Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
LÄKARTIDNINGEN
? VOLYM 97 ? NR 22 ? 2000 2723 E v i d e n s b a s e r a d m e d i c i n Gästredaktör: Mats Eliasson Nasala steroider bättre än antihistaminer vid allergisk rinit Förekomsten av allergisk rinit har fördubblats i Sverige de senaste trettio åren. Sjukdomen är inte bara förenad med lokala obehag utan kan allvarligt nedsätta välmående och livskvalitet. Egen medicinering med antihistaminer är omfattande men det har funnits motstridiga uppfattningar om nasala steroider är bättre än antihistaminer. I en mycket välgjord metaanalys inkluderades 2 267 personer från 16 randomiserade, dubbelblinda studier och resultaten talade starkt till förmån för nasala steroider. Dessa var mer effektiva än perorala antihistaminer avseende symtom som nästäppa, rinnsnuva, nysningar och även vid en global bedömning av försämringsgrad men man fann ingen skillnad för ögonsymtom. Att ange skillnader i absoluta tal är svårt då många olika mått använts men ett typiskt fynd är att patienter som behandlats
med steroider nasalt fick 1,8 extra symtomfria dagar per vecka jämfört med de patienter som fått antihistaminer. Inga studier inkluderade livskvalitetsmått som är väsentliga med tanke på den trötthet och nedsättning av allmäntillståndet som många patienter med allergisk rinit upplever. Utifrån en enkel analys, baserad på australiska förhållanden, ansåg författarna att nasala steroider var mer kostnadseffektiva. Man anger att de nasala steroiderna bör vara förstahandspreparat men att antihistaminer kan ha en roll, speciellt vid irritation från ögonen som inte viker för steroider. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317(7173): 16249. Läkares fortbildning förväntas leda till förbättrad klinisk förmåga och därmed till bästa tänkbara hälsoeffekter för deras patienter. En noggrann översikt över det medicinska fortbildningssystemet (continuing
medical education, CME) som inkluderade 14 nordamerikanska, randomiserade studier fann ingen effekt av traditionella föreläsningar vare sig mätt som förändringar i klinisk praxis eller som patientnytta. Med ett interaktivt lärande såsom rollspel, diskussionsgrupper, praktisk träning, problemlösning eller fallstudier kunde förändringar i läkarnas beteende påvisas och i enstaka fall också förbättringar i patientrelaterade mått. Att dela upp det interaktiva lärandet i flera seanser tycktes också öka genomslagskraften. Författarna drar slutsatsen att enbart föreläsningar med passiva åhörare inte leder till önskvärda förändringar i läkares kliniska agerande. Detta utesluter inte att föreläsningar kan ha effekt på andra aspekter på professionell kompetens såsom kunskaper, färdigheter eller attityder och därmed fungera som ett stöd för förändring. Om vår uppfattning är att fortbildning bör leda till konkret förändring i patientarbetet med åtföljande nytta för patientens hälsa så bör sådana
utfall dock betraktas som en form av surrogateffektmått. Davis D, O’Brien MA, Freemantle N, Wolf FM, Mazmanian P, Taylor-Vaisey A. Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behavior or health care outcomes? Jama 1999; 282(9): 86774. Interaktivt lärande förändrar läkares beteende trollstudier liksom tvärsnittsstudier finner förhöjda blodnivåer av homocystein hos personer med känd kärlsjukdom jämfört med personer utan sjukdom. Sambandet kvarstår även efter det att man tagit hänsyn till ett antal potentiella störfaktorer (confounders). I de sju prospektiva studierna avseende hjärtinfarkt finner man inget samband mellan homocysteinnivåer vid studiens start och utvecklande av sjukdomen under många års uppföljning. Undantaget är två studier där patienter med existerande kärlsjukdom inkluderades. Författarnas slutsats är att förhöjda nivåer av homocystein kan vara en akut-fasreaktant
(som tidigare spekulerats kring såväl fibrinogennivåer och fibrinolysfaktorer) som skall ses som en markör för existerande aterogenes. Författarna hävdar att vi måste invänta de randomiserade och kontrollerade studierna där homocysteinnivåer sänks och kardiovaskulär sjukdom analyseras innan frågan om homocysteinemi som kausal riskfaktor kan besvaras. Christen WG, Ajani UA, Glynn RJ, Hennekens CH. Blood levels of homocysteine and increased risks of cardiovascular disease: causal or casual? Arch Intern Med 2000; 160(4): 42234. förhöjda blodnivåer kardiovaskulär sjukdom FOTO: VEIJO MEHTONEN FOTO: PRESSENS BILD
