Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
2722
LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 22 ? 2000 E v i d e n s b a s e r a d m e d i c i n e-post: nya.ron@lakartidningen.se Systematiska översikter Vitamin B-6 förbättrar sannolikt premenstruellt syndrom och depression Premenstruellt syndrom är ett svårvärderat tillstånd med en stor mängd behandlingar i omlopp. En översikt från 1980-talet identifierade 327 olika behandlingar. SSRI-preparat används numera en del i Sverige medan inställningen till pyridoxin (vitamin B-6) är avvaktande trots att preparatet används en del via hälsokostaffären. För att klarlägga frågan om pyridoxin kan förbättra symtomen vid premenstruellt syndrom genomförde engelska gynekologer en översikt och metaanalys. Arbetet är utfört med stor noggrannhet och med iakttagande av alla de krav som kan ställas på en systematisk översikt. Av 25 publicerade studier var endast 9 randomiserade, dubbelblinda och placebokontrollerade och flertalet uppvisade metodologiska svagheter. Sammantaget inkluderades 940 patienter. Pyridoxin
100 mg per dag förbättrade de premenstruella symtomen och möjligen fanns en effekt också på 50 mg. I fyra studier med 541 patienter påvisades också en förbättring av depressiva symtom. Författarna är försiktiga i sina slutsatser med tanke på den låga vetenskapliga kvaliteten men hävdar att pyridoxin i doser upp till 100 mg per dag sannolikt minskar premenstruella symtom och depression utan någon påvisbar toxicitet. Noteras bör dock att doser på mer än 200 mg/dag är förenliga med perifera neuropatier och nyligen begränsade de brittiska hälsovårdsmyndigheterna doserna som säljs via apotek till högst 50 mg/dag. Långtidsstudier med tillräckligt antal patienter för att belysa såväl nytta som skada med behandlingen är nödvändiga liksom jämförelser med antidepressiva av SSRItyp. Wyatt KM, Dimmock PW, Jones PW, Shaughn O’Brien PM. Efficacy of vitamin B-6 in the treatment of premenstrual syndrome: systematic review [see comments]. BMJ 1999; 318(7195): 137581. Effektiv smärtlindring
och behandling mot illamående vid dagkirurgi – en medicinsk utvärdering För att framgångsrikt bedriva dagkirurgi bör man kunna erbjuda en effektiv postoperativ smärtbehandling och minimera illamående och kräkning. Smärtforskarna och anestesiologerna Henry McQuay och Andrew Moore från Radcliffe Hospital i Oxford (centralfigurer i Centre for EvidenceBased Medicine och redaktörer för den internetbaserade tidskriften i samma ämne, Bandolier), genomförde nyligen en medicinsk utvärdering för att ge underlag om bästa val av analgetika och antiemetika postoperativt. Klart ineffektiva som smärtlindrande klassades transkutan nervstimulering, lokala morfininjektioner och kodein i doser om 30 mg. Att spruta morfin i en opererad knäled ger ingen kliniskt relevant analgesi och att ge NSAID-preparat i injektioner eller rektalt ger ingen bättre effekt (men innebär möjligen större risker) än peroral behandling med samma preparat. Givna som standarddoser har dextropropoxifen, tramadol, paracetamol, ibuprofen
och diklofenak ett bevisat värde. De två sistnämnda har ekvivalent smärtstillande effekt som 10 mg morfin intramuskulärt. Kombinationer paracetamol och kodein är höggradigt effektivt. Trots att topiskt applicerat NSAID fungerar bra mot smärre skador och kronisk smärta fyller de ingen funktion vid dagkirurgi. Illamående och kräkning postoperativt kan antingen hanteras genom förebyggande behandling till samtliga eller behandling enbart av dem som uppvisar tecken på illamående. Inget av de preparat som studerades var tillräckligt effektivt för att användas i förebyggande syfte. En kostnadseffektanalys visade att profylax med nyare antiemetika inte förhindrade mer illamående och kräkning än att behandla dem som redan blivit illamående eller kräkts. En sådan profylaktisk behandling utsatte däremot patienterna för betydligt mer läkemedel till avsevärt högre kostnad. Smärtforskarna pekar på behovet av att explorera andra komponenter i hela det dagkirurgiska omhändertagandet än
narkosmedel och antiemetika för att minska problemet med illamående. McQuay HJ, Moore RA. Postoperative analgesia and vomiting, with special reference to day-case surgery: a systematic review. Health Technol Assess 1998; 2(12): 1236. Systematiska översikter med åtföljande metaanalyser (där så är lämpligt) är kraftfulla verktyg för att sammanställa medicinsk kunskap med minsta möjliga systematiska fel (bias). De flesta sådana översikter berör nyttan och riskerna med olika typer av interventioner, värderade i randomiserade och kontrollerade studier. Endast enstaka systematiska översikter över diagnostiska metoder och epidemiologiska frågeställningar har publicerats. Frågan om kausalsamband mellan en faktor och utvecklande av sjukdom är central både inom kardiovaskulär och cancerforskning och är sällan möjlig att definitivt klarlägga utan interventionsstudier mot den misstänkta riskfaktorn. Vi har kunnat följa debatten om hyperinsulinemi, typ A-personlighet och senaste åren även förhöjda nivåer av homocystein i blodet som markörer för, parallella fenomen, epifenomen eller kausala orsaker till kardiovaskulär sjukdom. I en rykande färsk systematisk översikt har alla de 43 epidemiologiska studier som studerat sambandet mellan homocysteinemi och hjärtinfarkt eller stroke inkluderats. De flesta fall-konÄnnu inga belägg för att av homocystein leder tillLÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 22 ? 2000 2723 E v i d e n s b a s e r a d m e d i c i n Gästredaktör: Mats Eliasson Nasala steroider bättre än antihistaminer vid allergisk rinit Förekomsten av allergisk rinit har fördubblats i Sverige de senaste trettio åren. Sjukdomen är inte bara förenad med lokala obehag utan kan allvarligt nedsätta välmående och livskvalitet. Egen medicinering med antihistaminer är omfattande men det har funnits motstridiga uppfattningar om nasala steroider är bättre än antihistaminer. I en mycket välgjord metaanalys inkluderades 2 267 personer från 16 randomiserade, dubbelblinda studier och resultaten
talade starkt till förmån för nasala steroider. Dessa var mer effektiva än perorala antihistaminer avseende symtom som nästäppa, rinnsnuva, nysningar och även vid en global bedömning av försämringsgrad men man fann ingen skillnad för ögonsymtom. Att ange skillnader i absoluta tal är svårt då många olika mått använts men ett typiskt fynd är att patienter som behandlats med steroider nasalt fick 1,8 extra symtomfria dagar per vecka jämfört med de patienter som fått antihistaminer. Inga studier inkluderade livskvalitetsmått som är väsentliga med tanke på den trötthet och nedsättning av allmäntillståndet som många patienter med allergisk rinit upplever. Utifrån en enkel analys, baserad på australiska förhållanden, ansåg författarna att nasala steroider var mer kostnadseffektiva. Man anger att de nasala steroiderna bör vara förstahandspreparat men att antihistaminer kan ha en roll, speciellt vid irritation från ögonen som inte viker för steroider. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM.
Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317(7173): 16249. Läkares fortbildning förväntas leda till förbättrad klinisk förmåga och därmed till bästa tänkbara hälsoeffekter för deras patienter. En noggrann översikt över det medicinska fortbildningssystemet (continuing medical education, CME) som inkluderade 14 nordamerikanska, randomiserade studier fann ingen effekt av traditionella föreläsningar vare sig mätt som förändringar i klinisk praxis eller som patientnytta. Med ett interaktivt lärande såsom rollspel, diskussionsgrupper, praktisk träning, problemlösning eller fallstudier kunde förändringar i läkarnas beteende påvisas och i enstaka fall också förbättringar i patientrelaterade mått. Att dela upp det interaktiva lärandet i flera seanser tycktes också öka genomslagskraften. Författarna drar slutsatsen att enbart föreläsningar med passiva åhörare inte leder till önskvärda förändringar i läkares kliniska agerande. Detta utesluter inte att föreläsningar kan ha effekt på andra aspekter på professionell kompetens såsom kunskaper, färdigheter eller attityder och därmed fungera som ett stöd för förändring. Om vår uppfattning är att fortbildning bör leda till konkret förändring i patientarbetet med åtföljande nytta för patientens hälsa så bör sådana utfall dock betraktas som en form av surrogateffektmått. Davis D, O’Brien MA, Freemantle N, Wolf FM, Mazmanian P, Taylor-Vaisey A. Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behavior or health care outcomes? Jama 1999; 282(9): 86774. Interaktivt lärande förändrar läkares beteende trollstudier liksom tvärsnittsstudier finner förhöjda blodnivåer av homocystein hos personer med känd kärlsjukdom jämfört med personer utan sjukdom. Sambandet kvarstår även efter det att man tagit hänsyn till ett antal potentiella
störfaktorer (confounders). I de sju prospektiva studierna avseende hjärtinfarkt finner man inget samband mellan homocysteinnivåer vid studiens start och utvecklande av sjukdomen under många års uppföljning. Undantaget är två studier där patienter med existerande kärlsjukdom inkluderades. Författarnas slutsats är att förhöjda nivåer av homocystein kan vara en akut-fasreaktant (som tidigare spekulerats kring såväl fibrinogennivåer och fibrinolysfaktorer) som skall ses som en markör för existerande aterogenes. Författarna hävdar att vi måste invänta de randomiserade och kontrollerade studierna där homocysteinnivåer sänks och kardiovaskulär sjukdom analyseras innan frågan om homocysteinemi som kausal riskfaktor kan besvaras. Christen WG, Ajani UA, Glynn RJ, Hennekens CH. Blood levels of homocysteine and increased risks of cardiovascular disease: causal or casual? Arch Intern Med 2000; 160(4): 42234. förhöjda blodnivåer kardiovaskulär sjukdom FOTO: VEIJO MEHTONEN FOTO: PRESSENS BILD
