Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
også
pasienter som ikke hadde streptokokktonsillitt [7]. Brukbare for svenske halser! Vi er kjent med flere gode svenske kliniske studier. Dersom vi skulle ha oversett viktige studier som fyller våre inklusjonskriterier i forhold til de spørsmål vi har søkt etter svar på, vil vi gjerne bli gjort oppmerksom på dette. Vi er enige i at det er mange viktige spørsmål som vi ikke har drøftet eller som vi har diskutert svært kortfattet. Vi har kommet fram til anbefalingene etter en kritisk og samlet vurdering av eksisterende dokumentasjon. Vi mener at våre norske anbefalinger er brukbare også for svenske halser. Referenser 1. Flottorp S, Oxman AD, Cooper JG, Hjortdahl P, Sandberg S, Vorland LH. Retningslinjer for diagnostikk og behandling av sår hals. Läkartidningen 2000; 97: 443748. 2. Roos K, Prellner K, Holm S, Larsson P, Stjernqvist-Desatnik A, Strömberg A. Norska riktlinjer för sår hals inget för svenska halsar! Läkartidningen 2000; 97: 5144. 3. Oxman A, Flottorp S, Cooper JG,
Hjortdahl P, Sandberg S, Vorland LH. Nivået av dokumentasjonen og styrken av anbefalingene i kliniske retningslinjer. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 17915. 4. Del Mar C, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. (Cochrane Reivew). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software, 2000. 5. Dagnelie CF, van der Graaf Y, de Melker RA. Do patients with sore throat benefit from penicillin? A randomized doubleblind placebo-controlled clinical trial with penicillin V in general practice. Br J Gen Pract 1996; 46: 58993. 6. De-Meyere M, Mervielde Y, Verschraegen G, Bogaert M. Effect of penicillin on the clinical course of streptococcal pharyngitis in general practice. Eur J Clin Pharmacol 1992; 43: 5815. 7. Zwart S, Sachs AP, Ruijs GJ, Gubbels JW, Hoes AW, de Melker RA. Penicillin for acute sore throat: randomised double blind trial of seven days versus three days treatment or placebo in adults. BMJ 2000; 320: 1504. 8. de Melker RA, van Balen
FAM. Antimicrobial treatment of upper respiratory tract infections from the Dutch perspective. International Journal of Antimicrobial Agents 1997; 9: 438. 9. Ström J. Penicillin treatment and immunity to scarlatina. Acta Paediatr 1954; 43: 26779. 10. Pichichero ME, Disney FA, Talpey WB, Green JL, Francis AB, Roghmann KJ et al. Adverse and beneficial effects of immediate treatment of Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis with penicillin. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 63543. 11. el-Daher NT, Hijazi SS, Rawashdeh NM, al-Khalil IA, Abu-Ektaish FM, AbdelLatif DI. Immediate vs. delayed treatment of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis with penicillin V. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 12630. 5148 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 45 ? 2000 ATT DEBATT DEBATT DEBATT DEBATT DEB Kommentar från STRAMA: Motstridiga norska riktlinjer om behandling av halsfluss I Läkartidningen 40/00 (sidorna 4437-48) återges norska riktlinjer för behandling av svalginfektion (»sår
hals») vilka utvecklats som del av ett projekt finansierat av Kvalitetssikringsfond I i Den norske laegeforening [1]. Riktlinjerna bygger på en analys av källor hämtade från bl a Medline och The Cochrane Library och mynnar ut i en huvudrekommendation att sådana infektioner ej skall antibiotikabehandlas. Ett av skälen till dessa ställningstaganden är att effekten av penicillin på symtomduration är liten. Dansk kritik mot metaanalyser Nyligen publicerades i Läkartidningen ett inlägg från Danmark under vinjetten evidensbaserad medicin som kritiserar metaanalyser från Cochrane Collaboration avseende antibiotikas effekt på symtom och komplikationer vid halsinfektion [2]. Kritiken riktar sig främst mot att dessa metaanalyser inte lägger vikt vid skillnader i förhållanden mellan streptokockbetingade och virusorsakade infektioner, och man menar att grupp A-streptokocker är virulenta och potentiellt livsfarliga bakterier som bör behandlas med penicillin när de påvisas hos patienter med kliniskt
relevanta symtom, t ex halsinfektion. Skillnader tonas ned I de norska riktlinjerna nedtonas dessa skillnader. Visserligen omnämns en nyligen publicerad placebokontrollerad studie av halsfluss som visar signifikant kortare symtomduration efter penicillinbehandling, men man lyfter inte fram det viktigaste resultatet av denna studie nämligen att penicillinbehandlade patienter blev symtomfria hela 2,5 dagar tidigare än patienterna i placebogruppen [3]. Annan arbetsgrupp i Norge kom till andra slutsatser Det är också särskilt intressant att konstatera att en annan arbetsgrupp i Norge, tillsatt av Statens Helsetilsyn, nyligen utgivit en handbok om antibiotika i allmänpraxis [4]. I denna handbok rekommenderas att halsinfektioner förorsakade av grupp Astreptokocker skall antibiotikabehandlas, och man är av den uppfattningen att penicillinbehandling av kraftiga tonsilliter reducerar antalet suppurativa och immunologiska komplikationer. Av ovanstående är det uppenbart att uppfattningarna
inom Norden skiljer sig åt, och att det inte heller i Norge råder konsensus om hur evidensen om Författare För STRAMAs nationella ledningsgrupp: OTTO CARS adjungerad professor, STRAMA, Smittskyddsinstitutet, Solna SIGVARD MÖLSTAD docent, Primärvårdens FoUenhet, Vårdcentralen, Mjölby. ?? Med tanke på den debatt om behandling av svalginfektioner som nu initierats i Läkartidningen planerar STRAMA att i samverkan med Läkemedelsverket anordna en workshop i denna fråga under våren 2001. ??LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 45 ? 2000 5149 BATT DEBATT DEBATT DEBATT DEBATT D antibiotikabehandling av svalginfektioner skall tolkas. Rekommendationer i Sverige I Sverige rekommenderar flertalet STRAMA-grupper (Strategigrupper för rationell antibiotikabehandling och minskad antibiotikaresistens) att man med hjälp av klinisk och mikrobiologisk diagnostik skall försöka särskilja den patientgrupp som har bakteriell etiologi. Ett sådant synsätt poängteras också i det nyligen framtagna förslaget till Svensk
handlingsplan mot antibiotikaresistens. Workshop planeras våren 2001 Risken för antibiotikaresistens får inte leda till diagnostisk nihilism eller underbehandling av bakteriella infektioner. Med tanke på den debatt om behandling av svalginfektioner som nu initierats i Läkartidningen planerar STRAMA att i samverkan med Läkemedelsverket anordna en workshop i denna fråga under våren 2001. Frågan kommer då att belysas ur olika perspektiv, och till dess finns ingen anledning att ändra nuvarande svenska principer för omhändertagande av patienter med svalginfektion. Referenser 1. Flottorp S, Oxman AD, Cooper JG, Hjortdahl P, Sandberg S, Vorland LH. Retningslinjer for diagnostikk og behandling av sår hals. Läkartidningen 2000; 97: 443748. 2. Hoffman S, Kolmos HJ. Antibiotikas effekt på symtom och komplikationer vid halsinfektion. Läkartidningen 2000; 97: 27302. 3. Zwart S, Sachs AP, Ruijs GJ, Gubbels JW, Hoes AW, de Melker RA. Penicillin for acute sore throat: randomised double
blind trial of seven days versus three days treatment of placebo in adults. BMJ 2000; 320: 1504. 4. Statens helsetillsyn. Antibiotika i allmennpraksis. IK-2693/2000. Oslo: Statens helsetilsyn, 2000. Vitt skilda ståndpunkter när det gäller utredning och behandling av ett sjukdomstillstånd tyder inte sällan på att ämnesområdet behöver ytterligare granskning och analys. Genom att påvisa skillnader i behandlingsrekommendationer kan man ofta initiera en fruktbar diskussion som på sikt leder till mer enhetliga (och förhoppningsvis) bättre terapier. Danska och norska rapporter Läkartidningen har med kort intervall publicerat ett danskt referat av en Cochrane-rapport som utmynnar i en rekommendation om relativt frikostig antbiotikabehandling vid misstänkt streptokocktonsillit, och en norsk konsensusrapport som manar till restriktivitet vid samma tillstånd. Konstruktivt förslag I båda fallen har motståndare till den aktuella rapporten kritiserat redaktionens beslut att ta in arbetet. Otto
Cars och Sigvard Mölstads konstruktiva förslag att ta upp tonsillitbehandling i en STRAMA-workshop tillsammans med Läkemedelsverket under våren 2001 kan förhoppningsvis ge ytterligare vägledning till de kolleger som vill veta mer om varför danska och svenska halsar tycks skilja sig från norska. Josef Milerad docent, medicinsk chefredaktör, Läkartidningen Redaktionell kommentar: Konstruktivt att frågan tas upp till diskussion Symposium på riksstämman: Halsmandlarna och evidensbaserad medicin Vid riksstämman i Göteborg den 1 december kommer ett symposium att hållas, »Halsmandlarna och evidence based medicine». Moderator är Christer Lundberg, och föreläsare Marianne Quiding-Järbrink, Anders Ebenfelt, Mattias Aurell, Peter Larsson och Kristian Roos. Abstract Alla drabbas av svalginfektioner som involverar halsmandlarna. Infektionerna är ofta smärtsamma och oroande för individ och familj. Patientens besvär och oron för akuta och sena komplikationer bidrar till en liberal antibiotikaförskrivning. Denna anses bidra till den pågående och hotfulla resistensutvecklingen hos bakterier. Därför reses krav på en restriktivare antibiotikapolicy hos läkarkåren. En annan aspekt på problemet ger en aktuell svensk kvalitetsstudie, som visar att majoriteten av patienter som fått halsmandlarna borttagna fann ingreppet ändamålsenligt och rekommendabelt eftersom de därefter fått mindre svalgbesvär. Målet för vårt symposium är att ge läkare och övrig medicinsk personal aktuell kunskap som kan utgöra basen för ett rationellt omhändertagande av patienter med svalginfektioner. Presentationerna fokuseras på att ge kunskap om halsmandlarnas åldersrelaterade immunologiska funktion, sjukdomsprocesserna vid infektion i halsmandlarna samt halsmandlarnas relation till njursjukdomar. Andra avsnitt av symposiet berör de mikrobiologiska aspekterna på en rationell behandling. vid akuta tillstånd. Slutligen presenteras de terapeutiska möjligheterna vid kroniska och recidiverande infektioner.
Symposiet avslutas med en 30 minuters allmän diskussion om vad som sagts och vad som är tillämpbart i den kliniska vardagen.·
