Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Nästa
år är det trettio år sedan den s k sjukronorsreformen genomfördes .Det är en så pass lång tidsrymd att en stor del av de läkare som idag är aktiva i hälso- och sjukvården inte har någon personlig erfarenhet av hur systemet fungerade före 1970 .Allmänna föreställningar lever kvar om att läkaryrket före » sjukronan » var både friare och mer lönsamt , samtidigt som arbetsbelastningen var hård och arbetstiden lång .Men , mer preciserat , vilka förändringar medförde reformen för patienterna , läkarna och landstingen ?För patientens del kan de omedelbara effekterna av reformen beskrivas ganska enkelt .Det fanns redan ( sedan 1955 ) en obligatorisk sjukförsäkring , men före 1970 fick patienten betala doktorn hela kostnaden för ett öppenvårdsbesök och sedan vända sig till försäkringskassan för att få tillbaka den fastställda statliga subventionen för sin utgift .Nu bestämdes att patienten skulle betala en nettoavgift på 7 kronor ( 15 kronor för hembesök ) , och vårdgivaren skulle få återstoden
av kostnaden från försäkringskassan .Vård för allaNyordningen innebar en definitiv bekräftelse av principen om vård med samhällelig finansiering .Ett system med sjukvård för alla till låg kostnad för patienten hade vuxit fram endast långsamt i Sverige .De obligatoriska sjuk- och olycksfallsförsäkringar som Bismarck införde i Tyskland på 1880-talet inspirerade visserligen också de skandinaviska länderna , men Sverige ( liksomDanmark ) valde en modell med frivilliga sjukkassor .Av ekonomiska och geografiska skäl gick det trögt med anslutningen i det agrara Sverige , och ännu i slutet av 1930-talet var mindre än hälften av befolkningen försäkrad i de frivilliga sjukkassorna .Det gick fortare i det mer tätbefolkade och urbaniserade Danmark .Här fanns också en relativt stor privatläkarkår som drev på utvecklingen , eftersom den tidigt insåg att sjukförsäkringskassorna samtidigt kunde trygga medborgarnas sjukvård och läkarnas försörjning .För landstingen och läkarna har innebörden av sjukronorsreformen
i litteraturen , t ex Garpenby , Heidenheimer [ 1 , 2 ] , sammanfattningsvis beskrivits som att landstingen fick kontroll över hela verksamheten vid sjukhusen , samtidigt som läkarna blev heltidsavlönade tjänstemän .Men det var inte fråga om en dramatisk förändring utan det sista steget i en lång process .Ursprungligen hade landstingen främst ansvar för den slutna vården , och överläkarna vid lasaretten hade möjlighet att ha både egen öppenvårdsmottagning och privata inneliggande patienter .Genom avtal och lagstiftning reglerades och begränsades dessa möjligheter successivt under åren 1945-1960 .En bindande avgiftstaxa och tidsramar för mottagningen infördes .Rätten att ha privata sängplatser avtalades bort i utbyte mot lönehöjningar .Totallön och tidsregleringTrots detta behöll den öppna mottagningen karaktären av en friare och mer » privat » arbetsform .Det fanns för många läkare ett symbolvärde i att läkaren uppbar besöksavgiften direkt från patienten och betalade
huvudmannen ersättning för utnyttjande av lokaler , utrustning och personal .Sjukronorsreformen satte punkt för detta system , i och med att all offentliganställd sjukvårdspersonal i lag förbjöds att ta emot ersättning direkt från patienten .Privat praktik på heltid eller fritid påverkades dock inte .Beslutet innebar inte någon reglering av hur läkarna skulle ersättas i framtiden , utan detta fick landstingen och Läkarförbundet komma överens om i avtal .Resultatet blev totallön och arbetstidsreglering .Därmed fanns det inte längre några drag kvar som påminde om läkarens traditionella ställning som oberoende yrkesutövare .Man måste dock erinra om att denna tradition var mindre stark i Sverige än i många andra europeiska länder .Sverige var länge ett fattigt och glesbefolkat land , och det fanns inte så många orter som hade befolkningsunderlag och köpkraft nog för att ge praktiserande läkare deras bärgning .Den öppna vården utanför städerna ombesörjdes av provinsialläkarna , som sedan 1700-talet
hade varit statsanställda tjänstemän ( med uniform ! ).Överläkarna på sjukhusen var i sin egenskap av slutenvårdsläkare anställda hos landstingen .Därtill kom ett antal tjänsteläkare hos statliga verk , kommuner m m .Den svenska läkarkåren var sålunda mycket starkare knuten till den offentliga sektorn än t ex de danska och engelska kollegerna .Trots detta är det uppenbart att det var ett svårt beslut att ge upp den allra sista delen av läkarens historiska roll att vara en rådgivare som patienten själv både väljer och betalar ( om än med bidrag från försäkringskassa eller det allmänna ) .Den processen pågick i över tre decennier , dvs ungefär från 1935 , när den omstridde läkaren Axel Höjer blev generaldirektör för Medicinalstyrelsen och började arbeta på att förverkliga socialdemokratins tankar om kostnadsfri vård i offentlig regi , ökad läkarutbildning och en avlönad läkarkår .Situationen komplicerades av att Läkarförbundet i slutet av 1930-talet fick en mycket stridbar förespråkare
för läkarens position som fri yrkesutövare .Det var Dag Knutson , ordförande i Sylf åren 1938 till 1942 , och sedan exceptionellt långvarig ordförande i förbundet 1946-1961 .Kollision med HöjerHöjer har i sin memoarbokEn läkares väg [ 3 ] lyft fram Knutsons person som viktig , eller till och med avgörande för förbundets motstånd mot Höjers förslag , men Knutson var utan tvivel representativ för vitt utbredda stämningar inom läkarkåren .Det blev emellertid en total kollision mellan Höjer och Knutson , och relationerna mellan förbundet och staten präglades av en ömsesidig , djup och varaktig misstro .Saken blev inte bättre av att kåren bestämt motsatte sig både att läkarutbildningen skulle ökas och att utländska läkare ( även nordiska ) skulle få behörighet att verka i Sverige .Motståndet , såväl i slutet av 1930-talet mot invandring av tyska läkare med judisk bakgrund som efter kriget mot » import » av österrikiska läkare , är omskrivet och kritiserat .Med tanke på att Sverige vid
denna tid hade påfallande få läkare i jämförelse med andra europeiska länder kan det envisa motståndet så här i efterhand verka förbryllande .Sverige hade t ex 1940 en läkare på ca 2 000 invånare , medan både Danmark och Norge hade en läkare på ca 1 200 invånare .Sjukronorsreformen var en rätt logisk följd av det arbete som 25 år tidigare inleddes av Medicinalstyrelsens generaldirektör Axel Höjer .Dag Knutson , Läkarförbundets ordförande vid den aktuella tiden , hyste stark misstro mot Axel Höjers strävanden .Tabell I. Antal läkare i Sverige 1880-1999 .ÖverskottsproblemFörklaringen får nog sökas i den omständigheten att den svenska läkarkåren redan två gånger under 1900-talet hade drabbats av överskottsproblem .Antalet läkare fördubblades åren 1880-1900 , vilket fick till följd att många läkare vid sekelskiftet fick dra sig fram på usla villkor som extra ordinarie provinsialläkare eller s k ackordsanställda hos företag och storgods .Det var mot bakgrund av sådana erfarenheter som Läkarförbundet bildades 1903 .På 1920-talet var det dags igen med vad man kallade » assistentläkareländet » .Assistentläkartjänsterna inrättades för att ge blivande tjänsteläkare klinisk praktik , men de missbrukades till att försörja sjukvården med så gott som oavlönade underläkare .Att Sylf bildades 1922 är ingen tillfällighet .Assistentläkarbefattningarna avvecklades först på 1940-talet .[ 4 ]Läkarkåren hade sålunda bitter erfarenhet av att arbetsgivarna hade hårda nypor och inte tvekade att använda ett överskott på läkare till att skaffa sig billig arbetskraft .Hur skulle man kunna lita på att en ökning av antalet läkare verkligen skulle gå hand i hand med en kraftig utbyggnad av hälso- och sjukvården som kunde ge både arbete och rimliga löner ?Var det inte bättre att försöka bryta beroendet av stat och landsting och i stället , efter europeiska förebilder , försöka stärka läkarens ställning som oberoende yrkesutövare ?Opinionen inom läkarkåren vände dock i takt med efterkrigstidens
stora satsning på hälso- och sjukvården .Läkarantalet mer än fördubblades under åren 1945-1965 ( från knappt 4 000 till 8 500 ) utan att något överskott visade sig .De djupfrysta relationerna med staten tinades försiktigt upp .För underläkarna , som blivit en dominerande del av kåren , var i synnerhet tanken på reglerad arbetstid attraktiv .Underläkare utan specialistkompetens fick heller inte någon större del av inkomsterna från överläkarnas mottagningar .Inkomstskillnaderna var stora mellan olika specialiteter .De specialister som inte hade någon lönande öppenvårds- eller laboratorieverksamhet var givetvis inte så intresserade av att behålla det gamla systemet , även om det fanns vissa inkomstutjämnande avlöningsförstärkningar .Trots mycket delade meningar inom läkarkåren accepterade Läkarförbundet riksdagsbeslutet om sjukronorsreformen utan strid och inriktade sig på att i förhandlingar med sjukvårdshuvudmännen få till stånd en så gynnsam ekonomisk uppgörelse som möjligt för medlemmarna
, inklusive en kortvarig kompensation för de läkare som genom reformen drabbades av en kraftig inkomstminskning .Den accepten innebar också att en lång period av konfrontation och konflikt med statsmakterna hade nått sitt slut .Plus …Var sjukronorsreformen bra eller dålig för patienterna , sjukvården och läkarna ?Det går knappast att ge ett enkelt svar på den frågan , eftersom reformen är så inflätad i utvecklingen av både den svenska ekonomin i dess helhet och av hälso- och sjukvården under efterkrigsperioden .Vad berodde på reformen som sådan , och vad berodde på den gynnsamma ekonomiska utvecklingen ?Skulle inte ett annat system ha lyckats lika bra , om det hade fått disponera de mycket stora resurser som den ekonomiska tillväxten ställde till förfogande ?Är det kanske först idag , när tillväxten har stagnerat , som svagheterna har visat sig ?Med reservation för sådana frågetecken kan man , ur läkarsynpunkt , sätta tryggare arbetsförtjänst och rimligare arbetstider på reformens
plussida .Reformen innebar också en utjämning av löneskillnader inom kåren – en solidarisk lönepolitik av anmärkningsvärt slag …. och minusPå minussidan kommer nackdelen att det i praktiken bara finns en stor arbetsgivare , nämligen landstingssektorn .Det var visserligen inte sjukronorsreformen som skapade landstingsmonopolet , men den bekräftade att landstingen inte bara skulle ha det politiska ansvaret för sjukvården utan också det direkta driftsansvaret .Viktigast är kanske att reformen förstärkte den svenska traditionen att läkaren oftare är en anställd tjänsteman än en oberoende yrkesutövare .Det påverkar i dag läkarnas bild av sig själva .Läkaren har blivit en kugge i sjukvårdens maskineri och tycker sig inte ha så stora möjligheter att påverka vare sig den egna arbetssituationen eller sjukvårdens utveckling i stort .Detta är negativt också för patienterna .Inför 2000-talet är den stora utmaningen att bibehålla en god vård på lika villkor för alla medborgare men samtidigt öka
mångfalden , initiativkraften och arbetsglädjen för både läkarna och andra personalkategorier i vården .
