Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Sedan
första kvartalet 1998 ökar sjukfrånvaron dramatiskt i Sverige. Utvecklingen har accelererat de senaste månaderna [1]. Förändringen av pågående sjukfall under tidsperioden januari till december 1998 är +32,9 procent för kvinnor, och +26,5 procent för män i Sverige. Motsvarande förändring under tidsperioden januari till november 1997 var +4,4 procent för kvinnor och 1,4 procent för män [2]. Det synes som om offentligt anställda är de mest drabbade. Enligt senaste prognos kommer socialdepartementets budget för sjukpenning att överskridas med tre miljarder kronor, dvs cirka en procent av statens hela socialbudget, och ca 7 procent jämfört med sjukpenningkostnaden 1997 eller 44,5 miljarder kronor. Spekulativ diskussion En diskussion har påbörjats för att spåra orsakerna. Orsakssambanden är dock komplexa och fortfarande saknas vetenskapligt säkerställd longitudinell forskning som kan värdera de olika faktorernas inbördes betydelse för förändringar i sjuktalet. Diskussionen om orsakerna
till ökningen av sjuktalet kommer således att bli i högsta grad spekulativ. De orsaker som hittills diskuterats är: – Sjuklöneperioden, dvs den tid av sjukskrivningen som bekostas av arbetsgivaren, har minskat från 28 dagar till 14 dagar per den 1 april 1998. – Ersättningsnivån i sjukförsäkringen höjdes i januari 1998 från 75 procent till 80 procent, upp till inkomstnivån 7,5 basbelopp (»taket» är oförändrat). – Arbetslösheten har minskat, vilket resulterat i fler möjliga sjukfall bland förvärvsarbetande. – Antalet förtidspensioner/sjukbidrag har minskat, vilket resulterat i en tendens att långtidssjukskrivna som annars skulle ha pensionerats finns kvar i systemet. – Tempot i arbetslivet har ökat. – Arbetskraften har under året som gått blivit äldre. Detta påstående är dock osäkert eftersom många yngre arbetslösa under året fått anställning vilket måhända har minskat medel- och medianålder i arbetskraften. – Ständiga omorganisationer och uppsägningar skapar oro och olust.
Dessa faktorer är enligt vår bedömning dock endast en del av förklaringen. Förändringen i sjuktal är komplext avhängig av förändringar i samhällets »välbefinnande» i stort vad avser arbetsmarknadens möjligheter, övriga transfereringssystems struktur och ersättningsnivåer, sjukförsäkringens egna villkor och ersättningsnivåer, arbetsplatsernas psykosociala välbefinnande och i mindre utsträckning deras fysiska arbetsvillkor. Vanliga missuppfattningar Det kan vara på sin plats att korrigera några vanligt förekommande missuppfattningar i samhället vad gäller sjukförsäkringsområdet. Sjukskrivning är inte synonymt med sjukdom. Sjukskrivning är endast ett av flera mått på ohälsa. Sjukskrivningen representerar av patient upplevd och av behandlande läkare styrkt arbetsoförmåga. Den gängse uppfattningen är att den behandlande läkaren beslutar om sjukskrivning. Enligt regelverket beslutar försäkringskassan om utbetalning med stöd av bl a läkarens rekommendation. Sjukintyget är ett förslag
till försäkringskassan om kompensation för inkomstbortfall på grund av sjukdom och därav betingad arbetsoförmåga. Det har dock i flera studier belagts att det i verkligheten är patienten som oftast föreslår eller insisterar på sjukskriv4160 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 96 ? NR 39 ? 1999 Varför ökar sjukfrånvaron? DEBATT DEBATT DEBATT DEBATT DEB Författare BO MIKAELSSON försäkringsläkare, Sörmland Norr, Eskilstuna, docent i socialmedicin BRITT ARRELÖW f d försäkringsöverläkare, avdelningschef, enheten för vårdförnyelse, nordöstra sjukvårdsområdet, Stockholms läns landsting, doktorand vid institutionen för folkhälsooch vårdvetenskap, Uppsala universitet HANS MELANDER kontorschef, Försäkringskassan, Uppsala GUNILLA NORMÉN distriktsläkare, Askersund, doktorand vid institutionen för folkhälsooch vårdvetenskap, Uppsala BJÖRN OLSSON enhetschef, Försäkringskassan, Enköping/ Bålsta INGER SJÖBERG överläkare, rehab/neurocentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tidigare försäkringsläkare ANDERS UDDGÅRD
legitimerad naprapat, legitimerad sjuksköterska, Enköping THORNE WALLMAN privatpraktiserande allmänläkare, Eskilstuna, doktorand vid institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala KURT SVÄRDSUDD professor i allmänmedicin, prefekt för institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet. Senare tids kraftiga ökning av sjuktalet i Sverige har lett till en omfattande diskussion om orsakerna. Men bakgrunden är komplex, och några enkla lösningar bjuds inte. I denna artikel diskuteras tänkbart viktiga faktorer bakom utvecklingen samt behovet av ytterligare forskning kring dessa. DEBATT . ?? Försäkringskassan sysslar traditionellt med att ta hand om sjukfallen genom att prioritera rehabiliteringsinsatser för de sjukskrivna. Handläggarna har dock allt mindre tid för dessa arbetsuppgifter, därför att de nydebuterade sjukfallen, »28dagarsärendena» tar allt mer av deras tid. ??ning, dvs i praktiken bestämmer [3, 4]. Han/hon instruerar sin behandlande läkare att intyga.
Denne förfäktar sällan en motsatt uppfattning än den som patienten har, ofta med motiveringen att patienten själv bäst känner till sina aktuella upplevda begränsningar i arbetet och har kunskap om arbetets krav på honom/ henne i olika avseenden. Ej den verkliga sjukligheten Detta betyder, att en förändring av sjuktalet, dvs den genomsnittliga mängden sjukskrivningsdagar i populationen under en viss period inte nödvändigtvis återspeglar den verkliga sjukligheten i befolkningen. Förenklat kan sägas, att om alla människor har ett arbete som ger dem bra levnadsbetingelser, god utkomst, stort mått av självkänsla och självtillfredsställelse i arbetet, goda relationer på arbetsplatsen, inte har livsfaktorer utanför arbetet som konkurrerar med dragningskraften till arbetsplatsen, tillsammans med ett regelsystem i sjukförsäkringen som klart betonar »arbetslinjen» [5], då skulle sjuktalet i ett samhälle återspegla den reella sjukligheten. Sjuktalet skulle antagligen ligga på en klart lägre
nivå än idag. I det moderna samhället tillkommer dock så många andra faktorer som tenderar att påverka sjuktalet. I perioder av god tillväxt synes samhället acceptera dessa faktorers påverkan på ökning av sjuktalet, medan det är mera avvisande i lågkonjunkturer. Offentliga vårdens kontraktion De senaste tre åren har försäkringskassorna minskat sin personal i stor omfattning, i genomsnitt 19,6 procent. Riksförsäkringsverket har samtidigt ökat sin personal med 16,2 procent under samma tid [6]. På motsvarande sätt har landstingens och kommunernas verksamhet, med sjukvård, skola, barn-omsorgsoch fritidsverksamhet, åld-ringsoch hemsjukvård genomgått stora strukturförändringar och personalminskningar de senaste åren. Krisrapporter från olika verksamheter av vårdsamhället, anmälningar till Yrkesinspektionen om bristfällig bemanning etc har varit många. Sjuksköterskor och läkare, grupper som nästan aldrig haft någon sjukfrånvaro tidigare, börjar nu allt oftare ses i gruppen sjukskrivna,
till och med bland de långtidssjukskrivna. Diagnosen »utbrändhet» och näraliggande diagnoser av typen utmattning, excessiv trötthet, sömnbesvär, värk och liknande dominerar bland dessa. Mot den bakgrunden är det kanske inte så förvånande att sjuktalet bland allmänheten ökar dramatiskt i Sverige. I Riksförsäkringsverkets målbeskrivning för landets försäkringskassor för 1999 förväntas dock antalet pågående sjukfallsärenden minskas med 10-25 procent fram till 30 september 1999 [7]. Allt mindre tid Försäkringskassan sysslar traditionellt med att ta hand om sjukfallen genom att prioritera rehabiliteringsinsatser för de sjukskrivna. Handläggarna har dock allt mindre tid för dessa arbetsuppgifter, därför att de nydebuterade sjukfallen, »28-dagarsärendena» tar allt mer av deras tid. Vissa forskare varnar för risken för att rättstillämpningen övergår till att endast bli en administrativ hantering av ärenden [8]. Även språkrör för centrala organ inom socialförsäkringarna har varnat för försäkringskassornas personalneddragningar [9]. Riksförsäkringsverkets mål kommer att bli svårt att nå om inte åtgärder för att påverka orsakerna till uppgången sätts in. Det som behövs är försäkringsmedicinsk forskning kring orsakerna till ökningen av sjuktalet, för att få fram ett faktaunderlag – och inte som hittills att verksamheten baseras på antaganden om vilka faktorer som styr sjuktalen. Sådan forskning pågår sedan ett par år vid vår institution i samarbete med Försäkringskassan i Uppsala län och delar av sjukvårdsregionen. Den försäkringsmedicinska forskningen måste dock stärkas väsentligt för att vi skall förstå orsakerna till sjuktalens variation. Läkarkårens dubbelroll Den behandlande läkaren skall enligt den Hippokratiska eden, som ligger till grund för de etiska läkarreglerna, bota, lindra, trösta och framför allt inte skada sin patient. Läkaren skall också leva upp till rollen som samhällets medicinske expert vad avser intygande om medicinska tillstånd, som enligt lagar,
bestämmelser och avtal kan ekonomiskt kompensera patienten, till exempel vid arbetsoförmåga på grund av sjukdom. Denna konfliktfyllda dubbelroll debatteras även just nu i Norge [10]. I en arbetsmässigt allt mer pressad situation och med god insyn i olika vårdarbetares ansträngda arbetssituation upplever läkarna denna dubbelroll som allt mer motsägelsefull, ibland omöjlig att kombinera. Läkaren är en del av samhället, får samhällsinformation och tar intryck av denna. Om någon av de båda rollerna måste ge vika i en omöjlig konflikt, så är det samhällets medicinska expertroll. Hippokrates läkarregler har starkare förankring i läkarkåren. Liknande dilemma Försäkringskassornas försäkringsläkare kan också hamna i ett likartat motsägelsefullt dilemma. De är först och främst läkare i Hippokrates anda och tar intryck av kollegers och andra vårdarbetares allt mer pressade arbetssituation. Försäkringsläkarens uppfattning om sjukförsäkringens »definition» och samhällets praxis beträffande
sjukdom och arbetsoförmåga glider längs skalan i riktning mot en godkännande attityd. Tiden räcker inte till för dialog med behandlande läkare och försäkringskassans handläggare, som alltmer måste prioritera den ständigt ökande strömmen av »nya sjukfall». Många av dessa kommer med tvingande konsekvens att bli allt längre, därför att tid för rehabiliteringsinsatser minskat. Vi är således på väg in i en farlig samhällsutveckling. Otillfredsställelsen antar epidemiska proportioner. En forskargrupp vid Stanforduniversitetet i USA talar om »förgiftade arbetssituationer» eller »förgiftade arbetsplatser», inte om den individuella diagnosen »utbrändhet». Enligt vår erfarenhet är detta en korrekt distinktion. Hur lösa problemet? Eftersom situationen är komplex, finns inga enkla lösningar. Frågor som måste besvaras är: – Är graden av egenbestämmande från patientens sida optimal vid sjukskrivning, sett ur perspektivet restriktivitet- liberalism? Skall graden av egenbestämmande över sjukskrivning
öka eller minska? Som vi ser det går det inte att kombinera den nuvarande lagstiftLÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 96 ? NR 39 ? 1999 4161 BATT DEBATT DEBATT DEBATT DEBATT D Författarna ingår i en tvärvetenskaplig försäkringsmedicinsk grupp vid Uppsala universitets institution för folkhälso- och vårdvetenskap. Gruppen består av chefer inom försäkringskassan samt läkare/forskare, och utgör en idégrupp för vetenskapliga projekt inom det försäkringsmedicinska området. FAKTARUTAningens »hårda» krav på bedömning av arbetsförmåga vid sjukdom, och verklighetens mycket stora grad av patientens egenbestämmande om sjukskrivning. Försäkringsmedicinsk forskning och utbildning behöver förstärkas. – Vilket ansvar skall arbetsgivaren/ arbetsplatsen och företagshälsovården ha för att på ett rimligare sätt värdera arbetsförmågan vid (upplevd) sjukdom/ ohälsa? Enligt vår bedömning måste båda, såväl arbetsgivare som företagshälsovården, få ett mycket större och tydligare ansvar i detta avseende. Övriga
läkare har inte tillräcklig kännedom om arbetsplatsernas krav på och risker för arbetstagarna. Många läkare saknar relevant utbildning om arbetsplatsernas krav/belastning på patienterna. – Hur skall den psykosociala arbetsmiljön kunna förändras så att självkänsla och arbetstillfredsställelse kan förbättras på arbetsplatsen? Denna fråga bör vara prioriterad för politiker och administratörer i respektive linjeorganisation på alla nivåer idag. Det är angeläget att försäkringskassans handläggare ges andra instrument för uppföljning och kvalitetskontroll än dagens. Man måste arbeta efter en helt ny dimension av måluppfyllelseinstrument än vad som föreläggs handläggarna idag. – Hur skall klimatet på arbetsmarknaden kunna fås att tillfriskna så att rehabiliteringen av personer med upplevd eller verklig nedsättning av arbetsförmågan skall göras meningsfull för patienterna? Referenser 1. Pressmeddelande 1999-02-02. Stockholm: Riksförsäkringsverket. 2. TReS. Fortlöpande information.
Statistikenheten, Stockholm: Riksförsäkringsverket, 1992-1998. 3. Larsen BA, Forde OH, Tellnes G. Legens kontrollfunktion ved sykmelding. Tidsskr Nor Laegeforen 1994; 114: 14424. 4. Englund L, Svärdsudd K. Sick-listing habits among general practitioners in a Swedish county. Scand J Prim Health Care in press. 5. Berglind H. Arbetsvilja och arbetsförmåga. Institutet för Framtidsstudier. Framtiden 1998; nr 3: 179. 6. Social insurance. Annual review of budget year 1997. Stockholm: Riksförsäkringsverket, 1998. 7. Verksamhetsmål 1996. Stockholm: Riksförsäkringsverket, 1995? 8. Westerhäll L. RFV lägger för stor vikt vid det formella. Social Försäkring 1998; nr 10: 167. 9. Ljungberg A, Brorsson J-Å. Ta inte resurser från kassorna! Social Försäkring 1998; nr 11: 3. 10. Höverstad T, Krohg M, Larsen EB, Ramstad G, Vigen T, Kjennvold S. Helseopplysningen fra leger i forsikringsmedisin. Tidsskr Nor Laegeforen 1999; 119: 636. 4162 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 96 ? NR 39 ? 1999
s DEBATT DEBATT DEBATT DEBATT DEBAT Skolhälsovård – är det nog i dagens samhälle? Det är ett antal år sedan som jag själv arbetade som skolläkare. Mina kontakter med skolhälsovården har dock fortsatt om än på ett ytligt plan som förälder till fyra barn som passerat skolan, som patientansvarig läkare för ett stort antal patienter med kroniska sjukdomar och som föreläsare för skolpersonal och föräldrar i olika sammanhang. Under 1980-talet ingick jag i dåvarande Skolöverstyrelsens referensgrupp. De epidemiologiska studier som ungdomsmedicinska gruppen ägnat sig åt under 1990-talet har ägt rum i skolor på initiativ av skolläkare eller hälsoplanerare i olika kommuner. Dessa informella men mångåriga kontakter har gett mig en viss inblick i skolans värld. Nuvarande uppgifter Skolhälsovårdens nuvarande mandat är att främja barns och ungdomars hälsa inom skolan. Det är inget som formellt hindrar skolhälsovårdens representanter att arbeta ute i samhället utom två viktiga aspekter – brist på
tid och gammal tradition. Skolhälsovården fungerar som barns företagshälsovård med uppgift att bevaka arbetsmiljön, t ex via allergisanering eller olycksfallsförebyggande åtgärder. Vaccinationer är en annan aspekt av förebyggande arbete inom skolan. Hälsofrämjande som sådant är en viktig uppgift. Det utförs oftast i form av skolsköterskans och skolläkarens hälsosamtal med eleverna vid valda tillfällen samt skolhälsovårdens deltagande som resurs i lärarnas hälsopedagogik. Screening av ohälsa i form av riktade hälsokontroller har dragits ner till det som evidensbaserad kunskap anser försvarbart. Primär, sekundär och tertiär prevention handlar om kravet på skolan att tillse att barn och ungdom med funktionsstörningar och kroniska sjukdomar får sin skolgång tillrättalagd på lämpligt sätt. Skolhälsovården har ett särskilt ansvar att bevaka att skolans miljö och arSkolhälsovården borde ersättas av ett system som arbetar på alla arenor där barn och ungdomar återfinns i dagens samhälle.
En god förebild kan vara Danmark där man inrättat särskilda kommunala läkartjänster för barn- och ungdomshälsovård som kan knyta ihop folkhälsoarbetet för alla i åldrarna upp till 20 år. DEBATT . ?? Skolhälsovård i all ära, men vem har hälsovårdsansvaret för barn och ungdomar under den tid de inte går i skolan, vilket faktiskt utgör majoriteten av timmarna i deras livstid under åldersperioden 7-18 år? För att inte tala om hälsovårdsansvaret för dem som skolan helt tappat? ?? Författare KRISTINA BERG KELLY docent i pediatrik och verksamhetschef inom barnmedicin vid Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg.
