrens omfattning , den stundom alarmerande epilepsin – allt varierar på svåröverskådligt sätt .Bilden klarnar efter ytterligare l-2 år .Den aktiva felkopplingsprocessen i hjärnan tycks då mer eller mindre passerad .Nu är det följdbilderna
– nog så komplexa – som utformas .Hos den ena flickan kan då grovmotoriken visa sig vara tämligen väl bevarad , medan hos den andra rörelsehandikappet kan vara närmast totalt .Samtidigt kan kontakt och enkel kommunikation vara väl så bra eller bättre hos den senare .Kvar står hos alla att finmotoriken förlorats i de till synes normala händerna .Apraxi , total eller subtotal , föreligger alltid .Den 50-åriga RS-kvinnan behåller i princip en profil i sitt handikappmönster som är mycket likartad den hon hade som 5-åring .Den slutliga livslängden tycks inte nödvändigtvis vara negativt påverkad .Den äldsta RS-kvinnan påträffad i Norden torde vara en dansk nu 76-årig dam [ J Bieber-Nielsen , pers medd , Köpenhamn , 1999 ] .Besvärande kunskapsbristDet är knappast förvånande att detta märkliga syndrom länge förblivit dolt i den sammantaget stora och mångfacetterade gruppen av mycket komplicerat utvecklingsstörda .Denna idag nosologiskt alltmer uppbenade grupp innehåller kanske något 1
000-tal ovanliga , många direkt sällsynta och märkliga tillstånd .Bl a följande skäl gör det särskilt angeläget att snarast dechiffrera biologiskt och bekantgöra RS inom svensk sjukvård :1 .Dessa små RS-flickor är utvecklingsmässigt normala när de föds .Screening i nyföddhetsperioden och aktiv prevention skulle på sikt kanske ändå vara möjlig .2 .Dessa äldre RS-kvinnor lever i många decennier med en handikappbild som är så sällsynt komplex , men stundom inte bara hopplös .Denna bild bör vara känd , inte bara inom RS-familjerna utan också inom vården .Där brister idag information , utbildning och praktiskt kunnande särskilt inom den medicinska världen .3 .Vissa av dessa RS-kvinnor kommer i ungdomsåren in akut till sjukvården – stundom gång på gång – med märkliga smärttillstånd simulerande t ex » akut buk » .Smärtorna tycks dock cerebralt genererade och upplevda utan att ha perifert organunderlag .4 .Möjligen kan RS-tillståndet visa sig ha vidare neurobiologiska implikationer än vi idag
förstått .Sålunda har från Italien och Sverige nyligen karakteriserats en neuropsykiatrisk sidogrupp , bättre fungerande och främst utmärkt av bibehållen talförmåga [ 15 ] .Västsvenskt uppföljningsprojektI Västra Götaland finns på barnmedicinska sidan en mer än kvartssekellång klinisk erfarenhet av RS , såväl flickor som vuxna kvinnor .Det har då med dagens snabbt ökande vetande blivit angeläget att systematiskt följa upp och kartlägga handikappmönstret och långtidsproblematiken , inte minst den socialmedicinska situationen , för de vuxna RS-kvinnorna .Veterligt är vår region den internationellt enda som nu har tillräckligt lång överblick för att genomföra detta .Andreas Rett är död sedan ett par år .Det förefaller ej finnas förutsättningar i Österrike att idag genomföra motsvarande uppföljande fältstudier på basen av Retts kliniska serie från 1960- och 1970-talen .I vår projektgrupp ingår Marie Berg , socionom med mångårig handikapperfarenhet , Ulf Steffenburg , barnneurolog med forskning
inom epilepsiproblematik hos utvecklingsstörda , samt Bengt Hagberg , projektledare och kontaktperson till familjerna .Här redogörs för uppföljande basdata och erfarenheter .Detaljerade socialmedicinska , epileptologiska och Rett-specifika neurologiska fynd är planerade för sammanställning i facktidskrifter inom respektive områden .Patientserie , kliniska långtidsprofiler , mortalitetDen aktuella RS-serien omfattar 54 flickor och kvinnor i åldrarna 5-57 år , varav 27 individer 20 år eller yngre och 27 21 år eller äldre .Geografiskt har västra Sverige i detta projekt avgränsats frånVärmland i norr till nordvästra Skåne i söder ( Ängelholm ) , en total population om 2,1 miljoner invånare .Basdata har summerats i Tabell I. Den samlade mortaliteten genom åren har varit 9/54 ( 17 procent ) .Flertalet dödsfall har skett omärkligt nattetid , mestadels helt oväntat och gällt företrädesvis infektionsfria och opåverkade yngre kvinnor ( medianålder 24 år ) .Detta är i överensstämmelse också
med internationella erfarenheter .Man misstänker på basis av speciella PAD-fynd kardiella neuronala retledningsfel ( felkopplingar även i hjärtats » nervsystem » analoga med dem i CNS ) [ 7 ] .Den grovmotoriska kapacitet som vidmakthållits efter det årslånga regresstadiet kan vara individuellt mycket växlande , från tillstånd med komplett tetraplegisk immobilisering till nästan subnormal grovmotorisk funktion .Det finns t ex RS-flickor som kan hoppa studsmatta .Det finns enstaka som till och med kan åka skidor , men då definitivt inte hålla i , eller ens hjälpligt manövrera , stavarna .Den finmotoriska dysfunktionen är alltid massiv med total till subtotal apraxi i klassiska fall .Några få lär sig att efter mycket träning fumligt äta med pålagd sked och att hjälpligt hålla och dricka ur glas .Bland tonåriga och äldre är den neurogent betingade skoliosen för många ett betydande problem .Viktig orsaksmekanism utgör sidoasymmetrier i neurologin , speciellt i de fall oliksidig grad av dystoni
successivt utvecklats .En uttalad allmän muskelslapphet är en annan viktig bakgrund .Båda avvikelserna medför redan i lägre tonåren snabbt progredierande ryggdeformiteter , ibland till och med kollapsskolioser , då alltid med hög operationsindikation .Kontakt , kommunikation och kapacitet att primitivt få fram vad man vill – allt detta bättras snarast genom åren .Det lär sig familj och personliga assistenter väl , men ter sig svårförståeligt för utomstående .RS-kvinnor tycks » ta in » betydligt snabbare än vad de sedan aktivt kan uttrycka .Alla utåtgående neuronala reaktioner är markant förlångsammade .Vet man ej detta kan RS-kvinnans svarsreaktion ha kommit fram först sedan undersökaren lämnat rummet .De mycket speciella , delvis ytterst egenartade , Rett-dragen utvecklas främst i skol- och ungdomsåren .Där märks hyperventilationsepisoderna växlande med apnéer ( som i enstaka situationer kan bli livshotande ! ).Där uppträder luftslukningen hos icke få , s k bloating , vilket hos 5-10
procent av vuxna RS-kvinnor ger en uppsvälld bukprofil av graviditet i slutskede .Där noteras de störande och inadekvata , långa skratt- eller skrikepisoderna , cerebralt genererade .Där finns – detta hos nästan alla – det karakteristiska tandknarret ( ljud som när man långsamt drar en kork ur en vinflaska ) .Sistnämnda symtom är emellertid inte helt specifikt utan kan också uppträda vid en del andra syndrom med associerad mycket låg begåvningsprofil .Den hopade ansamlingen av karakteristiska särdrag vid RS har summerats i Faktaruta .EpilepsiEpilepsi förekommer hos ca 80 procent .Debuten sker oftast först i 5-6-årsåldern , vilket är förhållandevis sent jämfört med mönstret vid andra tidiga –CNS-sjukdomar/-skador hos barn .Under flera år kan epilepsin och dess behandling vara nog så besvärlig , för att hos många i övre tonåren och framgent utgöra en mer underordnad och kontrollerbar problematik .Stundom kan antiepileptika sättas ut i lägre medelåldern , dock inte för alla .Den Rett-speciella
epilepsiproblematiken är föremål för en pågående separat analys .Habilitering i barnaårenHabiliteringen bygger i första hand på kännedom om sjukdomen och dess mångfacetterade uttryckssätt .Inom svensk barnhabilitering har sådant kunnande idag vuxit fram .Verksamhet på lokal- , regional- och riksplanet har etablerats i ett nätverk under successiv uppbyggnad .På vuxensidan är det sämre ställt .Omvårdnadssidan för vuxnaDenna problematik har befunnits särskilt angelägen att belysa i projektet .Den har mer ingående analyserats i en separat sammanställning [ 16 ] .Här skall ges några övergripande erfarenheter .Större delen av de vuxna RS-kvinnorna i vår serie , drygt 3/4 , bor idag på grupphem och är där välanpassade ( Tabell II ) .Personalen har på ett imponerande sätt – och på olika vägar – själva skaffat sig information om handikappet och dess problematik .Man har t ex lärt sig de märkliga reaktions- och meddelandemönstren .De vuxenmedicinska kontakterna är då ett större problem
.Anhöriga klagar över att doktorn så ofta ter sig så oinformerad inom området .Detta är ingalunda märkligt då allmänläkare idag inte fått rimlig chans till någon vidareutbildning vad gäller grava utvecklingsstörningar .Ändå har de pålagts det medicinska ansvaret .Glädjande nog har Socialstyrelsen nu genom särskilda insatser inom projekt kring » Små och mindre kända handikapp » ( se Socialstyrelsens hemsida www.sos.se/ smkh/rett .htm ) initierat en första SK-kurs inom området .Vidareutbildningsdagar får förhoppningsvis bli ett nästa steg .Sedan denna artikel skrevs har Rettgenen för första gången beskrivits ( oktober 1999 ) [ 17 ] .Tabell II .Dagsaktuellt boende för Rett-patienter i Västsverige 1999 .
