Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Recurrens-pares
kan ge kraftigt sänkt livskvalitet hos många patienterSammanfattat* Recurrens-pares är en ovanlig komplikation till tyreoidea-paratyreoideakirurgi .* Analys av 47 recurrens-pareser rapporterade till Patientförsäkringen ( PSR ) belyser skadans klinik och konsekvenser för den drabbade .* I en majoritet av operationerna fanns inga försvårande operationstekniska omständigheter .* Operatörens » friläggning » eller » identifiering » av recurrens-nerven var ingen garanti mot bestående pares .* Hos människor med rösten som arbetsinstrument innebär recurrens-pares en betydande sänkning av livskvaliteten .* PSR bedömer i allmänhet invaliditetsgraden efter recurrens-pares till 10 procent .* Recurrens-pares , om än ovanlig , kan vara en förödande komplikation till halskirurgi hos människor med röstintensiva yrken/fritidsintressen , vilket kirurgen måste informera om preoperativt .Tabell I. Preoperativa diagnoser hos 47 patienter som ådragit sig permanent recurrenspares efter halskirurgi
.Skador på stämbandsnerven , nervus laryngeus recurrens , är en välkänd komplikation vid tyreoidea- och paratyreoideakirurgi .Med skadan följer en pares av stämbandet , som blir stillastående i paramedianställning med röstpåverkan och ökat andningsmotstånd som konsekvens .Röstbesvären ( heshet , dålig röstvolym och rösttrötthet ) är mest uttalade under de första månaderna efter skadetillfället .Lyckligtvis är åtminstone hälften av dessa iatrogena recurrens-pareser av övergående natur och patienten blir då helt återställd .I de fall då paresen blir permanent brukar tid och logopedinsatser förbättra röstkvaliteten , och det funktionella slutresultatet kan knappast fastställas förrän efter ett år .Många kirurger har nog uppfattningen att recurrens-paresen i allmänhet har ett ganska benignt förlopp , men detta motsägs av resultaten från denna materialsammanställning .KomplikationsfrekvensRisken för recurrens-skada vid tyre- oidea-paratyreoideaingrepp varierar beroende på sjukdomens art
och operatörens erfarenhet ; risken ökar dessutom påtagligt om patienten tidigare är halsexplorerad .Den sanna komplikationsfrekvensen är dock okänd , men publicerade material från svenska specialistkliniker under senare år redovisar frekvenssiffror mellan 0,3 och 1,6 procent [ 1 , 2 ] .Frekvensen av recurrens-pares efter tyreoidea-paratyreoideakirurgi är således så låg att inte ens stora kliniker kan få något samlat grepp om skadans bakgrund och förlopp .För att få större material har vi därför gått igenom tre års anmälningsfall till Patientförsäkringen ( numera Personskadereglering AB ;PSR ) .Denna genomgång har också gett möjlighet att få en uppfattning om hur recurrens-paresen värderats ekonomiskt i 1990-talets Sverige .MATERIALUnder 1993-1995 anmäldes 64 fall av nervskada efter tyreoidea-paratyre- oideakirurgi till PSR .Sextio fall gällde recurrens-pares , varav 47 pareser blev bestående , och 4 fall rörde sannolik skada på n laryngeus superior .Denna artikel avhandlar de 47 permanenta
recurrens-pareserna , som i 8 fall hade åstadkommits på universitetssjukhus , i 21 fall på länssjukhus och i 18 fall på länsdelssjukhus .Fyrtiofem patienter var vårdade på kirurgisk klinik , en på toraxkirurgisk klinik och en på öronklinik .Det rörde sig om 43 kvinnor och 4 män i åldern 20-73 år .Medianåldern var 47 år .Resultaten bygger på genomgång av PSRs handlingar , vilka vid behov kompletterats med utdrag ur patientjournalen .Tabell I visar de preoperativa diagnoserna .RESULTATHemityreoidektomi utfördes på 25 patienter , subtotal tyreoidearesektion på 17 och paratyreoideaexploration på 5 patienter .Sammanlagt explorerades 74 tyreoidealober hos de 47 patienterna ;lika många på höger som på vänster sida .Ändå uppkom 29 av pareserna på höger sida , medan 18 konstaterades på vänster .En klar majoritet av operationerna utfördes av erfarna endokrinkirurger .Försvårande omständigheterHos elva patienter innebar den aktuella kirurgin en reoperation , men endast i fem av dessa fall
rapporterar operatören om försvårande ärrbildning/svålighet i vävnaderna .I två operationsberättelser uppges att vävnaderna varit osedvanligt lättblödande och en operatör beskriver mycket detaljrikt sina svårigheter att få rätsida på kraftiga , accidentella blödningar .Emellertid , vid 77 procent av skadetillfällena finns det i operationsberättelserna inte en antydan om tekniska eller oväntade problem under operationen .I inget fall finns rapporterat om extratyreoidal tumörväxt , som skulle kunnat bidra till uppkomsten av recurrensparesen .Trettiosex av 47 har fått ett drän inlagt på den skadade sidan .Identifiering av nerver/kärlVid 38 av de 47 operationerna uppger operatören att han/hon identifierat den recurrens-nerv som senare visar sig skadats .I övriga nio fall finns varken bekräftat eller negerat att recurrens-nerven identifierats .I många av de 38 fallen är det oklart i vilken omfattning identifieringen skett , men i elva operationsberättelser finns angivet att nerven frilagts
i hela sin utsträckning ända fram till inträdet i larynx .Bara var femte recurrens-skada upptäcktes/misstänktes av kirurgen under operationen .Arteria thyreoidea inferior , ett annat viktigt landmärke i relation till recurrens-nerven , finns omnämnd i 25 beskrivningar av anatomin på skadesidan .Nervus laryngeus superior , som vissa endokrinkirurgiska auktoriteter anser alltid skall kartläggas vid tyreoideakirurgi , omnämns endast i fyra operationsberättelser .ReoperationerFyra patienter fick reopereras , varav tre fick trakeostomi på grund av bilateral recurrens-pares .En av dessa patienter hade en ensidig pares före operationen .I 2/3 av fallen kunde trakeostomin senare avvecklas , eftersom den ena sidans pares gick i spontan regress .En patient fick reopereras på grund av blödning .Konsekvenser av recurrens-paresenEfter i genomsnitt 18 månader hade samtliga patienter en kvarstående recurrens-pares .Alla hade fått logopedisk hjälp under denna tid .Tabell II visar patienternas yrken .Det
är en klar övervikt av yrken där en fullgod röstfunktion är av stor betydelse .Med olika sätt att formulera sig anger alla patienter avsevärda röstproblem , som kraftigt inskränker deras dagliga liv både i arbete och på fritid .Bristande volym/styrka/stabilitet i rösten ger svåra problem i alla de situationer när man verkligen behöver göra sig hörd .En utpräglad rösttrötthet gör att rösten sviktar bara efter några minuter i vanlig samtalston .Att inte längre kunna sjunga har för flera patienter varit ett mycket plågsamt trauma ( se ruta » Tänk vad fort en hel värld kan slås i spillror ! » ) .Fyra av patienterna har fått byta yrke eller förtidspensioneras efter att recurrens-skadan inträffat .Recurrens-paresens effekter på livskvaliteten på längre sikt kan tyvärr inte utläsas ur detta material .Ersättningar från PSRFyrtioen sökande har fått ekonomisk ersättning från PSR , fyra har fått avslag ( på grund av att det rörde sig om en re- operation ) och fyra ärenden är ännu inte färdigbehandlade
.Den basala ersättningen för skadan har beräknats efter graden av invaliditet .Bedömningen av invaliditetsgraden har i de allra flesta fall varit 10 procent , även om spridningen går från 2 till 50 procent !I många fall har därtill kommit en ersättning för » olägenheter » , som uppgått till halva invaliditetsersättningen .I aktuellt penningvärde har den totala ersättningen ( exklusive täckning av direkta utgifter för resor , logopedbesök etc ) i genomsnitt uppgått till 28 000 kronor ( spridning 10 000-64 000 kr ) .I två av de fall ersättning nekats på grund av att operationen räknats som re- operation har det medicinska beslutsfattandet , enligt vår mening , varit så undermåligt att ersättning borde ha utgått ( se ruta » Två fall av nekad ersättning » ) .” Tänk vad fort en hel värld kan slås i spillror !”Ur brev till Patientförsäkringen från en 30-årig kvinna som fått en permanent recurrens-pares efter tyreoidearesektion på grund av Basedows sjukdom . » Tänk vad fort en hel värld
kan slås i spillror !Alla drömmar jag har haft tas plötsligt ifrån mig .Vet ni vad det innebär att ett stämband blir förlamat ?Vet ni vad det innebär psykiskt och även fysiskt ?Har man tre barn 7 , 4 , 1 år måste rösten fungera , då barn har en förmåga att fråga om samma sak minst tre gånger innan de nöjer sig .Med min begränsade förmåga att prata kommer det troligen att knäcka både mig och min familj .Är barnen ute kan jag inte ropa på dem som en normalt fungerande röst kan .Tänk om barnen är på väg att springa rätt ut i gatan – vem ska då ropa på dem ?Nu till den största förlusten av allt .Är någon av er sångare ?Solist kanske ?Vet ni hur det känns att mista hela sin personlighet ?Jag har varit med i kyrkokören här hemma och varit en given solist .Det finns inget som går före sångstunden .Jag står längst fram i kyrkan och sjunger så att ögonen nästan tåras på åhörarna .Själv känner man en tillfredsställelse man inte trodde fanns .En helhet , en förmåga att kunna fängsla en fullsatt
kyrka .Känslan för detta , den är total .Att just jag kan göra detta gör att jag älskar sången som inget annat .Känslan av att aldrig få nog , längtan efter nästa gång man ska sjunga , allt detta är obeskrivligt .Vad finns kvar nu ?Jag kan inte sjunga mer .Alla tårar jag har fällt kan inte räknas .Alla utbrott i ilska jag har mot anhöriga , paniken inom mig , tomheten , ångesten , ovissheten .Vem är jag nu ?Kan ni sätta er in i min situation , bara för en stund , känna känslorna jag vill nå er med i detta brev , så kanske ni kan förstå att detta är en tragedi som har hänt mig och min familj . »Tabell II .Yrke/sysselsättning hos 47 patienter som anmält permanent reccurrens-pares till Patientförsäkringen .DISKUSSIONAntalet tyreoidea-paratyreoidea- operationer i Sverige har under hela 1990-talet legat väsentligen oförändrat runt 3 000 ingrepp/år .Frekvensen recurrens-pareser är svårvärderad , då ingen registrering finns tillgänglig och kirurgiska komplikationer ofta » glöms bort » i slutenvårdens
diagnossättning .I detta material finns således bara 3 av 47 pareser med som bidiagnos i journalregistreringen !Flertalet publicerade svenska tyreoidea-paratyreoideamaterial från specialistkliniker redovisar en mycket låg frekvens av permanent recurrens-pares [ < 1,0 procent ) , men en realistisk uppskattning är nog att frekvensen i landet i genomsnitt ligger åtminstone mellan en och två procent .( En relativt färsk genomgång från Skottland [ 3 ] visar på fem procents risk för recurrens-pares vid bilateral resektion för nodös struma . ) Detta i sin tur skulle innebära att bara varannan till var fjärde pares anmäls till PSR .Anledningar att inte anmäla skadan kan vara både okunskap om PSR hos såväl läkare som patient och det faktum att en del patienter med recurrens-pares faktiskt har ganska måttliga besvär och dessutom en livssituation där en perfekt röst inte är ett måste .För det senare kan tala att en majoritet av de skadeanmälda hade sådana yrken/fritidsintressen där rösten är ett mycket viktigt redskap .Kirurgers tendens att » glömma bort » och bagatellisera sina komplikationer kan nog också vara en bidragande faktor .RiskgrupperNågon aktuell svensk statistik över frekvensen av olika diagnoser vid halskirurgi finns inte .Eftersom dessutom bara 25-50 procent av uppkomna recurrens-pareser blir anmälda till PSR är det omöjligt att värdera om vissa diagnoser är över- respektive underrepresenterade vad gäller risken för recurrens-pares .En kartläggning av recurrens-pareser vid tyreoideacancerkirurgi talar för en frekvens på tio procent [ Sten Lennquist , Linköping , pers medd , 1999 ] , vilket skulle innebära 30-40 nya recurrenspareser per år i Sverige - i jämförelse med de sammanlagt två fall under tre år som framkommit i vårt material .Uppenbarligen uppfattar många kirurger ( och patienter ) att recurrens-pares är en oundviklig komplikation till operation för tyreoideacancer och därför inte gör någon anmälan ( vilket i så fall är en felaktig uppfattning
! ) .Det kan också se ut som om tyreotoxikospatienterna är överrepresenterade i vårt material , vilket i och för sig skulle passa med den kliniska erfarenheten att toxikoskirurgi är vida besvärligare än kirurgi för atoxisk benign struma .Som diskuterats ovan kan emellertid överrepresentationen vara en ren synvilla .Bör nerven identifieras ?Inte heller detta stora material ger några goda förklaringar till uppkomstmekanismen bakom recurrens-pares .Operationerna beskrivs i allmänhet som okomplicerade och de utförs i de flesta fall av kirurger med stor erfarenhet av halskirurgi .Även om ischemi och/eller kompression av nerven från postoperativa blödningar/ödem är teoretiskt möjliga förklaringar , talar det mesta för att paresen åstadkoms genom direkt mekanisk skada under dissektionsarbetet .I cirka 20 procent av de aktuella fallen upptäckte också kirurgen peroperativt att nerven hade blivit delad .Rutinmässig identifiering av recurrens-nerven anses av de flesta auktoriteter vara bästa skyddet
mot recurrensskada [ 4-7 ] , men data från detta material talar i varje fall för att identifiering i sig inte är någon garanti för skadefrihet .Å andra sidan måste erkännas att operatörens redogörelse för att han/hon sett den mm-tunna recurrens-nerven inte behöver vara liktydigt med att den iakttagna strukturen verkligen utgjorts av nervus laryngeus recurrens .Kanske kan en atraumatisk dissektion tätt intill tyre- oideakapseln utan rutinmässigt försök till recurrens-identifikation vara ett väl så skonsamt alternativ vid benigna tillstånd i tyreoidea [ 8 ] ?Det skall inte heller glömmas bort att recurrens-nerven kan ha ett anomalt förlopp , vilket är vanligast på höger sida .Kanske kan detta vara en bidragande förklaring till att nervskada är 50 procent vanligare på höger än på vänster sida i detta material .Skadan missas oftaVar fjärde patient fick sin pares upptäckt först under konvalescensen i hemmet , trots att majoriteten av dem anger att de direkt efter operationen märkte att
rösten var förändrad .En av patienterna i materialet överfördes till och med från universitetsklinik till hemortslasarettet med epikrisupplysningen » Överstår ingreppet väl .Är svullen i halsen post- operativt » .Vid akut laryngoskopisk undersökning på hemorten noterades bilateral recurrens-pares !Några av dem hade också postoperativt undersökts med indirekt laryngoskopi som utfallit normalt .En aktuell studie som jämfört klinisk bedömning , indirekt laryngoskopi och videolaryngostroboskopi som diagnostikum vid misstänkt larynxpatologi efter strumakirurgi visar att indirekt laryngoskopi endast upptäcker 2/3 av larynxskadorna , medan videolaryngostroboskopi har en 100-procentig sensitivitet [ 9 ] .Klinisk evaluering av röstfunktionen är i detta sammanhang en mycket god indikator på larynxpatologi [ 9 , 10 ] , och alla patienter som postoperativt har nytillkommen heshet och/eller svag röst skall undersökas av specialist , helst med videolaryngostroboskopi .Två fall av nekad ersättningTvå
fall i vilka patienten har nekats ersättning för sin recurrens-pares på grund av att skadan har skett under en re- operation och där det medicinska beslutsfattandet för denna reoperation kan diskuteras .Fall 138-årig kvinna opereras med bilateral paratyreoideaexploration på grund av misstänkt hyperparatyreoidism med måttligt förhöjda serumkalciumnivåer .Vid operationen finner man endast fyra normalstora paratyreoideakörtlar , men däremot en hård resistens i vänstra tyre- oidealobens kaudala del .Resistensen sitter helt intratyreoidalt men är enligt den erfarna operatören mycket malignitetsmisstänkt .Man gör intraoperativ cytologi och avslutar operationen .Några dagar senare kommer cytologiutlåtandet , som visar malignitet .Tio dagar efter den primära operationen görs reoperation med total tyreoidektomi .Det är utomordentligt svårt att finna anatomiska skikt på grund av uttalade inflammatoriska förändringar , framför allt på tumörsidan .Operatören uppger att hela recurrensnerven identifierats
utan skador , men postoperativt har patienten en recurrenspares på tumörsidan , och den blir bestående med uttalade besvär .Kommentar : Fyndet av en malignitetsmisstänkt resistens vid primäroperationen borde föranlett lobektomi , eventuellt med fryssnitt och därefter komplettering till total tyreoidektomi .Ett sådant förfarande hade inneburit en väsentligt lättare reoperation , alternativt inget behov av reoperation alls .Fall 257-årig kvinna med lindrig hyperkalcemi och få symtom exploreras på misstanke om hyperparatyreoidism .Den högra övre , högra nedre samt vänstra nedre paratyreoideakörteln identifieras .De två högra samt halva den vänstra körteln tas bort , och enligt fryssnittet utgörs de av misstänkt hyperplasi .Den vänstra övre körteln kan inte återfinnas trots idogt letande .Postoperativt kvarstår patientens lindriga hyperkalcemi , varför hon » övertalas » till ny operation .Denna utförs fem dagar efter den primära och innebär vänstersidig lobektomi på misstanke om
intratyreoidalt belägen paratyreoidea .Operatören , som deltog även vid primäroperationen , uppger att recurrensnerven friläggs och är oskadd .Postoperativt konstateras en recurrens-pares som blir bestående .I tyreoidealoben återfinns ingen paratyreoidea , och den lindriga hyperkalcemin blir således bestående .Kommentar : Lindrig hyperparatyre- oidism hos postmenopausala kvinnor är inte en självklar operationsindikation , men kirurgi kan förordas som en rimlig åtgärd om den primära operationen görs av en van operatör och därigenom med mycket låg morbiditet .Vid persisterande lindrig hyperkalcemi är situationen dock en annan .Reoperationsindikationen måste mycket noga övervägas , och helst bör diagnosen hyperparatyreoidism reevalueras och moderna lokaliseringsmetoder utnyttjas innan en eventuell reoperation diskuteras med patienten .Att utan vidare göra en reoperation i det tidiga postoperativa förloppet kan inte ligga i denna patients intresse .De flesta får ersättning från försäkringenVid
skador på recurrens-nerven får patienterna ersättning från Patientförsäkringen ( PSR ) , såvida inte cancerväxt utanför kapseln gjort ett mer radikalt ingrepp nödvändigt .Dessutom brukar PSR inte heller ersätta skador som uppkommit vid reoperationer , eftersom det i dessa fall kan vara tekniskt svårt att fria nerven .Detta gäller förstås endast under förutsättning att det funnits indikation för reoperationen , vilket kunde ifrågasättas i två av fallen i materialet .Med stöd av Patientskadelagen från 1997 bör det dessutom vara möjligt att ersätta en patient , för vilken skadan på nerven hade kunnat förhindras genom användande av en annan likvärdig behandlingsmetod ( exempelvis radiojod vid tyreotoxikosrecidiv ) .Ersättningens storlek beror på skadans omfattning och graden av invaliditet .Eftersom konsekvenserna av en viss skadetyp varierar beroende på yrke och livssituation , har man i försäkringen försökt reglera detta med att ge ersättning även för » olägenheter » , dvs kostnader
och besvär i samband med arbete eller sociala kontakter .Många patienter anser dock att inte heller en sådan kompensation svarar mot de konsekvenser som skadan medfört .Och i ett internationellt perspektiv är ersättningsnivåerna - inte bara vad gäller recurrens-pareser - uppseendeväckande låga .KonklusionGenom goda kunskaper i halsens anatomi , inklusive recurrens-nervens vanligaste anomalier , atraumatisk operationsteknik och erfarenhet av halskirurgi kan frekvensen av recurrens-skador hållas på mycket låg nivå .Risken går ändå inte helt att eliminera , och varje tyreoidea-paratyreoideakirurg måste därför vara medveten om vilka svåra konsekvenser en permanent recurrenspares kan innebära för vissa människor .En ärlig och genomtänkt preoperativ information om riskerna är därför ett obligatorium .När det gäller patienter med benigna tyreoidea- eller paratyreoideasjukdomar och yrken/fritidsintressen helt beroende av en fullgod röst bör därför operationsindikationen skärpas .Trots allt är
operation bara ett av flera alternativ till handläggning av dessa patienters medicinska problem .Man bör också informera om att skada vid primäroperation ger ersättning via PSR , men ej så vid reoperation .
