Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
En
idéhistorisk tillbakablick ger vid handen att » kroniskt trötthetssyndrom » främst är ett nytt namn på en gammal företeelse .Att syndromet inte fått samma utbredning i Sverige som i t ex USA kan bero på att hos oss har framgångarna varit desto större för en annan åkomma – kronisk kvicksilverförgiftning .Diagnoser som dessa har en funktion att fylla för såväl patienter som sjukvård i tider av stora samhällsförändringar och omställningar på arbetsmarknaden – idag likaväl som för 100 år sedan .I Läkartidningen 40/99 debatteras fenomenet » kroniskt trötthetssyndrom » av en neuropsykiater , Anders Lundin , och en infektionsläkare , Birgitta Evengård [ 1 ] .Den förre ifrågasätter att diagnosen representerar en specifik sjukdom .Det rör sig enligt honom ( förenklat ) om ett somatiseringsbeteende hos vissa patienter som inte tillfrisknar på ett normalt sätt efter en akut infektionssjukdom eller som utvecklar ett likartat syndrom utan känd fysikalisk utlösande faktor .Birgitta Evengård medger
förvisso att psykosociala faktorer måste beaktas hos patienter med CFS ( = Chronic fatigue syndrome ) , men hon hoppas att framtida forskning kan ge lösningen i form av en hittills okänd bakomliggande infektion – tänk på upptäckten av Borrelia och HIV !Detta illustrerar den gamla motsättningen » fysiskt eller psykiskt » när det gäller etiologi och symtomatologi vid sjukdomstillstånd utan säkra objektiva undersökningsfynd [ 2 ] .En liten idé-historisk återblick kan kanske bidra till att nyansera diskussionen och ge en tankeställare inför användandet av sådana diagnoser som kroniskt trötthetssyndrom .Hysteri och neurasteniPatienter med kronisk trötthet som dominerande symtom har troligen alltid funnits , men enligt den kanadensiske historieprofessorn Edward Shorter började sådana fall uppträda i nästan epidemisk omfattning på 1800-talet [ 3 ] .Det var huvudsakligen kvinnor från borgarklassen som under långa tider blev sängliggande , sökte societetsläkare och frekventerade kurorter .Shorter
kallar dem » bed cases » , men av samtida läkare fick de ofta diagnosen hysteri .Professorn i idéhistoria Karin Johannison har skrivit om sjukligheten hos 1800-talets kvinnor och uppfattar den som i mångt och mycket kulturellt betingad , med en symtomatologi som ansågs naturlig enligt dåtidens konventioner [ 4 , 5 ] .Den borgerliga kvinnan uppfattades således som en sensibel och bräcklig varelse , och hennes sjukdomar hänfördes ofta till onormalt fungerande underlivsorgan ( ordet hysteri kommer från det grekiska ordet hystera = livmoder ) .Den då hos läkarna accepterade s k reflexteorin kunde förklara symtom även från avlägsna organ inklusive centrala nervsystemet [ 6 , sidorna 40-68 ] .Den gifta kvinnan förväntades inte arbeta utanför hemmet och hade tjänstefolk för husets sysslor .Ett långvarigt sängläge var därför ett socialt acceptabelt fenomen .År 1869 lanserade den amerikanske praktikern George Beard begreppet » neurasthenia , or nervous exhaustion » [ 7 ] .Kardinalsymtomet var
en oförklarlig , långvarig fysisk och psykisk trötthet , men patienterna hade tillika en rad andra symtom och symtomlistan växte efter hand .Beard var övertygad om att neurastenin hade fysiska ( neurobiologiska ) orsaker .Framför allt tänkte han på pågående förändringar i samhället med industrialisering och tekniska uppfinningar ( t ex tågtrafik och telegrafi ) , som för många utgjorde en övermäktig påfrestning ( vi skulle kalla det stress ) , med resultatet att centrala nervsystemet tömdes på nervkraft .Till skillnad från hysterin drabbade neurastenin ofta män och då särskilt medelklassens hårt arbetande affärsmän .Neurastenibegreppet mottogs till en början med stor entusiasm av såväl läkare som patienter .Det passade bra in i den centralnervösa doktrin som var gångbar i läkarkåren vid slutet av århundradet – många sjukdomar ( särskilt psykoser ) kunde förklaras bero på ärftlig eller förvärvad abnormitet i centrala nervsystemet , även om organiska förändringar inte kunde påvisas med
dåtidens undersökningsmetoder [ 6 , sidorna 201-32 ] .Att neurastenin ( också kallad American nervousness ) kunde hänga samman med samhällsförändringar och ängsliga fin-de-siècle-stämningar hålls för troligt av bland andra Karin Johannison [ 5 , sidorna 141-9 ] .Men diagnosen blev efter hand alltför vanlig och intetsägande .Samtidigt ökade kunskapen beträffande t ex depressioner och ångesttillstånd .Psykoserna klassificerades .Neurosbegreppet utvecklades , främst genom Sigmund Freuds insatser .Det blev klart att psykiska konflikter och påfrestningar kunde ge kroppsliga symtom .Kronisk trötthet efter t ex krigsupplevelser fick namn som » effort syndrome » .Neurastenin behövdes inte längre – namnet kunde ersättas av en lång rad andra diagnosalternativ [ 9 ] .Så sent som 1946 , strax efter andra världskriget , hade Sveriges förste neurologprofessor Nils Antoni fortfarande ett långt kapitel om neurasteni i sin populärvetenskapliga » En bok om nerver » .Men därefter avtog användandet av termen
snabbt även i Sverige .Den kroniska mononukleosen » Körtelfeber » beskrevs redan 1889 av Pfeiffer , men döptes på 1920-talet till mononukleos efter de då i blodet påvisade atypiska lymfocyterna .År 1964 upptäckte Michael Epstein och YM Barr att det var fråga om en virussjukdom .På 1980-talet började man alltmer uppmärksamma att en del patienter med mononukleos inte tillfrisknade på ett normalt sätt .Framför allt kunde en övermäktig trötthet bli bestående .Man talade om » kronisk mononukleos » eller » kroniskt Epstein-Barr-virussyndrom » [ 10 ] .Till yttermera visso noterades efter hand anhopningar av sådana fall .En klassisk sådan uppträdde 1984 i en liten ort , Incline Village vid Lake Tahoe i Nevada , USA [ 11 ] .Förhöjd titer av Epstein-Barr-virus påvisades hos nästan 75 procent av patienterna .Denna och liknande » epidemier » uppmärksammades såväl i medicinska tidskrifter som i massmedia .Man talade om » a non-fatal viral syndrome that causes deep fatigue and has no known cure
» .Men snart stod det klart att antikroppar mot Epstein-Barr-virus fanns hos en stor del av den vuxna befolkningen , och man kunde inte påvisa något säkert samband mellan titer och kliniska symtom .År 1985 samlades infektionsläkare och epidemiologer till en konferens på Centers for Disease Control i Atlanta , Georgia .Där lanserades det » neutrala » namnet Chronic fatigue syndrome ( CFS ) med förslag till diagnostiska kriterier som ett underlag för kommande forskning .Huvudkriteriet var kronisk trötthet nedsättande den dagliga prestationsförmågan med minst 50 procent , av minst 6 månaders varaktighet och med uteslutande av andra avgränsade somatiska eller psykiska sjukdomsorsaker .Myalgisk encefalomyelitMen det hade också såväl i USA som i Europa uppträtt anhopningar av fall med långvarig trötthet som markant symtom i samband med epidemier av polio [ 6 , sidorna 307-14 ] .År 1934 sjuknade således 198 anställda vid Los Angeles County General Hospital i » atypisk poliomyelit » .Hos enstaka
patienter noterades symtom i form av smärre pareser och patologisk likvor , men flertalet hade inga objektiva undersökningsfynd .År 1955 uppträdde en liknande endemi vid Royal Free Hospital i London- 292 anställda drabbades av ett långvarigt sjukdomstillstånd bl a med trötthet och muskelvärk .Detta fick namnet Myalgic Encephalomyelitis ( ME ) – ett namn som fortfarande används i Storbritannien i stället för eller jämsides med Chronic fatigue syndrome .Termen implicerar ju antagandet att det rör sig om en virusinfektion i centrala nervsystemet , även om detta antagande inte har kunnat bekräftas .I efterhand har man i stället föreslagit att det i stor utsträckning rört sig om suggestionseffekter med » psykogen smitta » [ 11 ] .Kroniskt trötthetssyndromGary O Holmes och medarbetare publicerade efter mötet i Atlanta en artikel , » Chronic fatigue syndrome : A working case definition » , i Annals of Internal Medicine [ 12 ] .Syndromet hade därmed fått officiell status .Namnet togs tacksamt
emot av massmedia och patienter i USA [ 11 ] . » Den nya sjukdomen » tycktes inte minst drabba unga intellektuella och fick därför också smeknamnet » The yuppie flue » .I massmedia rapporterades bl a om » kändisar » som måst avbryta sin karriär på grund av CFS .Det bildades patientföreningar som kunde utöva påtryckningar inte minst när det gällde forskningsanslag och försäkringsersättningsärenden .Den nya diagnosen spreds över hela världen , även om britterna föredrog att behålla namnet myalgisk encefalomyelit .För den svenska läkarkåren beskrevs syndromet i Läkartidningen 1989 av 1:e laboratorieläkaren Annika Linde vid dåvarande Statens bakteriologiska laboratorium [ 13 ] .Hon framställde CFS som sannolikt beroende av en aktivering av en kronisk virusinfektion – förutom Epstein-Barr-virus fanns många andra möjligheter , kanske också ännu okända virus .Det är denna bild som många läkare fortfarande har av syndromet och är framför allt den bild som anammats av patienterna .Man hoppas
fortfarande på nya upptäckter på infektionssjukdomarnas och immunologins områden .Immunologin är kanske vår tids viktigaste » medicinska doktrin » [ 6 , sidan 314 ] .Immunsystemet tros vara involverat vid många olika sjukdomstillstånd inklusive så kallade stressjukdomar .Massmedial rapportering kring trötthetssyndromet .Exemplen hämtade ur Svenska Dagbladet den 26 mars och 9 april 1991 .Kommer syndromet att överleva ?Chronic fatigue syndrome är av allt att döma fortfarande en vanlig diagnos i USA , och även i England lär detta namn börja ersätta myalgisk encefalomyelit .Hur har utvecklingen varit i Sverige ?Det är svårt att få en uppfattning om hur ofta diagnosen används , bl a på grund av svårigheter vid val av diagnosnummer i Socialstyrelsens Klassifikation av sjukdomar 1987 och 1998 .Men som framgår av diskussionen i Läkartidningen refererad ovan [ 1 ] har många svenska läkare varit skeptiska mot denna nya diagnos .Syndromet har ju mycket flytande gränser och kan vara svårt att skilja
från t ex kronisk depression och från fibromyalgi .Diskrepansen mellan subjektiva besvär och objektiva undersökningsfynd är påfallande .Somatiskt inriktade allmänläkare och internister känner sig i denna situation maktlösa och vill gärna remittera patienten vidare .Patienterna å sin sida är obenägna att diskutera psykosociala faktorer .Men inte heller hos patienterna tycks det kroniska trötthetssyndromet ha blivit samma stora succé som i USA , trots massmedias uppmärksamhet ( se t ex artikelserie i Svenska Dagbladet 1991 om DEN STORA TRÖTTHETEN ) .Någon riksförening för sjukan i fråga tycks t ex inte ha kommit till .Vad kan förklaringen härtill vara ?Den enligt min mening sannolikaste förklaringen är framgångarna i Sverige för det så kallade amalgamsyndromet .Antagandet att kvicksilverförgiftning från amalgamfyllningar i tänderna kan ge kroniska sjukdomstillstånd , bl a med svår trötthet , har i Sverige fått en spridning som troligen ingen annanstans .Enstaka övertygade forskares
och praktikers i både läkar- och tandläkarkåren starka engagemang kan ha bidragit härtill , men den kanske viktigaste faktorn är patientföreningen , Tandvårdsskadades förbund .Denna sammanslutning har fått stort inflytande inte minst i riksdagen , där åtskilliga politiker blivit personligen övertygade om amalgamsyndromets verklighet och vanlighet .Så har t ex Socialstyrelsen tvingats tillsätta upprepade expertutredningar – som samtliga kommit fram till att kvicksilvret i amalgam knappast kan vara orsak till den mängd symtom som rapporterats från patienthåll [ 14 ] .Många patienter som annars kanske skulle ha fått diagnosen kroniskt trötthetssyndrom är således i stället övertygade om att de lider av kronisk kvicksilverförgiftning .Patienter som förutom trötthet har muskelvärk och ömmande punkter i muskulaturen kan få diagnosen fibromyalgi .Personer med hudbesvär kan betecknas som el- och bildskärmsöverkänsliga .En modediagnos på ingående tycks vara » utbrändhet » , som fått ett särskilt
diagnosnummer i Socialstyrelsens senaste klassifikation .Det verkar således som om det kroniska trötthetssyndromet åtminstone i Sverige håller på att lösas upp på samma sätt som neurastenin för ett halvt sekel sedan .Reell sjukdom eller kulturellt/socialt fenomen ?Det förefaller inte troligt att det kroniska trötthetssyndromet är någon ny , specifik sjukdom .Detta framgår av en nyligen publicerad bok som ger en heltäckande beskrivning av den historiska , kliniska och sociala problematiken [ 15 ] .Snarare rör det sig om ett av läkare skapat nytt namn på en gammal » sjuka » – konstruerat för att tillgodose upplevda patientkrav och behov av forskningsinsatser när det gäller oklara sjukdomstillstånd som domineras av kronisk trötthet .Att patienterna i fråga upplever sig som allvarligt sjuka kan det inte råda någon tvekan om .Men etiologin är troligen multifaktoriell .Det är naturligt att infektionssjukdomar ger trötthet – var och en har vi säkert erfarenhet av svårigheterna att » komma igång
» efter influensa .Att vissa individer utvecklar ett kroniskt trötthetssyndrom kan ha en både genetisk och psykosocial bakgrund .Det kan röra sig om en konstitutionell svaghet i centrala nervsystemet som gör att patienterna är lätt uttröttbara och att de starkt och olustbetonat kan uppleva sensationer från kroppens olika organ .Men patienterna har ofta nog utsatts för långvarig eller upprepad psykosocial stress och kan ha svårt att hantera hela sin livssituation .Somatisering är ett sätt att kanalisera problemen [ 1 ] .Det namngivna syndromets olika symtom färgas troligen av samhällets kultur och konventioner [ 4-6 ] .Månader av sängläge på grund av trötthet är numera inget accepterat sjukdomsbeteende , men arbetsoförmåga på grund av en officiellt sanktionerad sjukdom är en av samhället godtagbar lösning .Diagnoser som kroniskt trötthetssyndrom och fibromyalgi har således en funktion att fylla i tider av samhällsförändringar och omställningar på arbetsmarknaden .Inför det instundande
sekel- och millennieskiftet är påfrestningarna för gemene man sannolikt minst lika stora som under närmast föregående fin-desiècle .Men det kan vara värt att hålla i minnet dessa syndroms relativitet och deras historiskt begränsade varaktighet .
