Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
En
tillbakablick på det gångna sekletSammanfattat* Ischemisk hjärtsjukdom , där akut hjärtinfarkt är en av de allvarligaste manifestationerna , är den vanligaste dödsorsaken i västvärlden .* Under det senaste halvseklet har ett flertal terapeutiska framsteg gjorts , bl a införandet av särskilda hjärtinfarktavdelningar , mobila hjärtinfarktenheter , effektivare behandling av hjärtstopp samt introduktionen av preparat såsom betablockerare , propplösande medel , acetylsalicylsyra , ACE-hämmare och lipidsänkande läkemedel .* Detta har resulterat i en dramatisk sänkning av dödligheten i hjärtinfarkt .Under de första 50 åren av 1900-talet gjordes vid sidan av smärtlindring i princip inga framsteg vad gäller behandlingen vid akut hjärtinfarkt .De diagnostiska kriterierna slogs dock fast och naturalförloppet kunde beskrivas .Därigenom byggde man en grund för de stora terapeutiska framsteg som skulle följa under den senare hälften av seklet .Under denna period har hjärtinfarktavdelningar och mobila
hjärtinfarktenheter blivit rutin .Stora randomiserade studier har kunnat dokumentera värdet av betablockerare , propplösande läkemedel , acetylsalicylsyra ( ASA ) , ACE-hämmare och lipidsänkande läkemedel .Några studier talar också för att ballongdilatation i akutskedet av hjärtinfarkt är ett mycket gott alternativ till behandling med propplösande läkemedel .Nya behandlingsrutiner har minskat dödligheten på sjukhus från ca 40 procent före införandet av hjärtinfarktavdelningar till ca 10-12 procent , trots att patienterna som sjukhusvårdas för hjärtinfarkt idag är mycket äldre än genomsnittspatienten för 50 år sedan .Liten historikDen kliniskt patologiska process som förenar kranskärlstrombos , hjärtmuskelnekros och hjärtinfarkt till det kliniska syndrom som idag kallas för hjärtinfarkt beskrevs i början av 1900-talet .År 1901 skrev Krehl att » kranskärlstrombos inte alltid orsakar plötslig död ; symtomen är mer svårartade när den arteriella ocklusionen är plötslig än när den kommer
gradvis .Hjärtinfarkt kan kompliceras av bildning av ett aneurysm , som så småningom leder till en ruptur » [ 1 ] .Dessa pionjäriakttagelser följdes tio år senare av de mer klassiska beskrivningarna av hjärtinfarkt : dels av Obrastzow och Straschesko [ 2 ] , dels av Herrick [ 3 ] , som beskrev den kliniska bilden vid hjärtinfarkt , ett sjukdomstillstånd som kunde skiljas från kärlkramp .När det väl blev klarlagt att man kunde överleva en ocklusion i ett kranskärl väcktes också intresset för dess behandling .Sålunda skrev Herrick : » The importance of absolute rest in bed for several days is clear . » Detta kom att utgöra själva grunden för hjärtinfarktvården under den första hälften av 1900-talet .Herrick var kanske mer förutseende när han skrev : » The hope for the damaged myocardium lies in the direction of securing a supply of blood through friendly neighbouring vessels so as to restore as far as possible its functional integrity . »År 1923 beskrev Wearn 19 patienter med hjärtinfarkt
[ 4 ] .Han rekommenderade att man skulle vidta alla tänkbara åtgärder för att bespara patienten kroppsansträngning , för att därigenom förhindra plöstlig död i hjärtruptur .Koffein och kamfer , två stimulantia då tillgängliga , användes för att förhindra hypotension , svimning och AV-block .År 1928 summerade Parkinson och Bedford sina erfarenheter från 100 hjärtinfarktpatienter [ 5 ] .De rekommenderade morfin för smärta men avrådde bestämt från nitrater beroende på dessas hypotensiva effekt .För patienter som överlevt hjärtinfarkt konstaterade de att » convalescence will be prolonged and the return to ordinary life should be postponed as long as possible » .År 1929 beskrev Levine 145 av sina hjärtinfarktpatienter [ 6 ] .Han poängterade att arytmier var vanliga – och farliga .Han rekommenderade kinidin vid kammartakykardi och adrenalin vid synkope .Under 1930- och 1940-talen pågick en debatt om när i förloppet patienten skulle få börja mobiliseras .När Levine och Lown år 1952 föreslog
» armchair treatment » vid hjärtinfarkt ansågs detta radikalt och väckte en het debatt [ 7 ] .Nu , 50 år senare , kan man analysera de stora terapeutiska framsteg som gjorts .Att häva ett hjärtstoppDen allvarligaste komplikationen vid hjärtinfarkt är hjärtstopp .Beck och medarbetare beskrev 1947 den första framgångsrika defibrilleringen på en 14-årig pojke som fått kammarflimmer i anslutning till sternal resektion på grund av en kongenital anomali [ 8 ] .Defibrilleringen skedde direkt på hjärtat i anslutning till torakotomi .Nio år senare beskrev Zoll och medarbetare framgångsrik defibrillering på fyra patienter med kammarflimmer genom extern defibrillering , dvs elektroderna applicerades på huden [ 9 ] .Fyra år senare ( 1960 ) beskrev Kouwenhoven och medarbetare för första gången framgångsrik hjärt-lungräddning genom yttre hjärtkompression i kombination med understödd andning [ 10 ] .Hjärtinfarktavdelningar nedbringade dödlighetenSjälva konceptet hjärtinfarktavdelning presenterades
första gången den 16 juli 1961 av Desmond Julian i ett föredrag för Thoracic Society of Great Britain .Föredraget publicerades snart därefter i Lancet [ 11 ] .Han skrev : » All wards admitting patients with acute myocardial infarction should have a system capable of sounding an alarm at the onset of an important rhythm change and of recording the rhythm automatically on an ECG .The provision of the appropriate apparatus would not be prohibitively expensive if these patients were admitted to special intensive care units .Such units should be staffed by suitably experienced people throughout the 24 hours . »Under de följande tio åren infördes hjärtinfarktavdelningar på flertalet större sjukhus runt om i världen .I Sverige etablerades den första hjärtinfarktavdelningen 1967 i Borås .Dödligheten i hjärtinfarkt var mycket hög före introduktionen av speciella hjärtinfarktavdelningar .Som ett exempel kan nämnas en studie av 340 manliga hjärtinfarktpatienter vårdade på Los Angeles County Hospital
1956-1957[ 12 ] .Där var dödligheten under de första sex veckorna på sjukhus 61 procent , under det första året 73 procent .När hjärtinfarktavdelningarna kom i bruk sjönk dödligheten .Detta kunde visas dels vid jämförelser med historiska kontroller , dels i två fall-kontrollstudier [ 13 , 14 ] .Ingen av studierna var randomiserad utan designades enligt följande :Patienter med misstänkt hjärtinfarkt som på grund av platsbrist inte kunde läggas in på hjärtinfarktavdelning inlades på vanlig vårdavdelning och utgjorde därigenom kontrollgrupp .Studierna , som genomfördes i Stockholm och Köpenhamn , inkluderade 271 respektive 415 patienter .I båda studierna var grupperna väl jämförbara och visade en halvering av dödligheten bland patienter som vårdades på hjärtinfarktavdelning .Mobil hjärtinfarktenhetEftersom risken att utveckla livshotande arytmier är störst under de första timmarna efter hjärtinfarkt kom så småningom mobila hjärtinfarktenheter med möjlighet att defibrillera och ge läkemedel
redan i ambulansen .Den första beskrevs av Pantridge och Geddes i Belfast 1967 [ 15 ] .En randomiserad studie har sedermera visat på överlevnadsvinster med denna typ av behandling jämfört med om patienten transporteras med vanlig ambulans [ 16 ] .Att begränsa hjärtinfarktenÅr 1971 publicerades ett epokgörande arbete där Maroko och medarbetare på hundar kunde visa att det var möjligt att med läkemedel modifiera hjärtinfarktens slutliga omfattning [ 17 ] .Sålunda kunde man visa att läkemedel såsom betablockerare , trombolytika och antiflogistika kunde begränsa hjärtinfarktens utbredning , medan isoprenalin och digitalis givet till hundar med icke sviktande hjärtfunktion resulterade i en ökad infarktstorlek .Denna studie har under de följande tre decennierna följts av en mångfald undersökningar på människa som alla försökt belysa möjligheten att modifiera hjärtinfarktens slutliga omfattning .BetablockadBara några år senare kunde Waagstein och Hjalmarson visa att betablockerare givet
intravenöst till patienter med hjärtinfarkt resulterade i smärtlindring samt reduktion av såväl ST-höjning som tryckfrekvensprodukt [ 18 ] .Detta tolkades som ett indirekt bevis för att ischemins svårighetsgrad reducerades .År 1981 publicerades nästan samtidigt tre omfattande studier som kunde visa att betablockerare jämfört med placebo minskade dödligheten efter hjärtinfarkt .I två studier påbörjades behandlingen cirka en vecka efter insjuknandet och pågick i upp till tre år [ 19-20 ] .I den tredje studien inleddes intravenös behandling direkt efter ankomsten till sjukhus ; peroral behandling följde under tre månader därefter [ 21 ] .Samtliga studier visade att betablockerare i jämförelse med placebo reducerar dödligheten efter hjärtinfarkt .Även om den tredje studien antydde att dödligheten sjönk även i det tidiga skedet dröjde det ytterligare fyra år innan det med statistisk säkerhet kunde visas att betablockerare sänker dödligheten även i ett tidigt stadium av hjärtinfarkt [ 22 ]
.Sådan behandling har också visats minska risken för livshotande arytmier [ 23 ] .Det har spekulerats i huruvida den mortalitetsreducerande effekten av betablockerare till en del orsakas av en minskad risk för hjärtruptur [ 22 ] .FibrinolysRedan på 1960- och 1970-talen framfördes tanken att fibrinolytiska läkemedel skulle kunna förbättra prognosen .Intresset tog dock fart först efter det att DeWood och medarbetare 1980 hade påvisat en hög frekvens av en ockluderande tromb i det infarktrelaterade kärlet vid transmural hjärtinfarkt [ 24 ] .Sex år senare kom den första rapporten om en mortalitetsreducerande effekt av ett fibrinolytiskt läkemedel – streptokinas – givet intravenöst i tidigt skede av misstänkt akut hjärtinfarkt [ 25 ] .Dessa resultat bekräftades två år senare i den omfattande ISIS-2-studien , även denna genomförd med streptokinas [ 26 ] .En sammanslagning av alla stora , väl genomförda studier kunde senare visa att fibrinolytiska läkemedel har effekt hos patienter som vid ankomst-EKG
visar sig ha ST-höjning eller nytillkommet vänstergrenblock [ 27 ] .Man har också kunnat visa att tiden är av avgörande betydelse för effekten , dvs ju tidigare behandlingen sätts in , desto bättre blir effekten [ 27 ] .Detta i sin tur resulterade i ett flertal studier som jämförde värdet av fibrinolytisk behandling påbörjad före respektive vid ankomst till sjukhus .En sammanslagning av dessa studier har visat att dödligheten sjunker ytterligare om behandlingen påbörjas före ankomst till sjukhus [ 28 ] .AcetylsalicylsyraVärdet av aspirin har bäst belysts av ISIS-2-studien , där denna enkla behandling visade sig på likartat sätt som streptokinas sänka dödligheten vid misstänkt akut hjärtinfarkt under de första fem veckorna efter insjuknandet [ 26 ] .Det visade sig också att kombinationen streptokinas och aspirin var mest effektiv med avseende på effekt på dödlighet .AntikoagulantiaSamtidigt med ISIS-2-studien presenterades den norska Waris-studien , som visade att patienter som
långtidsbehandlades med waran i efterförloppet av en genomgången hjärtinfarkt hade en lägre dödlighet i jämförelse med en placebogrupp [ 29 ] .Eftersom kontrollgruppen inte behandlades med aspirin saknas kunskap om den relativa effekten av waran jämfört med aspirin .Perkutan transluminal koronar angioplastik ( PTCA )År 1993 publicerades tre studier som visade att primär PTCA gav ett mer gynnsamt kliniskt förlopp än om patienten behandlades med ett fibrinolytiskt läkemedel intravenöst [ 30-32 ] .Studierna kritiserades dels för att de var genomförda på centra med mycket stor erfarenhet av PTCA , dels för att patienterna var selekterade .En uppföljande studie , där centra med varierande erfarenhet av PTCA deltog , visade en inte lika påtaglig effekt av PTCA men ändå en stark trend till dess fördel [ 33 ] .Vid en sammanslagning av alla tillgängliga data framkom resultat som talar för att primär PTCA är ett mycket gott alternativ till intravenös fibrinolytisk läkemedelsbehandling , och möjligen förknippas med en något lägre dödlighet [ 34 ] .ACE-hämmareDen första studien som visade att behandling med ACE-hämmare minskade dödligheten efter hjärtinfarkt var SAVE-studien , som inkluderade enbart patienter med asymtomatisk vänsterkammardysfunktion [ 35 ] .Dessa patienter utgör en mycket liten grupp av den totala infarktpopulationen .Den viktigaste ACE-hämmarstudien vid hjärtinfarkt är sannolikt AIRE-studien , som övertygande visade att en ACE-hämmare given till patienter med hjärtinfarkt och kliniska tecken på hjärtsvikt minskar dödligheten om behandlingen fortsätter under de närmaste åren efter insjuknandet [ 36 ] .Den nyligen presenterade HOPE-studien visar resultat som antyder att denna typ av behandling bör övervägas även för hjärtinfarktpatienter som inte uppvisar tecken på hjärtsvikt [ 37 ] .LipidsänkareDen första studie som övertygande kunde visa att en sänkning av totalserumkolesterol minskar dödligheten efter hjärtinfarkt var 4S-studien [ 38 ] .Den inkluderar patienter
med såväl angina pectoris som genomgången hjärtinfarkt .Resultaten från 4S-studien har senare bekräftats i andra , liknande studier [ 39-40 ] .Diabetiker en riskgruppDet har länge varit känt att diabetiker utgör en högriskgrupp i en infarktpopulation .Man har därför under många år spekulerat i möjligheten att intervenera i denna grupp .Den första stora interventionsstudien bland diabetespatienter med hjärtinfarkt publicerades 1995 .I denna visades att en infusion med glukos och insulin följd av fyrdos insulin under det följande året resulterade i en förbättrad långtidsprognos [ 41 ] .I en intressant subgruppsanalys av GISSI-3-studien kunde det också visas att ACE-hämmare insatta tidigt till diabetespatienter med hjärtinfarkt gynnsamt påverkade prognosen [ 42 ] .Tidig revaskularisering vid icke Q-vågsinfarktI en nyligen publicerad studie på patienter med instabil kranskärlssjukdom ( definierad som instabil angina pectoris eller icke Q-vågsinfarkt ) kunde visas att tidig revaskularisering
( PTCA eller kranskärlsoperation ) gynnsamt påverkade prognosen ( mindre risk för död eller utveckling av icke dödlig hjärtinfarkt ) [ 43 ] .Prognostiska vinsterTrots att den hjärtinfarktpopulation som läggs in på sjukhus och på våra hjärtinfarktavdelningar tenderar att bli äldre och sjukare ( belastade med flera riskfaktorer , exempelvis flera tidigare genomgångna hjärtinfarkter och mer ofta känd diabetes ) har en dramatisk nedgång i mortalitet kunnat noteras .Sjukhusmortaliteten var före införandet av hjärtinfarktavdelningar ca 30-40 procent ; idag är den ca 10-12 procent [ 44 ] .Det är svårt att med säkerhet säga vilken eller vilka behandlingsförändringar som har haft störst betydelse för dessa överlevnadsvinster .Man får nöja sig med att konstatera att de dramatiska förändringar som gjorts avseende behandlingsrutiner har resulterat i en lika dramatisk förbättring av överlevnaden .Frågor för ytterligare belysningFlera frågor skulle kunna belysas ytterligare :· Hur skall vi öka andelen patienter som erhåller behandling för transmural ischemi ( med fibrinolytiska läkemedel eller PTCA ) inom två timmar efter symtomdebut ?Här måste vi sannolikt arbeta på tre fronter : genom att förkorta patientens beslutstid , genom att öka ambulansutnyttjandet och därigenom ge fler patienter behandling med fibrinolys utanför sjukhus , genom att förkorta fördröjningstiden från ankomst till sjukhus till inledning av behandling .· Vilka patienter med transmural ischemi bör i framtiden erbjudas PTCA , och vilka bör erbjudas fibrinolys ?· Vilken roll har nyare trombocytaktiva läkemedel ( ADP-receptorblockerare och fibrinogenreceptorblockerare ) ?Båda dessa preparatgrupper har visat gynnsamma effekter , även om inte totaldödligheten har reducerats .· Vilka patienter skall erhålla lågmolekylärt respektive ofraktionerat heparin , och under hur lång tid skall behandlingen pågå ?Mycket talar idag för att flertalet patienter skall erhålla lågmolekylärt heparin i tidigt skede [ 45 ] .·
Har trombinhämmare en plats i framtida hjärtinfarktvård ?Har antikoagulantia en plats i långtidsbehandling efter hjärtinfarkt ?Skall man addera trombocythämmande läkemedel och antikoagulantia vid långtidsbehandling ?Skall man addera olika trombocythämmande läkemedel till varandra ?· Hur mycket och till vilka nivåer skall vi sänka patientens serumkolesterol , och vilka åldersgrupper skall erhålla lipidsänkande behandling ?· Hur skall vi på bästa sätt utnyttja de rehabiliteringsresurser som idag står till vårt förfogande , inkluderande fysisk träning och psykosociala interventioner ?· Hur skall vi ytterligare kunna minska nikotinmissbruket efter en genomgången hjärtinfarkt ?
