Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
N
Y A B Ö C E R K 1880 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 15 ? 2000 Lyckat narkomanvårdsprojekt lades ned i förtid Kari Jess, Sven Westerlund. Kost-nads/ effektanalys som metod för utvärdering av behandlingsresultat. 109 sidor + tabeller. Stockholm: Beroendecentrum Nord, Stockholm läns landsting, 1999. Pris 100 kr. Recensent: Jan Halldin, med dr och överläkare, Socialmedicin, Karolinska sjukhuset, Stockholm. K ari Jess och Sven Westerlunds bok, »Kostnads-/effektanalys som metod för utvärdering av behandlingsresultat – En projektrapport med analys av kostnader och effekter för en dagvårdsavdelning för narkotikamissbrukare med allvarlig psykisk störning», är angelägen läsning om utvärdering av ett dagvårdsprojekt för narkomaner med allvarlig psykisk störning. Sven Westerlund fick då han tillträdde som överläkare på Narkomanvårdskliniken, Sabbatsberg 1994, uppdraget att öppna en dagvårdsavdelning för narkotikamissbrukare med allvarlig psykisk störning. Med olika projektbidrag, som bland
annat finansierade den externe ekonomen Kari Jess, startade verksamheten i mars 1995. Projektet var treårigt men efter nya politiska direktiv under 1997 beslutades att avdelningen skulle stängas redan vid årsskiftet 97/98, alltså innan projekttiden gått ut. Huvudrapport med tre bilagor I huvudrapporten beskrivs utvärderingsmodellen med hänsyn till kostnader och behandlingseffekter, och studiens resultat redovisas. Det finns tre bilagor, en om erfarenheterna från det psykologiska bedömningsarbetet, en om utvecklingsarbetet rörande den psykiatriska sjukgymnastiken samt slutligen en bilaga med tabeller. Arbetsmetoden på dagvårdsavdelningen var uppdelad i tre huvudfaser: a) observations-, utrednings- och bedömningsfas, b) behandlingsfas och c) avslutningsfas. Före, under och efter behandling studerades patienterna med avseende på variablerna försörjning, boende, kriminalitet, missbruk, daglig sysselsättning, myndighetskontakter samt sjukhusoch annan vårdkonsumtion. Dessutom undersöktes
patienternas livskvalitet, funktionsförmåga i olika avseenden samt känsla av sammanhang i tillvaron. Bedömnings- och behandlingsinstrument utvärderades kontinuerligt. Personalen bestod av ett team innehållande bland annat arbetsterapeut, sjukgymnast, psykolog, socialsekreterare och överläkare. Personalgruppen hade fortlöpande handledning. Patientgruppens sammansättning Från verksamhetsstarten i mars 1995 fram till avstämning för utvärdering 15 september 1997 hade 29 patienter, varav en tredjedel kvinnor, varit inskrivna på avdelningen. Förutsättningen för dagvård var att patienterna hade någon form av fast boende. De allra flesta var blandmissbrukare, nästan hälften injicerade. Patienterna skulle för att komma i fråga för vård förutom ett känt narkotikamissbruk ha en allvarlig psykisk störning, varmed huvudsakligen avsågs psykoser, personlighetsstörningar eller långvariga och invalidiserande ångestsyndrom. Patientgruppen skrevs in vid olika tidpunkter och befann sig därför i
olika skeden av behandlingen. Delutvärderingar gjordes hösten 1995 och hösten 1996. Den slutliga uppföljningen gjordes hösten 1997. Sju patienter blev »dropouts» och två ville inte delta i utvärderingen. 20 patienter jämfördes före och under inskrivning i dagvård. Endast nio patienter jämfördes före, under och efter inskrivning. Kostnader för dagvårdens patienter Vid kostnadsanalysen jämfördes kostnaderna under tre perioder: 1) ett år före dagvård, 2) under behandling i dagvård samt 3) efter dagvård. De variabler som kostnadsberäknades var försörjningskälla, sjukvårdskonsumtion, vårdkonsumtion i övrigt, kontakter med socialtjänsten, kriminalvård, beräknade kostnader för missbruket samt myndighetskontakter med försäkringskassan. Den beräknade självkostnaden per dag för dagvård var 1 492 kronor. Totalkostnaden för undersökningsgruppen, inklusive kostnader för missbruket, beräknades minska från 14,5 miljoner kronor per år under period ett till 6,6 miljoner kronor per år under period
tre. Författarna diskuterar innebörden av en företagsekonomisk beräkning och en samhällsekonomisk. Den företagsekonomiska är begränsad till att registrera de direkta kostnaderna och intäkterna av en investering och görs på kortare sikt. Investeringen skrivs av efter 3-5 år. Den samhällsekonomiska innehåller även indirekta kostnader och intäkter som uppkommer till följd av en investering som skrivs av på 15-20 år. Det långsiktiga samhällsperspektivet förbigås helt i dagens hälso-/sjukvårds- och socialtjänstplanering. I boken görs också beräkningar utifrån ett 20-årigt investeringsperspektiv varvid de samhällsekonomiska konsekvenserna blir ännu tydligare. Dessa beräkningar grundar sig dock på få patienter med kort uppföljningstid (nio patienter utskrivna längre tid än sex månader). Behandlingseffekter Dagvården minskade landstingets kostnader och var kostnadseffektiv även ur ett företagsekonomiskt perspektiv. Det viktigaste med behandlingen var dock de positiva förändringar som
skedde i patienternas livssituation. Detta kunde visas med hjälp av olika skattningsskalor exempelvis i ett självskattningsformulär rörande upplevelsen av förhållanden i livet som har med livskvalitet att göra. Ett annat formulär, som fångar upp individens känsla av sammanhang (KASAM) i tillvaron, bekräftade de positiva förändringarna. Viktiga behandlingsinslag var bildterapi – ett bra komplement vid såväl bedömning som behandling – samt sjukgymnastik, som uppmuntrade patienterna till ökad kroppsmedvetenhet. Ansatser till att fylla ut kunskapslucka Vi saknar i Sverige idag undersökningar av både behandlingseffekter och kostnadsanalyser på enheter för svåra missbrukare. Rapporten innehåller goda uppslag och ansatser till att fylla ut denna kunskapslucka. Slutsatserna blir dock begränsade med tanke på få patienter, kort uppföljningstid och avsaknad av kontrollgrupp. Jag tycker trots detta att de positiva effekterna, både i behandlingsresultat för enskilda patienter och i minskade
samhällskostnader inte minst sjukvårdskostnader för den undersökta patientgruppen, borde ha utgjort tillräckliga skäl för att studien Bokredaktör: Gun Berefelt Tel: 08-790 34 80skulle få fortsätta och inte som nu avbrytas i förtid. Nedläggningsbeslutet, som för mig ter sig oförståeligt, kom trots att gynnsamma ekonomiska effekter och behandlingseffekter kunde konstateras redan vid delutvärderingarna. Man måste också vara medveten om att det innebär en hel del »dolda» kostnader både att bygga upp en enhet med en kompetent personalgrupp och även sedan att lägga ned den. Orsaker till och konsekvenser av nedläggningen av projektet diskuteras knappast alls i boken. Ingenting nämns heller om uppföljning av patienterna efter dagvårdsavdelningens stängning. Själv anser jag att en sådan är nödvändig inte minst med tanke på att patienterna tillhör riskgrupperna för att hamna i hemlöshet. Redovisning är viktigt pionjärarbete Avslutningsvis, Jess och Westerlunds bok redovisar på ett både sakligt
och lättläst sätt ett viktigt pionjärarbete, vars erfarenheter bör implementeras ut i vårdorganisationen, i första hand till missbrukarvården. Jag vill också understryka behovet av fler tvärdisciplinära verksamheter med hög kvalitet för gruppen missbrukare med allvarlig psykisk störning. Boken bör läsas av vårdarbetare inte minst läkare samt politiker och andra beslutsfattare. · Översiktlig bok om tinnitus i patientperspektiv Alf Axelsson, Ulf Schenkmanis. Tinnitus – när örat fylls av oljud. 117 sidor. Stockholm: Förlagshuset Gothia, 1999. ISBN 91-7205-2139 Recensent: Gerhard Andersson, docent och leg psykolog, institutionen för psykologi, Uppsala universitet. T rots ett stort massmedialt intresse för tinnitus har det dröjt länge innan slutligen en översiktlig bok på svenska kommer ut. Skriven av en erfaren forskare och kliniker samt en journalist, fyller »Tinnitus – när örat fylls av oljud» ett viktigt tomrum. Boken riktar sig kanske främst till patienter med tinnitus (upplevelsen
av ljud i frånvaron av yttre stimulering), men kan även användas av vårdpersonal. Boken tar upp viktiga aspekter och allmänmedicinsk bakgrund till fenomenet. Den är dock av begränsat värde för specialister då inga referenser ingår till originallitteratur. Trots den allmänna hållningen och det avsiktliga undvikandet av jargong (i syfte att kunna läsas även av patienter) innehåller boken en stor mängd fakta och samlad kunskap. Särskilt informativ är den vad gäller buller som orsak till och framför allt riskfaktor för utvecklandet av tinnitus. Patientcitat ingår, vilket gör boken levande och intresseväckande. Dock var det förvånande att inte författarna omnämnde de studier som gjorts vad gäller neuroanatomiska korrelat till tinnitus (främst med positronemissionstomografi). Dessa visserligen mycket kostsamma undersökningsmetoder har klart visat att tinnitus kan mätas på ett jämförelsevis »objektivt» sätt. Behandlingsavsnittet bokens enda brist I boken tas en mängd olika
behandlingsalternativ upp, och författarna intar en återhållsam attityd vad gäller deras eventuella effekt. Det märks tydligt att Axelsson har en omfattande erfarenhet av patientgruppen. Tyvärr ligger enligt min mening bokens enda brist i avsnittet kring behandlingar. Trots att det finns ett flertal studier, vilka skulle kunna ha angetts som stöd för eller emot vissa behandlingsalternativ, väljer författarna att inte referera dessa utan hänvisar främst till egna studier och kliniska erfarenheter. Ett för mig iögonfallande exempel, i egenskap av klinisk psykolog, är att författarna inte tar upp det forskningsstöd som finns för kognitivtbeteendeterapeutiska interventioner. Visserligen är detta en jämförelsevis kostsam behandling, men det bör påpekas att det i dagsläget är den enda psykologiska behandlingsform för tinnitus som prövats i flera kontrollerade studier och som visats ge bestående lindring av besvären. Detta framgår inte av boken, och de tips som ges vad gäller behandling
stämmer kanske inte helt med vad forskningen visar vad gäller prövade och hittills oprövade behandlingar. Av boken framgår dock den viktiga informationen att tinnitus i dagsläget endast undantagsvis kan botas, och detta är viktigt att veta då det finns lycksökare som för fram behandlingar utan något som helst stöd i forskningen. Kunskapslucka vad gäller statistik I ett kapitel med den intresseväckande titeln »Behandlingsresultat – kan vi lita på dem?» visar författarna hur viktigt det är att inta en kritisk hållning inför alla de alternativa behandlingar som finns i omlopp. Till min stora förvåning visar författarna på en kunskapslucka vad gäller ett viktigt instrument för att kunna bedöma forskning, nämligen statistik. Här har författarna missförstått vad ett signifikant resultat på 5-procentsnivån betyder. Ett resultat som når denna »magiska gräns» innebär inte »att undersökningsresultatet gäller 95 av 100 undersökta» (sidan 67). Signifikansgränsen säger enbart något om sannolikheten
för data givet den hypotes man har (nollhypotesen om ingen skillnad). Således kan ett signifikant resultat på 5-procentsnivån gälla för endast hälften av de undersökta (om vi med gälla menar att de blir hjälpta av behandlingen), bara det är tillräckligt stort antal personer i undersökningen och tillräckligt stark behandlingseffekt hos dem som blir hjälpta. Läsvärd, hoppingivande bok Sammanfattningsvis är denna bok mycket läsvärd och kan mycket väl rekommenderas till patienter och vårdpersonal med intresse för tinnitus. Eftersom det händer mycket på forskningsfronten kan man inte begära att ens en ny bok ska vara fullständigt uppdaterad. Ett stort plus med boken är dock att den inte förstorar problemet och att den inger hopp om att det finns saker att göra för att mildra problemen för dem som drabbas av tinnitus. · LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 15 ? 2000 1881 N Y A B Ö C E R K
