Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Låg
korrelation mellan Pro-ANF och hjärtsviktMed hjälp av ekokardiografi studerades förekomsten av hjärtsvikt hos 118 patienter vid tre vårdcentraler .Vänsterkammardysfunktion verifierades hos 64 procent som tidigare fått kliniskt ställd diagnos .27 procent av samtliga hade en ren diastolisk rubbning och 18 procent ett hemodynamiskt betydelsefullt tidigare okänt hjärtvitium .Peptiden Pro-ANF analyserades men visade sig korrelera dåligt med förekomst av hjärtsvikt .Inom hjärtsviktsområdet sker för närvarande en snabb utveckling beträffande både terapi och diagnostik .I primärvården behandlas idag många patienter som fått diagnosen långt innan ekokardiografi och behandling med ACE-hämmare varit aktuell .Det är vår erfarenhet att patienter fortfarande får sin hjärtsviktsdiagnos efter endast anamnes och klinisk undersökning .En aktuell möjlighet vad gäller diagnostiken är att via blodprov försöka avgöra om patienten har hjärtsvikt .Det gäller ett flertal peptider som utsöndras från hjärtmuskeln
i olika mängd beroende på om patienten har svikt eller ej .Primärvården möter en oselekterad patientgrupp , ofta med flera olika sjukdomar som kan ge upphov till symtom som liknar hjärtsvikt .Vår studie har genomförts med syftet att utvärdera precisionen i en kliniskt ställd hjärtsviktsdiagnos , hur adekvat behandling våra hjärtsviktspatienter får samt för att avgöra om analys av Pro-ANF kan vara en vägledning vid diagnostik av hjärtsvikt i primärvården .PATIENTEROCH METODERFrån och med oktober 1996 och 13 månader framåt inkluderades konsekutivt alla patienter under 80 år med en på kliniska grunder tidigare ställd hjärtsviktsdiagnos samt patienter med misstänkt nytillkommen hjärtsvikt .Inklusionen skedde i samband med läkarbesök vid vårdcentralerna i Valdemarsvik , Åby eller Vikbolandet i Östergötland med huvudsakligen landsbygdsbefolkning i sina upptagningsområden .Anledningen till att personer över 80 år inte inkluderades i studien var framför allt bristande ekonomiska resurser
samt att kapaciteten på den aktuella klinisk-fysiologiska avdelningen var begränsad vid tidpunkten för studien .Vi ville även försöka skapa klara enkla regler för vilka som skulle inkluderas .Formulär fylldes i där bl a följande data ingick :* Bedömdes diagnosen som kliniskt säker eller ej ?* Fanns möjliga etiologiska faktorer till svikten ?I så fall specificerades dessa .* Aktuell medicinering .* Funktionsklass enligt New York Heart Association ( NYHA ) [ 1 ] .* Övriga sjukdomar eller funktionshinder .Vid inklusionsbesöket togs även ett venöst blodprov i K-EDTA-rör , för analys av Pro-ANF .Analysen skedde med RIA-teknik och kommersiellt tillgängliga antikroppar mot Pro-ANF [ 2 ] .Samtliga inkluderade patienter remitterades till fysiologiska kliniken för ultraljudsundersökning av hjärtat ( ekokardiografi ) .Undersökningsfynden bedömdes enligt ett protokoll innehållande dimensioner på vänster förmak och kammare , uppskattning av vänsterkammarrörligheten samt diastolisk funktion .Den totala
respektive regionala vänsterkammarrörligheten klassificerades som normal , lätt sänkt , måttligt sänkt eller uttalat sänkt .Detta motsvarar för total funktion uppskattade ejektionsfraktionsvärden på > 50 procent , 40-50 procent , 30-40 procent respektive < 30 procent .Förekomst av klaffstenoser och insufficienser noterades och graderades .För värdering av diastolisk funktion registrerades mitralis- och lungvenflödeshastigheter med doppler .Ekokardiografiformulär och videoinspelning eftergranskades av en erfaren fysiolog , som därvid tog ställning till om hjärtsvikt kunde anses föreligga utifrån den ekokardiografiska bilden .Så bedömdes vara fallet vid diastolisk vänsterkammardysfunktion definierad utifrån åldersrelaterade referensvärden [ 5 ] , vid generell systolisk dysfunktion av minst lätt grad eller vid regional vänsterkammardysfunktion av måttlig till uttalad grad .Patienterna delades in i två undergrupper :1 .Patienter som tidigare fått hjärtsviktsdiagnos baserad på klinisk undersökning och som ej genomgått ekokardiografi eller lungröntgen .2 .Patienter som sökte under studieperioden med symtombild förenlig med nytillkommen hjärtsvikt .För att få ett stort engagemang från alla inblandade förekom täta möten med inbjudna föreläsare .Kontinuerligt redovisades antalet inkluderade individer , och på varje vårdcentral fanns en huvudansvarig läkare .Vid den statistiska bearbetningen användes t-test .RESULTATEnligt diagnossökning i datajournalerna fanns under studieperioden ca 440 patienter med diagnosen hjärtsvikt på de aktuella vårdcentralerna .Av dessa registrerades 305 i samband med att de sökte läkare under perioden .Inklusionskriterierna uppfylldes av 118 patienter med en sammansättning enligt Tabell I . Av dessa tillhörde 6 procent NYHA-klass I , 47 procent klass II , 34 procent klass IIIa , 12 procent klass IIIb och 2 procent klass IV .Bland möjliga etiologiska sjukdomar dominerade som väntat hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom ( Tabell II ) .Endast beträffande
förekomst av tidigare hjärtinfarkt fanns det en signifikant skillnad mellan patienter med och utan hjärtsvikt .Klinisk diagnosFör att bedöma kvaliteten i den kliniska hjärtsviktsdiagnosen har vi undersökt ekokardiografiutfallet hos de patienter som redan tidigare hade fått diagnosen efter klinisk undersökning .Dessa utgjorde grupp 1 ( n=56 ) .Bland dessa hade 64 procent ( 36 patienter ) hjärtsvikt enligt ekokardiografin ( Tabell III ) .Hos 37 av de 118 patienterna bedömde läkaren diagnosen som kliniskt säker ( 31 procent ) .Enligt ekokardiografin hade 28 av dessa patienter tecken på svikt medan nio saknade detta .Det innebär att läkaren hade fel i 24 procent av de fall där diagnosen bedömts som kliniskt säker .Av övriga 81 patienter , för vilka diagnosen bedömdes vara något mera osäker , hade 33 procent inte svikt .Figur 1 åskådliggör förhållandet mellan den kliniska bedömningen och resultatet av ekokardiografin .Bland patienterna med ren diastolisk svikt var det hela 81 procent
som hade en osäker klinisk diagnos , medan motsvarande andel bland dem med systolisk svikt var 50 procent .Av Tabell IV framgår att det är stora skillnader mellan de olika svikttyperna i fråga om könsfördelning och andel med säker klinisk diagnos .Av de kvinnor som enligt ekokardiografiundersökningen uppvisade tecken på hjärtsvikt hade 63 procent en ren diastolisk svikt .Motsvarande andel för männen var 24 procent .Hos 21 av de 118 patienterna i studien hittades hemodynamiskt betydelsefulla och för inremitterande läkare okända hjärtvitier ( Figur 2 ) .Tre av dessa 21 patienter är nu klaffoperade .Tabell I. Undersökningsgruppernas sammansättning ( ålder och kön ) .Grupp 1 : Patienter med tidigare klinisk hjärtsviktsdiagnos .Grupp 2 : Patienter med nydebuterad misstänkt hjärtsvikt .Tabell II .Förekomst av möjliga etiologiska sjukdomar samt sjukdomar med hjärtsviktsliknande symtom vid inklusionen i relation till ekokardiografifynd .BMI= Body Mass Index .Normalvärde= 20-25 .* Statistiskt
signifikant skillnad mellan grupperna .Tabell III .Ekokardiografiresultaten i Grupp 1 ( patienter med tidigare ställd klinisk diagnos ) och Grupp 2 ( patienter med nytillkommen misstänkt hjärtsvikt ) .Tabell IV .Samtliga patienter med ekokardiografiskt diagnosticerad hjärtsvikt uppdelat efter typ av vänsterkammardysfunktion .Figur 1 .Säkerheten i den kliniska bedömningen i relation till ekokardiografiresultatet .LäkemedelsbehandlingenTotalt 82 patienter hade hjärtsvikt enligt våra ekokardiografiska definitioner .Av dessa behandlades 48 med ACE-hämmare och 11 med angiotensin II-receptorblockerare ( a 2-blockerare ) vid uppföljning efter sex månader ( totalt 72 procent ) .Uppdelning av läkemedelsbehandlingen efter typ av svikt ( Tabell V ) visar att 82 procent av gruppen med systolisk eller kombinerad svikt behandlades med ACE-hämmare eller a 2-blockerare .Jämför man ekokardiografiutfall och läkemedelsbehandling i gruppen med tidigare ställd klinisk diagnos framkommer att 15 av 56 patienter
behandlades med ACE-hämmare utan ekokardiografiska tecken till systolisk kammardysfunktion .Två av dessa 15 hade dock en indikation för fortsatt behandling på grund av hypertoni och diabetes .Pro-ANFTotalt analyserades Pro-ANF från 96 patienter , varav 68 visade sig ha hjärtsvikt vid ekokardiografiundersökningen .Det framkom inte någon signifikant skillnad i Pro-ANF-värde mellan dem som hade hjärtsvikt , oavsett subtyp , och dem som ej hade hjärtsvikt .Det fanns inte heller någon signifikant skillnad mellan patienter med säkerställd systolisk och/eller kombinerad svikt ( n=42 ) och patienter med normal ekokardiografiundersökning ( n=28 ) .För att inte pågående ACE-hämmarbehandling skulle störa resultatet gjorde vi också en analys av patienter utan denna behandling med antingen systolisk och/eller kombinerad svikt ( n=25 ) eller utan hjärtsvikt ( n=22 ) .Inte heller där fanns någon signifikant skillnad .Figur 2 .Andel patienter med nyupptäckta kliniskt betydelsefulla vitiesjukdomar
bland patienter med respektive utan ekokardiografiska tecken på hjärtsvikt .Tabell V. Behandlingsprofil vid 6-månadersuppföljningen hos patienter med ekokardiografiskt diagnostiserad hjärtsvikt .DISKUSSIONBortfall och representativitetAv de 440 patienter som enligt datajournalen hade diagnosen hjärtsvikt under den aktuella perioden saknades ifyllt studieformulär för 135 .En stor del av detta bortfall utgörs av patienter boende på sjukhem och servicehus , där dock den stora majoriteten är över 80 år och således ej påverkar resultaten i vår studie .En annan grupp som orsakar bortfall är de patienter som fått sin diagnos på felaktiga grunder och som därför inte sökt under studieperioden .Vi fann 37 patienter under 80 år med nyupptäckt hjärtsvikt vilket stämmer med den förväntade incidensen i den aktuella studiepopulationen .Den kliniska bedömningenHjärtsvikt är en svår diagnos att ställa .Många patienter har andra sjukdomar eller symtom som kan likna hjärtsvikt .Svårast är diagnosen diastolisk
svikt , vilket återspeglas i den stora andelen osäkra kliniska diagnoser i den gruppen .Hos 36 procent av de patienter som tidigare fått sin diagnos på kliniska grunder var de ekokardiografiska kriterierna för hjärtsvikt inte uppfyllda .Liknande svårigheter i den kliniska diagnostiken har redovisats i flera tidigare studier , varav två är gjorda på ett primärvårdsklientel jämförbart med vårt [ 3-10 ] .En annan för oss överraskande och viktig information var fynden av tidigare okända och hemodynamiskt betydelsefulla vitier hos nästan var femte patient med misstänkt hjärtsvikt .Dessa patienter skulle utan ekokardiografiundersökning sakna möjlighet till bl a kirurgisk behandling .Vi har valt att inte mäta ejektionsfraktionen för värdering av den systoliska funktionen , då detta dels är relativt tidsödande , dels behäftat med betydande reproducerbarhetsproblem [ 11 ] .Jämförande undersökningar vid avdelningen för klinisk fysiologi på Universitetssjukhuset i Linköping har visat att det
är ytterst sällsynt att den uppmätta ejektionsfraktionen blir normal i fall där den klassats som nedsatt enligt visuell bedömning .Den aktuella semikvantitativa utvärderingsmodellen har god reproducerbarhet mellan olika användare .På senare år har det publicerats ett stort antal artiklar med analyser av olika peptider som utsöndras från hjärtmuskeln .I några har man kunnat påvisa ett samband mellan blodkoncentrationen av dessa peptider och förekomsten av hjärtsvikt , prognos m m [ 12-16 ] .Vid utformningen av vår studie verkade Pro-ANF vara en lovande peptid och vi ville därför utvärdera denna på ett primärvårdsklientel .Koncentrationen av Pro-ANF i vår studie visade sig dock överensstämma alltför dåligt med ekokardiografiutfallet för att det ska gå att använda i praktiken .Senare publikationer talar för att peptiden BNP [ 12 , 13 , 16 ] skulle kunna vara mer användbar .Enligt vår uppfattning bör dock även detta prövas genom utvärdering på primärvårdsklientel .BehandlingenFlera studier
har visat att ett omsorgsfullt omhändertagande och en adekvat behandling av patienter med systolisk hjärtsvikt minskar behovet av slutenvård [ 17-20 ] .Samtidigt saknas en väldokumenterad behandling för patienter med ren diastolisk svikt .Vi har i samarbete med medicinkliniken i Norrköping utbildat sviktsköterskor vid våra vårdcentraler .Ett vårdprogramsbaserat omhändertagande har givit patienterna fördjupad information och mer adekvat medicinering .Detta avspeglas bl a i den stora andel ACE-hämmarbehandlade patienter som nått upp till fulldos .Tre fjärdedelar av de patienter som hade kliniskt ställd hjärtsviktsdiagnos före studien , och där ekokardiografi sedan visade inslag av systolisk svikt , behandlades med ACE-hämmare ( n=18 ) .Samtidigt utgjorde dessa bara 55 procent av det totala antalet patienter som behandlades med sådana medel ( n=33 ) .Det var med andra ord 45 procent som behandlades med ACE-hämmare utan att ha tecken på systolisk kammardysfunktion ( n=15 ) .Åtta patienter
hade en ren diastolisk störning och sju saknade helt tecken på svikt .Även om två av dessa 15 hade en motiverad behandling utifrån andra indikationer speglar det otvetydigt förekomsten av en överbehandling om man sätter hjärtsviktsdiagnos på endast kliniska grunder .SlutordHjärtsviktspatienterna vid en vårdcentral har i stor utsträckning även andra sjukdomar med symtom som liknar hjärtsvikt , vilket gör diagnostiken svår .Diagnostiken i primärvård måste skärpas och god tillgänglighet till ekokardiografi är en nödvändig förutsättning .
