Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Lipider
och lipoproteiner analyserades på 127 konsekutiva patienter med stabil angina pectoris , vilka inkom för kranskärlsröntgen .Av dessa hade 94 procent antingen ischemi vid arbetsprov eller hade tidigare genomgått kranskärlsoperation , ballongdilatation eller hjärtinfarkt .Endast en tredjedel av patienterna hade LDL-kolesterolvärde i överensstämmelse med de svenska och europeiska riktlinjerna , dvs under 3,0 mmol/l .Tabell I. Basala karakteristika och lipidvärden hos 127 patienter med stabil angina pectoris .Det har varit känt sedan länge att det finns ett starkt samband mellan förhöjt kolesterolvärde och förekomst av hjärtkärlsjukdom [ 1 ] , och många menar att ett för högt LDL-kolesterolvärde är den viktigaste bland alla riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom [ 2 ] .Statinbehandling vid etablerad kranskärlssjukdom har i två stora sekundärpreventiva studier – 4S från 1994 och CARE från 1996 – avsevärt förbättrat prognosen avseende kardiovaskulära händelser [ 3 , 4 ] .Sammantaget
påvisades i dessa studier ca 30-procentiga reduktioner av kardiell mortalitet , hjärtinfarkt , stroke och behov av revaskularisering med ballongdilatation eller bypass-operation .Dessa resultat stod sig även i studerade subgrupper .Statiner har även i dessa studier , jämfört med andra etablerade behandlingar såsom medicinering mot måttligt förhöjt blodtryck , visat sig vara en kostnadseffektiv behandling [ 5 ] .För att utröna i vilken mån resultaten från dessa studier påverkat gängse praxis har vi undersökt lipider och lipoproteiner på en grupp patienter med stabil angina pectoris .Metod och resultatUnder perioden oktober 1997 till och med januari 1998 inkluderades i studien 127 konsekutiva patienter från Sydöstra sjukvårdsregionen , vilka på grund av stabil angina pectoris genomgick kranskärlsröntgen vid Hjärtcentrum i Linköping .Patienter som angiograferades på annan indikation ( instabil angina , oklara bröstsmärtor , sviktutredning etc ) exkluderades .Alla patientuppgifter registrerades
prospektivt på speciellt formulär .Fasteblodprov togs på morgonen före kranskärlsröntgen och lipider och lipoproteiner analyserades med sedvanlig teknik på instrumentet Hitachi 917 med reagens från Boehringer-Mannheim enligt tillverkarens instruktioner .Alla data granskades och infördes i databasen Summit Vista av specialutbildad sköterska .Basala patientkarakteristika och lipidvärden framgår av Tabell I . Trots betydande anti-ischemisk medicinering hade nästan alla patienter handikappande angina , de flesta i funktionsklass 2-3 .Majoriteten av patienterna hade tidigare haft infarkt eller revaskulariserats och de flesta hade ischemi vid arbetsprov .Vid kranskärlsröntgen hade 91 procent åtminstone en kranskärlsförträngning som översteg 50 procent .Flertalet patienter hade – utöver lipider – även ytterligare någon kardiell riskfaktor .Knappt hälften ( 47 procent ) hade lipidsänkande medicinering .Majoriteten av patienterna hade förhöjt LDL- och totalkolesterol , medan HDL-kolesterol
och triglycerider låg på något gynnsammare nivåer .Som framgår av Figur 1 hade endast 48 procent av de behandlade och 19 procent av de obehandlade patienterna ett LDL-värde under 3,0 mmol/l .DiskussionBehandling av förhöjda kolesterolvärden som sekundärprevention vid ischemisk hjärtsjukdom är inte längre en kontroversiell fråga .Man diskuterar emellertid fortfarande vilket målvärde man bör eftersträva , och vid vilken kolesterolnivå det inte längre lönar sig att intervenera [ 6 , 7 ] .År 1993 utarbetades riktlinjer ( National Cholesterol Education Program ) i USA där man rekommenderar ett LDL-kolesterolvärde under 2,6 mmol/l [ 8 ] .Ytterligare två amerikanska paneler har kommit till samma uppfattning .De nyligen utkomna europeiska riktlinjerna anger som önskvärda nivåer totalkolesterol under 5,0 mmol/l och LDL-kolesterol under 3,0 mmol/l [ 9 ] .Till denna uppfattning har även den svenska Socialstyrelsen anslutit sig [ 10 ] .I en randomiserad studie efter bypass-operation gav aggressiv
lipidsänkning med uppnådda LDL-nivåer på ca 2,5 mmol/l signifikant mindre ateromatosutveckling i vengrafter än mer modest lipidsänkning med uppnått LDL-värde omkring 3,5 mmol/l [ 11 ] .Detta skulle kunna tala för de amerikanska riktlinjerna .Dock är sannolikt den relativa nyttan mindre och kostnadseffektiviteten sämre vid behandling av LDL-värden under 3,0 mmol/l [ 4 , 7 ] , och som vår studie visar tycks redan 3,0 mmol/l vara ett mycket ambitiöst mål idag .Betydande underbehandlingVår studie på patienter med stabil angina pectoris påvisar en betydande underbehandling av förhöjda kolesterolvärden .Endast en tredjedel av patienterna har ett LDL-värde under 3,0 mmol/l .Någon säker skillnad i LDL-nivå mellan olika sjukhus i regionen fanns inte .Ovannämnda svenska och europeiska riktlinjer med detta målvärde för LDL-kolesterol publicerades 1998 , men redan när den aktuella studien genomfördes arbetade de flesta i vår sjukvårdsregion med detta målvärde .Man kan undra över varför så många
patienter underbehandlas .Ett argument kunde vara att man vill vänta med behandling tills efter röntgenundersökningen för att se om patienten är kranskärlssjuk eller inte .Som framgår av tabellen var detta dock en påtagligt sjuk population där nästan alla ( 94 procent ) hade ischemi vid arbetsprov , genomgången hjärtinfarkt eller hade revaskulariserats tidigare .Till detta kommer betydande förekomst av andra kardiella riskfaktorer , vilket stärker behandlingsindikationen .Det torde således vara mycket sällan man riskerar överbehandling i denna patientgrupp .Ett annat argument kunde vara att man först vill pröva med dietbehandling .Det är dock känt att livsstilsförändringar endast påverkar LDL-kolesterol i mindre utsträckning .Vid optimal ändring i kosthållning , motion och viktnedgång vid behov kan man sänka LDL-kolesterol med ca 20 procent [ 12 ] , men i daglig praxis uppnår man vanligtvis inte så stor sänkning [ 13 ] .Dessutom var väntetiden till kranskärlsröntgen i genomsnitt 121 dagar
.Det har således funnits gott om tid att både pröva kostbehandling och sätta in läkemedel under tiden .För de 30 patienter som hade en väntetid understigande en månad var för övrigt medelvärdet på LDL-kolesterol 3,41 mmol/l , således ingen skillnad jämfört med dem som väntat längre [ 3,48 mmol/l ) .En tredje förklaring kan vara att patienten fått behandling men inte följt ordinationen .Tidigare rapporterUnderbehandling av förhöjda kolesterolvärden vid kranskärlssjukdom har tidigare rapporterats .Schrott och medarbetare analyserade lipider och lipoproteiner hos 2 763 kranskärlssjuka kvinnor [ 14 ] .Endast 9 procent uppfyllde de amerikanska riktinjerna ( LDL< 2,6 mmol/l ) .I ASPIRE studerades 2 583 patienter som varit intagna på sjukhus för kranskärlssjukdom [ 15 ] .Sex månader efter utskrivningen hade 22 procent av männen och 14 procent av kvinnorna ett totalkolesterol under 5 mmol/l .Danias och medarbetare studerade 147 kranskärlssjuka patienter , som uppfyllde de amerikanska kriterierna
för lipidbehandling [ 16 ] .Mindre än hälften av dessa fick behandling , och av dem som gavs lipidsänkande medicinering uppnådde endast en tredjedel målvärdet .Marcelino och Feingold studerade 66 patienter som i sekundärpreventivt syfte på grund av hyperkolesterolemi haft statinbehandling minst ett år [ 17 ] .Endast 24 procent av patienterna hade ett LDL-värde i överensstämmelse med de amerikanska riktlinjerna , och endast 2 procent bedömdes ha behandling med maximal dos .Det förefaller således som om alla som systematiskt granskar kranskärlssjuka patienter med hyperkolesterolemi finner en betydande underbehandling , liknande eller sämre än våra resultat .Enligt tillgänglig apoteksstatistik beträffande » definierade dagliga doser » av statiner under 1997 hade Sydöstra sjukvårdsregionen 10,25 per 1 000 invånare .Ingen större skillnad jämfört med Sverige totalt -11 , 46 - varför våra fynd skulle kunna gälla även övriga Sverige .Förskrivningen av statiner ökade under 1998 både i Sydöstra sjukvårdsregionen och i Sverige totalt med ca 50 procent jämfört med 1997 .Detta är en procentuellt sett tämligen stor ökning , men den sker från en låg nivå och våra slutsatser om underbehandling av förhöjda kolesterolvärden är sannolikt fortfarande giltiga .Gap mellan kunskap och praxisAlla patienter i vår studie hade remitterats av specialistkompetenta kardiologer , och det är osannolikt att någon inte har känt till resultaten i de två nämnda statinstudierna [ 3 , 4 ] .Det är således ett stort gap mellan kunskap och praxis .För att överbrygga detta sätter en del stort hopp till nationella riktlinjer .Det är dock troligt att enbart kännedom om randomiserade studier och officiella riktlinjer inte är tillräckligt för att förändra läkares behandlingsbeteende [ 18 , 19 ] .90 procent av våra patienter hade behandling med trombocythämmare - man tycks således inte vara främmande för tanken på förebyggande behandling .Är det kanske en fråga om tid innan kunskapen om lipidbehandling får
större genomslag ?Kan lokala vårdprogram ledda av lokala » opinionsledare » och med involvering av berörda läkare accelerera denna process [ 20 ] ?Är någon form av feed back-system en möjlighet ?Sammanfattningsvis har vi i denna grupp av patienter med handikappande stabil angina pectoris funnit en betydande underbehandling av förhöjda kolesterolvärden .Här finns uppenbarligen en stor potential för förbättring av vården .Figur 1 .LDL-kolesterolnivåer på 127 patienter med stabil angina pectoris med ( ljusa staplar ) respektive utan ( mörka staplar ) lipidsänkande medel .
