Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
3466
LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 32-33 ? 2000 Principen för endokrin behandling av prostatacancer är att strypa tillförseln av androgen till cancercellerna. Detta kan ske genom att eliminera testosteronproduktionen i testiklarna, som svarar för 92-95 procent av mannens androgen, och uppnås med bilateral orkektomi eller medicinsk kastration genom behandling med GnRHanaloger, östrogen, progesteron eller cyproteronacetat. En annan väg är att blockera cancercellernas receptorer för androgen, vilket sker med steroida antiandrogener (SAA) och icke steroida antiandrogener (ISAA). Denna behandling kan teoretiskt blockera cancercellerna också för den lilla fraktion androgen, ca 5-6 procent, som framför allt bildas i binjurarna men också i perifera vävnader. Flutamid, nilutamid och bikalutamid utgör vår arsenal av ISAA, och cyproteronacetat är vårt viktigaste steroida antiandrogen. Den medicinska kastrationen åstadkommes genom påverkan på hypotalamus-hypofysaxeln med nedreglering av utsöndringen
av LH, som initierar testosteronproduktionen i testiklarna. Cancerceller i prostata innehåller även receptorer för GnRHanaloger, östrogen och progesteron [1, 2], vilket givit förhoppning om att man också skulle kunna få en direkt effekt på cancercellerna av dessa farmaka. Sådana effekter har påvisats i djurförsök [3] och i viss mån även på patienter. Effektiv terapi saknas Endokrin behandling är en palliativ terapi. Tumörsjukdomen svarar oftast primärt med regression, men närmare 100 procent av tumörerna progredierar åter om patienten lever tillräckligt länge. Adenokarcinomet i prostata är en multiklonal och multipotent tumör som sannolikt redan tidigt utvecklar hormonoberoende cellkloner vilka överlever den endokrina terapin. Tumören har neuroendokrina celler som kan producera hormon- och enzymliknande ämnen vilka sannolikt kan utgöra parakrina tillväxtfaktorer [4]. Man har påvisat en uppreglering av och mutationer i androgenreceptorn under endokrin terapi, vilket bl a lett
till att cancerceller till och med kan bli beroende av de farmaka, främst ISAA, som används mot dem [5]. Genom att sätta ut behandlingen erhålls då en temporär regression av tumören (endocrine withdrawal response). Den s k hormonresistenta cancern som recidiverar efter endokrin behandling är den som så småningom leder till döden. Den kan i någon mån påverkas av andra endokrina och kemoterapeutiska behandlingar, men vi saknar ännu en verkligt effektiv terapi. Vilken behandling är bäst? En central plats i denna frågeställning intar den lilla androgenfraktion som bildas utanför testiklarna och som således inte påverkas av kastration. I början av 1980-talet hävdade Labrie och medarbetare att det var nödvändigt att också eliminera denna fraktion för att få en optimal effekt av endokrin terapi [6]. Denna s k totala androgenblockad utgjordes av den dyrbara kombinationen GnRH-analog och ISAA. Konceptet hade prövats och förkastats på 1960-talet, men sedan såväl pilotstudier som randomiserade
undersökningar [7, 8] visat fördelar med kombinationsbehandlingen blev denna snabbt »den gyllene standarden» för endokrin behandling, åtminstone i USA [9]. Eftersom andra studier inte kunde visa någon fördel med total androgenblockad jämfört med enbart orkektomi eller GnRH-analog, har en het debatt rasat. Stora ansträngningar har gjorts för Behandling av avancerad prostatacancer Författare P O HEDLUND överläkare, docent, urologiska kliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm. E-post: phe@kir.ks.se ? Vid avancerad prostatacancer, dvs då tumören metastaserat, är farmakologisk behandling främsta alternativet. ? Farmakologisk behandling, huvudsakligen av endokrin art, kan inte slå ut tumörsjukdomen helt utan är en »bromsbehandling». Främsta effekten är att cancercellernas tillgång till androgen stryps. ? Prostatacancerceller innehåller receptorer för androgen, men också för östrogen, progesteron och GnRH m m. En viss direkt effekt på cancercellerna anses kunna uppnås genom behandling
med dessa hormoner. Detta har också kunnat ses i den kliniska verksamheten. ? Endokrin behandling kan ges efter flera principer. Alla ger upphov till olika biverkningar som inte sällan sänker livskvaliteten. ? Inget av de endokrina behandlingsalternativen framstår som klart överlägset med hänsyn till anticancereffekt. ? I väntan på nya mer effektiva behandlingsprinciper har den kliniska forskningen under senare år bl a koncentrerats på att använda tillgängliga terapiresurser på ett optimalt sätt. ? Målet är att i möjligaste mån bevara livskvaliteten utan att att kompromettera överlevnaden. Detta kan göras genom avvaktande symtomstyrd behandling, genom behandling med periodvisa uppehåll eller genom successivt upptrappad behandling. SERIE Prostatacancer Sammanfattatatt bringa klarhet. En metaanalys av alla kända jämförande studier med total androgenblockad, 22 studier med sammanlagt 5 710 patienter, kunde inte visa någon fördel med kombinationsbehandlingen [10, 11]. En senare
amerikansk studie med 1 387 patienter visade ingen skillnad mot orkektomi [12], och en skandinavisk studie, SPCG5 med 915 patienter, visade inte heller någon skillnad mellan total androgenblockad och östrogen [13]. Även om en uppdatering av metaanalysen till 27 studier med 8 275 patienter, varav 5 875 avlidna, har visat en ca 2-3 procent bättre 5-årsöverlevnad för kombinationsbehandlingen (ej signifikant) så tycks nu luften åter ha gått ur konceptet total androgenblockad [14]. Nu fokuseras i stället intresset på endokrina terapiformer som, utan att göra avkall på anticancereffekten, kan ge en bättre livskvalitet. En viktig frågeställning blir då om behandling med ISAA är lika effektiv som kastration, eftersom den till stora delar undviker kastrationssyndromet (se nedan). Stora studier har gjorts under 1990talet, framför allt med bikalutamid i jämförelse med kastration. Även om slutresultaten ännu inte är helt klara tycks dessa studier visa att bikalutamid är något underlägsen vid
avancerad cancer med skelettmetastaser men likvärdig vid icke metastaserad, lokalt avancerad sjukdom [15]. Flera mindre studier pågår där flutamid jämförs med total androgenblockad. Preliminära data tyder på att monoterapin kan ha en ganska likvärdig anticancereffekt, men slutresultaten är inte klara. När skall behandlingen startas? En fråga som i hög grad berör livskvaliteten vid endokrin terapi av prostatacancer är huruvida behandlingen skall startas tidigt, då patienten är utan symtom av sin cancer, eller om man, utan att för den skull kompromissa med överlevnaden, kan vänta tills symtom debuterar. På 1960-talet lanserades idén att avvakta med den palliativa endokrina behandlingen tills det fanns något att »palliera», dvs symtom, och att patienten således fram till dess kunde besparas behandlingens bieffekter. Under 1990-talet tycker man sig skönja en viss svängning i denna attityd, och en del data har framkommit [16-19] som åtminstone av vissa urologer tolkas som att tidig endokrin
terapi kan förlänga överlevnaden. Teorin skulle vara att man på ett tidigt stadium har större möjlighet att bromsa upp den maligna kaskaden som i senare utvecklingsskede ger en accelererande dedifferentiering och en mer aggressiv tumör. Ett motargument är att man genom tidig endokrin behandling slår ut de hormonkänsliga cellerna och banar väg för de hormonresistenta. Tidig eller sen symtomstyrd endokrin terapi med bikalutamid analyseras i en världsomspännande studie omfattande 8 100 patienter, vilken pågått sedan fyra år. Denna, den hittills största randomiserade studien i världen rörande prostatacancer, kommer att ge oss svar först om ytterligare 8-10 år. Det nya perspektivet Frågan om tidig eller sen endokrin behandling är högaktuell idag då prostatacancern presenterar sig i ett nytt perspektiv. Till följd av en utbredd analys av prostataspecifikt antigen, PSA, kommer prostatacancer att upptäckas i tidigare stadier. En del av dessa patienter får kurativ behandling. Många
har dock en alltför avancerad men symtomfri tumör och ställs inför alternativet att starta endokrin terapi eller att vänta och se hur cancern utvecklas och påbörja sin behandling först senare när symtom uppkommer. Dessa män med tidig cancer har en lång förväntad överlevnad, vilket ytterligare aktualiserar frågan om de under denna tid skall underkasta sig endokrin behandling med dess biverkningar. Kastrationssyndromet De oönskade effekterna av endokrin terapi har stor betydelse vid dagens val av behandling, och de viktigaste skall därför beröras mer ingående. Kastration återverkar på ett flertal sätt på individen [20]. Nedsatt libido och impotens är de mest kända biverkningarna. Dessa inträffar ofta inte direkt efter behandlingens start. Många män kan fortsätta sin sexuella aktivitet i några månader eller kanske ett par år och får på så sätt en värdefull anpassningstid [21]. Efter två år är de flesta kastrerade män impotenta även om enstaka individer kan upprätthålla samlivet
avsevärt längre. I högre åldrar tycks intellektuella och psykologiska faktorer spela större roll för libido och potens än testosteronet, som är den väsentliga drivkraften hos yngre män. Med intrakavernös prostaglandininjektion kan erektion framkallas hos kastrerade män, men deras avsaknad av libido leder oftast till att såväl man som kvinna avstår från samlivet. Försämrad intellektuell prestationsförmåga och vitalitet, psykologiska förändringar med tendens till depression och nedsatt initiativkraft är andra effekter av kastration som för många män och deras familjer har mycket större betydelse än förlust av den sexuella förmågan. Minskad muskelstyrka och ökad fetma av feminin typ kan ytterligare förstärka inaktivitet och social isolering hos dessa män. De icke sexuella delarna i kastrationssyndromet förbises ibland av läkare, som kanske alltför lättvindigt rekommenderar ett kastrationsalternativ till äldre män som inte längre är sexuellt aktiva. Den åldrande mannen har ofta behov
av sitt testosteron för bevarad livskvalitet. Blodvallningar och svettningar kommer i attacker och kan vara mycket besvärliga. Dessa klimakterieliknande symtom uppkommer framför allt efter orkektomi och behandling med GnRH eller ISAA och beror på störningar i hypotalamiska temperaturcentra [22]. Denna s k flush kvarstår i oförändrad intensitet i mer än fem år hos 50 procent av dem som får den, men kan framgångsrikt behandlas med östrogen och andra steroida könshormon. Östrogenbehandling kan också ge upphov till vissa värmefenomen, men dessa är av ett något annorlunda slag med ihållande värmekänsla och viss tendens till svettning. Andra biverkningar Svullnad av bröstkörteln, gynekomasti, och ansamling av fett, lipomasti, förekommer framför allt vid behandling med östrogen och ISAA, och kan vara mycket generande för vissa män [23]. Strålbehandling av bröstkörtlarna före hormonterapins start kan minska tendensen till gynekomasti och även lipomasti. I ett fåtal fall finns psykologiska
skäl för en kirurgisk ablation. Kardiovaskulära komplikationer med ischemisk hjärtsjukdom, slaganfall, venös tromboembolism och vätskeretention med ödem, hypertoni och hjärtinkompensation förekommer främst vid östrogenbehandling [24], men också i mindre utsträckning i samband med progesteron- eller cyproteronacetatbehandling. Man har funnit att den kardiovaskulära toxiciteten hänger samman med peroral behandling, vilken leder till att östrogenet ackumuleras i levern och förändrar metabolismen. Därvid sker en kraftig stegring av koagulationsfaktor VII, en sänkning av antitrombin III och andra förändringar som förklarar den kardiovaskulära morbiditeten [25]. Om östrogen däremot tillförs parenteralt i form av månatliga injektioner av polyestradiolfosfat kan den kardiovaskulära toxiciteten till största delen undvikas utan att anticancereffekten minskar [13, 2628]. På senare år har man blivit mer observant på att kastration, såväl genom orkektomi som genom behandling med GnRH-analog
och ISAA-terapi, kan ge anemi som kan uppträda redan inom 3-6 månader [29, 30]. Detta fenomen, som beskrevs redan på 1940-talet, uppkommer inte vid behandling med östrogen. Utveckling av osteoporos är en annan effekt av orkektomi och GnRHLÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 32-33 ? 2000 3467analoger. Kliniskt betydelsefull osteoporos uppkommer först efter relativt långvarig behandling, vilket kan förklara att vi inte är vana att se den i vår kliniska vardag. I den behandlingsrutin som varit rådande har kastration tillgripits först vid symtomgivande prostatacancer då överlevnaden är relativt kort. Om strategin ändras till tidig endokrin terapi med långa behandlingsperioder kommer osteoporos att få stor klinisk betydelse. Osteoporos uppkommer inte vid behandling med östrogen och såvitt känt inte heller vid monoterapi med ISAA [31, 32]. Gastrointestinala biverkningar med illamående och diarré uppkommer framför allt vid behandling med ISAA [23] men i någon mån också vid östrogenterapi. I
sällsynta fall leder de till att behandlingen avbryts. En reversibel leverpåverkan med moderat stegring av ALAT är relativt vanlig vid ISAA [33], framför allt vid flutamidbehandling. Allvarlig levertoxicitet är mycket ovanlig, men ett fåtal fall av fatal leverinsufficiens har beskrivits såväl vid behandling med SAA som vid ISAA. Kontroll av leverenzymer rekommenderas i behandlingens tidiga skeden eftersom en eventuell levertoxicitet vanligen uppkommer under de första 6-12 månaderna. Behandling och livskvalitet Biverkningar vid endokrin terapi uppkommer i mycket olika intensitet hos olika män, utan att vi kan förklara det eller förutse det före behandlingen. Vi vet att män med tidigare kardiovaskulär sjukdom löper stor risk att få tillbaka denna under peroral östrogenterapi. Vi vet däremot inte varför vissa män drabbas så hårt av intellektuella och mentala förändringar efter kastrationen medan andra förblir till synes opåverkade. Det individuella kravet på livskvalitet och reaktionen
på olika biverkningar är givetvis också mycket varierande. Impotens kan vara en katastrof för vissa, men helt betydelselös för andra. Många patienter och deras familjer vill framför allt känna att mannen får den mest effektiva behandlingen med den bästa möjligheten till lång överlevnad, medan andra kan vara beredda att ge ett visst avkall på överlevnad om livskvaliteten bibehålls. Denna heterogenitet hos patienterna gör det särskilt svårt att göra livskvalitetsstudier. Valet av terapi blir vanligtvis ett individuellt val baserat på en diskussion mellan läkare och patient där för- och nackdelar prövas och där det kan bli läkarens uppgift att söka förutse vilken terapi som passar bäst för patienten och hans hustru. En sådan bedömning blir till exempel särskilt påtaglig om man vill föreslå patienten att avvakta utan behandling. Läkaren själv som person och hans förmåga att skapa trygghet och tillförsikt hos patienten har ofta en stor del i patientens livskvalitet. Nedan diskuteras
några behandlingsmodeller med anknytning till livskvalitet. Tidig eller sen endokrin terapi? Jag har redan tidigare berört denna frågeställning, som aktualiserats under de senaste åren. Den gäller emellertid inte bara den icke symtomgivande tumören med begränsad utbredning och långsam tillväxt hos män med mindre än tio års förväntad överlevnad, som kanske aldrig hinner få några besvär av sin cancer. Idag ser vi många patienter som efter kurativ behandling har säkra tecken på kvarvarande tumör, synlig endast genom ett PSA-värde som överstiger 0,05 nmol/l. Vi vet att det kan ta 10-15 år innan dessa tumörer progredierar till fjärrmetastaser och symtom, men patienterna kan ha en förväntad överlevnad på 20-25 år. Här önskar man sig mycket solida data för att starta en behandling som sänker livskvaliteten. Tyvärr innebär prostatacancerns långdragna förlopp att det tar mycket lång tid att få resultat av studier. Hur klarar patienten av att leva med sin cancer utan att få behandling
för den, och vad innebär det för familjen? Givetvis blir en del patienter oroliga, inte minst genom kontakt med vänner och anhöriga med avancerad symtomgivande, kanske terminal prostatacancer. Det skall påpekas att en sådan oro hos patienten givetvis är ett symtom som vid behov skall åtgärdas genom att man startar behandling. Intermittent endokrin terapi Detta koncept, som prövades flyktigt redan på 1970-talet, har aktualiserats under 1990-talet, främst av kanadensiska grupper [34]. Behandlingsmodellen innebär att man för patienter som svarar speciellt bra på endokrin terapi kan göra uppehåll med behandlingen. Under ett sådant uppehåll, som kan vara i upp till 12-18 månader, återfår patienten ofta libido och potens och slipper även i övrigt ur kastrationssyndromets grepp. Cancersjukdomen aktiveras successivt, och vid stegring av PSA till en viss nivå startas behandlingen på nytt. Om tumören återigen svarar bra och PSA går ner till låg nivå kan ett nytt terapiavbrott göras. En sådan
behandling, som sker periodvis, utvecklas olika hos olika män. En del upplever en påtagligt förbättrad livskvalitet under avsevärda tidsperioder, medan andra känner en osäkerhet under de behandlingsfria intervallen och lider av att vänta på den kommande PSA-stegringen. Det har framförts att intermittent behandling till och med skulle kunna förlänga tiden till hormonresistens genom att tumörceller mognar ut till hormonkänsliga apoptosbenägna celler under behandlingsuppehållets testosteronpåverkan. Det måste framhållas att denna teori baseras enbart på djurförsök och att den intermittenta behandlingen tills vidare skall betraktas som experimentell. Flera randomiserade studier pågår. Det kliniska intrycket är att patienter med stor tumörbörda och aggressiva tumörer definitivt inte är lämpade för intermittent terapi [35]. I USA har man framför allt tillämpat den hos patienter med PSA-recidiv efter kurativ behandling [36]. Eskaleringsmodellen Den mest aktuella behandlingsprincipen
torde idag vara den s k step-upstrategin. Den innebär att endokrin terapi startas med livskvalitetsbevarande alternativ för att senare eskaleras till kastration [37, 38]. Vanligen startar man med ISAA för att vid progress gå vidare till orkektomi, GnRH-analog eller östrogen. Här finns teoretiskt sett en osäkerhet om huruvida tumörer svarar adekvat på kastration efter den tidigare antiandrogena terapin och om överlevnaden komprometteras. I bikalutamidstudierna hade patienter med skelettmetastaser en något sämre överlevnad i bikalutamidgruppen jämfört med kastrationsgruppen, men allt talar för att behandlingarna blir likvärdiga när det gäller lokalt avancerad sjukdom utan metastaser [15]. Som en utvidgning av step-up-strategin har föreslagits att inleda behandlingen med finasterid som monoterapi hos symtomfria patienter, vilket ger en PSA-sänkning även om en klinisk effekt av denna terapi vid prostatacancer ännu så länge inte har visats. Behandling av hormonresistent prostatacancer Det
första tecknet på att tumören blivit resistent mot den endokrina terapin är en, oftast symtomlös, stegring av PSA. Kliniska tecken på tumörprogress utvecklas efter olika tidsintervall, efter 3-24 månader eller längre. Att tumören progredierar under den primära endokrina behandlingen behöver inte betyda att den är resistent mot all hormonterapi. Ofta får man en ny remission med en annan endokrin terapiform, även om effekten här vanligtvis blir mindre god och av kortare duration. Den hormonresistenta prostatacancern bekämpas stegvis med olika endokrina och ibland kemoterapeutiska mo3468 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 32-33 ? 2000daliteter, palliativ strålbehandling, analgetika, antiemetika, blodtransfusioner, sedativa m m. Denna behandling, som i mycket liknar andra palliativa strategier vid maligna sjukdomar, ställer stora krav på den ansvarige läkaren eller snarare på de olika personer som ingår i vårdlaget. Här kan personliga egenskaper, läkekonst samt omsorg och medmänsklighet
bli de viktigaste hörnstenarna när det gäller att på bästa möjliga sätt leda och stödja patienten och hans familj under sjukdomens olika skeden. Konklusion Trots intensiv forskning världen över tvingas vi konstatera att framstegen, sedan Huggins och Hodges lanserade den endokrina terapin i början av 1940-talet, varit begränsade. Endokrin terapi är fortfarande en palliativ terapi. Vi letar idag intensivt efter andra vägar att slå ut adenokarcinomet på farmakologisk väg. Under tiden söker vi anpassa den endokrina terapin till en optimal livskvalitet. Vi kan därvid hämta viss kunskap från den forskning om mannens åldrande som nu intensifieras. Denna forskning har bl a visat att mental och intellektuell livskvalitet hos mannen är starkt relaterade till muskelstyrka och även till östradiolnivån, vilken i sin tur är relaterad till mannens testosteronproduktion. Referenser 1. Brolin J, Skoog L, Ekman P. Immunohistochemistry and biochemistry in detection of androgen, progesterone, and
estrogen receptors in benign and malignant human prostatic tissue. Prostate 1992;20:28195 2. Enmark E, Gustafsson JÅ. Nyupptäckt östrogenreceptor. Läkartidningen 1998;95: 19459. 3. Landström M, Bergh A, Tomic R, Damber JE. Estrogen treatment combined with castration inhibits tumor growth more effectively than castration alone in the Dunning R3327 rat prostatic adenocarcinoma. Prostate 1990;17:5768. 4. Abrahamsson PA, Alummets J, Falkmer S, Grimelius L, Wadström LB. Peptide-hor-moneand serotonin-immunoreactive tumour cells in carcinoma of the prostate. Pathol Res Pract 1987;182:298307. 5. Kelly WK. Endocrine withdrawal syndrome and its relevance to the management of hormone refractory prostate cancer. Eur Urol 1998;34(suppl 3):1823. 6. Labrie F, Dupont A, Belanger A, Cusan L, Lacoursière Y, Monfette G et al. New hormonal therapy in prostatic carcinoma. Combined treatment with an LH-RH agonist and an antiandrogen. Clin Invest Med 1982;5:26775. 7. Crawford ED, Eisenberger
MA, McLeod DG, Spaulding JT, Benson R, Dorr FA et al. A controlled trial of leuprolide with and without flutamide in prostatic carcinoma. N Engl J Med 1989;321:41924. 8. Denis LJ, Whelan P, Newling D, Depauw M, Carneiro de Moura JL, Bono A, members of the EORTC GU Group and EORTC Data Center. Goserelin acetate and flutamide versus bilateral orchiectomy: A phase III EORTC trial (30853). Urology 1993;42: 11929. 12. Eisenberger MA, Blumenstein BA, Crawford ED, Miller G, McLeod DG, Loehrer PJ et al. Bilateral orchiectomy with or without flutamide for metastatic prostate cancer. N Engl J Med 1998;339:103642. 13. Hedlund PO, Haukaas S, Rasmussen F, Salo J, Varenhorst E. Parenteral estrogen vs combined androgen deprivation in the treatment of advanced prostatic cancer. The first results of the SPCG-5 Study. Scand J Urol Nephrol 1999;33(suppl 200):11. Abstract No.5. 14. Iversen P. Combined androgen blockade in the treatment of advanced prostate cancer – an overview.
Scand J Urol Nephrol 1997;31:24954. 16. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council trial. Br J Urol 1997; 79:23546. 17. Bolla M. Adjuvant hormonal treatment with radiotherapy for locally advanced prostate cancer. Eur Urol 1999;35(suppl 1):236. 20. Iversen P. Quality of life issues relating to endocrine treatment options. Eur Urol 1999;36 (suppl 2):206. 25. Henriksson P, Blombäck M, Bratt G, Edhag O, Eriksson A, Vesterqvist O. Effects of oestrogen therapy and orchiectomy on coagulation and prostanoid synthesis in patients with prostatic cancer. Med Oncol 1989;6:21925. 28. Mikkola, AKK, Ruutu ML, Aro JLV, Rannikko SAS, Salo JO on behalf of the Finnprostate Group. Parenteral polyestradiol phosphate vs orchidectomy in the treatment of advanced prostatic cancer. Efficacy and cardiovascular complications: a 2-year fol-lowup
report of a national, prospective prostatic cancer study. Br J Urol 1998;82:638. 29. Strum SB, McDermed JE, Scholz MC, Johnson H, Tisman G. Anaemia associated with androgen deprivation in patients with prostatic cancer receiving combined hormone blockade. Br J Urol 1997;79:93341. 31. Eriksson S, Eriksson A, Stege R, Carlström K. Bone mineral density in patients with prostatic cancer treated with orchidectomy and with estrogens. Calcif Tissue Int 1995;57:979. 34. Akakura K, Bruchovsky N, Goldenberg SL, Rennie PS, Buckley AR, Sullivan LD. Effects of intermittent adrogen suppression on androgen-dependent tumors. Cancer 1993; 71:278290. 37. Schröder FH. Endocrine treatment of prostate cancer – Recent developments and the future. Part 1: Maximal androgen blockade, early vs delayed endocrine treatment and side-effects. BJU Int 1999;83:1617. En fullständig referenslista kan erhållas från P O Hedlund, urologiska kliniken, Karolinska sjukhuset, 171 76 Stockholm Summary Treatment
of advanced prostatic cancer P O Hedlund Läkartidningen 2000; 97: 34669 In advanced prostate cancer when the tumor has metastasized, endocrine therapy is the primary treatment alternative. Endocrine therapy was introduced 60 years ago by Huggins and Hodges in the form of castration or estrogen treatment. Unfortunately we must now concede that no decisive breakthrough in the pharmacological treatment of prostate cancer has occurred since that time. We do have several different endocrine treatment alternatives at our disposal today – all with varying advantages and drawbacks. We do, however, eagerly await new therapeutic options for the pharmacological eradication of prostatic adenocarcinoma. Today our interest is focused on methods of tailoring endocrine therapy in ways that offer the individual patient an optimal combination of quality of life and anticancer efficacy. The various opinions and research results which inform current strategies of endocrine therapy are described
briefly. Correspondence: P O Hedlund, Dept of Urology, Karolinska sjukhuset, SE 171 76 Stockholm, Sweden. E-mail: phe@kir.ks.se LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 32-33 ? 2000 3469
