Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Båda
metoderna utvecklas snabbt ; ständig kvalitetskontroll behövsIdetta nummer av Läkartidningen presenteras ett material från Linköping , där man analyserat omedelbara komplikationer i samband med revaskularisering för kranskärlssjukdom med antingen koronar bypass-operation ( CABG ) eller perkutan transluminal koronar angioplastik ( PTCA ) [ 1 ] .Man har också följt upp patienterna under minst ett halvår efter ingreppen .Även om adekvat utförda randomiserade studier utgör basen för kunskap , ger material av den här typen värdefulla bidrag för att ge perspektiv på de randomiserade studierna , vilka med nödvändighet kommer att inkludera mer eller mindre selekterade patientgrupper .Välkommen presentationDen aktuella presentationen är välkommen , men just det faktum att arbetet har behövt utföras länder till eftertanke .Samtliga data som presenteras är nämligen sådana att de borde vara självklara inom de nationella registren över såväl toraxkirurgi som koronar angioplastik .Syftet med revaskularisering
, CABG eller PTCA , är dels att lindra/bota angina och förbättra patientens livskvalitet , dels att förbättra prognosen avseende överlevnad .Det borde därför vara rimligt att kontinuerligt registrera något mått på uppnådd behandlingseffekt , förslagsvis efter ett år .Detta belyses av den aktuella artikeln , där man i gruppen som genomgått bypass-kirurgi kunde registrera akuta komplikationer i paritet med vad man kan förvänta sig såväl från egna tidigare siffror som från det nationella registret .Lite oväntat fann man en hög frekvens sårinfektioner , oftast debuterande vid eller efter utskrivningen .Sålunda har man identifierat ett problem att rikta in terapeutiska och profylaktiska ansträngningar mot .Man kan fundera på om den stora andelen instabila patienter har betydelse , och om dessa patienters preoperativa förberedelser alltid blir lika optimala som elektiva patienters ?Akutmortaliteten var högre i jämförelse såväl med egna siffror för längre perioder som med dem i
den nyligen publicerade FRISC II-studien [ 2 ] , belysande selektionens roll och bakgrundsvariablers betydelse för behandlingsresultat .Långtidsresultaten efter bypass-operation var goda , med mycket låg frekvens av patienter med angina efter sex månader .Bör följas framöverDet finns anledning att följa dessa siffror framöver .För att försöka minska riskerna i samband med ingrepp opereras allt fler patienter på slående hjärta utan användande av hjärt-lungmaskin .Sternotomi ersätts på sina håll med torakotomi , och man har även varit inne på att utveckla titthålskirurgiska tekniker .Man försöker samtidigt komma åt vengraftens dåliga » hållbarhet » i tidsperspektivet fem till tio år genom att i större utsträckning använda artärgraft .PTCA-behandling genomgår för närvarande också en mycket snabb utveckling , vilket gör fortlöpande kvalitetskontroll mycket viktig .Man är dessutom nu i en fas att utlokalisera PTCA-verksamhet till centra utan toraxkirurgisk backup , och med förväntade begränsade
volymer .Registren kan ge oss möjligheter att kontinuerligt följa frekvensen av akuta komplikationer och tidigt upptäcka om något bör korrigeras .Än viktigare är dock långtidsuppföljningen , eftersom förhållandevis mycket händer patienterna under det första året efter ett PTCA-ingrepp .De flesta händelserna är nya revaskulariseringar till följd av restenoser eller inkomplett revaskularisering vid första behandlingstillfället .Förändringar i behandlingsregimer kan här förväntas få stora genomslag i antal kardiovaskulära händelser i en stor patientgrupp .Sålunda kan användningen av trombocyt glykoprotein ( GP ) -IIb/IIIa-receptorhämmare eller stent få stor betydelse såväl akut som avseende långtidsresultat .Idag behandlas ca 7 000 patienter med PTCA årligen ; av dessa erhåller ca 75 procent minst en stent .Stentar saluförs ofta utan annan dokumentation än den tekniska kontroll som krävs för CE-märkning .Denna kräver ingen klinisk prövning .Det finns indicier som talar för att olika
stentar kan skilja sig avsevärt i benägenhet att generera såväl restenos som restenosrelaterade allvarliga händelser .Tabell I. Tolvmånadersresultat av ARTS-studien jämförande CABG med PTCA med stent vid två- och trekärlssjukdom .Procentandel inom parentes .CABG eller PTCA ?Wodlin och medarbetare redovisar resultat av både CABG och PTCA , men metoderna är inte randomiserade och materialet tillåter inga slutsatser om valet av metod .Ändå belyser studien i ett nötskal respektive metods svagheter : den något större risken för allvarliga akuta komplikationer i samband med CABG och den sämre symtomlindrande effekten och sämre » hållbarheten » efter PTCA .Valet mellan metoderna styrs ofta av koronaranatomiska förhållanden ; många flerkärlssjuka patienter är olämpliga för PTCA rent anatomiskt .Ändå visar ett flertal studier att om stenoserna var och en för sig går att PTCA-behandla är den kumulativa risken för allvarliga kardiella komplikationer likvärdig efter CABG och PTCA , sedd över åtminstone
två till tre år .Undantag utgörs av diabetiker , som har bättre utfall efter CABG [ 3 ] .Den senast jämförande studien är ARTS ( presenterad av PW Serruys vid europeiska kardiologkongressen i Barcelona , september 1999 ) , där 1 205 stabila och instabila patienter med två- och trekärlssjukdom randomiserades mellan CABG och PTCA med stentinläggning .Resultaten framgår av Tabell I.Trots generell stentanvändning utgör alltså restenoser fortfarande ett problem , och en effektiv medicinsk restenosprofylax vore mycket välkommen .Inte desto mindre talar dessa data för att PTCA , vid lämplig anatomi , kan erbjudas som ett alternativ till CABG vid flerkärlssjukdom .Patientens preferens för endera metoden bör därför få betydelse i valet .Som påpekas i artikeln förutsätter detta en noggrann information till patienten , som skall göras medveten om att PTCA kan vara en temporär åtgärd .Sammanfattat* Bypass-kirurgi och PTCA har sina respektive för- och nackdelar , men vid lämplig koronaranatomi
kan båda metoderna användas även vid flerkärlssjukdom .* Om man väljer PTCA vid flerkärlssjukdom förutsätter detta att man kan acceptera metoden som ett första försök , som eventuellt måste följas av ytterligare ingrepp .* Att enbart behandla den s k nyckelstenosen , » culprit lesion » , saknar dock vetenskapligt stöd och bör tills vidare ifrågasättas .* Rutinmässig långtidsuppföljning bör kunna göras inom ramen för de nationella registren .Bypassoperation med öppen hjärtkirurgi ( t h ) innebär ett betydligt större trauma än kateterburen angioplastik , som i det här fallet sker via punktion av höger a radialis ( bilden nedan ) .Bypassoperation innebär längre vårdtider och längre konvalescens än PTCA-ingrepp , som av patienten ofta upplevs som ett betydligt lindrigare ingrepp .Detta kan ha betydelse för val mellan de två metoderna i de fall där koronaranatomin tillåter såväl bypass- operation som PTCA .Riskerna i samband med ingrepp skiljer sig emellertid inte särskilt mycket , medan
däremot långtidsresultaten kan visa betydande skillnader , ofta till bypassoperationens fördel .I valet mellan metoderna bör det förväntade långtidsresultatet ha stor betydelse .PTCA-resultaten förbättrasMånga patienter som i Linköping genomgick PTCA återfick eller hade kvar sin angina , och förhållandevis många krävde ett nytt revaskulariserande ingrepp inom ett halvår .Man hade en stentanvändning på endast 37 procent , varför det finns skäl att tro att resultaten idag , med ökad stentanvändning , är bättre .Att stent leder till bättre långtidsresultat hos patienter med enstaka korta stenoser finns visat [ 4 ] .För flerkärlssjuka belyses utvecklingen av resultaten i BARI-studien , där man inte använde stent i PTCA-armen ;ca 40 procent krävde ny revaskularisering under det första året [ 3 ] .Denna siffra har minskat till ca 17 procent i ARTS-studien .I ett eget material har vi kunnat notera en påtaglig minskning av antalet kardiovaskulära händelser , inkluderande revaskulariserande ingrepp
, inom ett år efter PTCA : från 51 procent hos patienter behandlade 1992 till 29 procent hos dem som genomgick ingrepp 1996 [ 5 ] .Inkomplett revaskularisering ?En förklaring till den höga frekvensen angina efter PTCA i Linköpingsmaterialet ligger troligen i det faktum att en stor andel ( 63 procent ) patienter blev inkomplett revaskulariserade .Man får anta att det stora antalet patienter med antingen instabil angina eller akut hjärtinfarkt spelade roll för denna strategi .Att vid instabil kranskärlssjukdom enbart behandla den s k nyckelstenosen , eller » culprit lesion » , har sin bakgrund i en tidsperiod där trombotiska komplikationer var vanliga och där dissektion alltid hotade resultatet och nödvändiggjorde mer eller mindre akuta bypass- operationer i upp till 4 procent av fallen .Konceptet med inkomplett revaskularisering har fått ett visst stöd , såtillvida som man varken i BARI-studien eller i en amerikansk registerstudie kunnat påvisa att mortalitet eller hjärtinfarktrisk
påtagligt ökar efter partiell revaskularisering med PTCA [ 6 , 7 ] .Däremot är den symtomlindrande effekten av behandlingen sämre och behovet av nya ingrepp klart större .Data från kirurgiska material talar för att inkomplett revaskularisering med bypass-operation försämrar den symtomlindrande behandlingseffekten , och att mortaliteten i efterförloppet ökar [ 8 ] .Bör tolkas med försiktighetDessa studier måste tolkas med stor försiktighet , inte minst eftersom det som regel funnits kliniska eller anatomiska skäl till varför patienter inte blivit fullständigt revaskulariserade .Det bör dock påpekas att det inte finns någon randomiserad studie som på ett adekvat sätt testat » culprit lesion » -konceptet .Med tillgång till stent och modern medicinsk antitrombotisk tilläggsbehandling , med bl a GP -IIb/IIIa-hämmare , är riskerna med PTCA vid instabil angina knappast större än vid elektiva ingrepp .Det kan därför inte vara någon fördel att lämna kvar stenoserade kärl om ett komplett ingrepp
går att genomföra på ett säkert sätt .Konceptet med att behandla » culprit lesions » bör belysas i randomiserade studier , men i väntan på dessa måste ett stort frågetecken sättas avseende denna typ av behandlingsstrategi , möjligen med undantag för ingrepp vid akut hjärtinfarkt .Adekvata register borde kunna bidra med värdefull information för att belysa denna och andra frågor .Båda metoderna av värdeLinköpingsmaterialet belyser ett flertal viktiga frågor i samband med revaskularisering för kranskärlssjukdom .Bypass-kirurgi och PTCA har sina respektive för- och nackdelar , men vid lämplig koronaranatomi kan båda metoderna användas även vid flerkärlssjukdom .Om man väljer PTCA förutsätter detta att man kan acceptera metoden som ett första försök , som eventuellt måste följas av ytterligare ingrepp .Konceptet med » culprit lesion » -strategi saknar dock vetenskapligt stöd och bör tills vidare ifrågasättas .Den aktuella studien understryker vikten av långtidsuppföljning , och rutinmässig
sådan borde kunna göras inom ramen för de nationella registren .
