Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Anmälare
: Patienten och hans hustruAnmälda : Onkologspecialist och leg sjuksköterskaOrsak : Patienten erhöll tio gånger för hög dos av cytostatikaHSAN 1384/98En 43-årig man som led av diabetes och hade genomgått en njurtransplantation behandlades på onkologklinik för lymfoblastom .Han erhöll en kombinerad cytostatikakur , i vilken bl a ingick det cellväxthämmande medlet vincristine ( Onkovin ) i en dos som på behandlingsschemat uppgavs till 1.4 mg/kvm kroppsyta , max 2.0 mg .I behandlingsjournalen angavs dag för dag-förteckning över varje preparat , dag och dos samt plats för signatur av ordinerande läkare och den sjuksköterska som iordningställt och givit läkemedlet .Den tredje behandlingsdagen anges i journalen vincristine 2.0 mg x 1 , vilket den ansvariga sjuksköterskan tolkade som 20 mg x 1 .Felet uppdagades när hon rapporterade patienten till kvällspersonalen .Ansvarig läkare tillkallades och patienten och hans fru informerades om misstaget .Patienten drabbades av biverkningar med
känselrubbningar och förlamningar som krävde respiratorvård .En viss förbättring sågs , men patienten avled sju månader senare .Makarna hade anmält läkaren och sjuksköterskan för felbehandling genom feldosering av cellgift , vilket medfört att patienten erhållit en tio gånger högre dos än han skulle ha .Händelsen hade även anmälts till Socialstyrelsen enligt Lex Maria .Onkologläkaren har uppgivit att han som patientansvarig läkare hade anmodats att signera dosen vincristine på cytostatikakortet .På framsidan angavs dosering efter kroppsyta till 1,4 mg/ , inne i kortet till 2.0 mg .Han trodde då att ordinationen var klar och entydig .Sjuksköterskan ( vid händelsen legitimerad sedan två månader tillbaka ) hade den aktuella söndagen att ta hand om denne patient för cytostatikabehandling .Han skulle endast ha vincristine , och hon tolkade ordinationen , utan att ens fundera eller tveka över den , som 20 mg .För att iordningställa ordinationen tillförde hon innehållet i tio ampuller vincristine
à 2 mg till infusionen ( att använda ett så stort antal ampuller förekom vid andra typer av infusionsberedningar ) .Hon menade att om ordinationen varit tydlig och utförts enligt lagens föreskrifter hade detta misstag aldrig gjorts .Om ordinationen hade skrivits som 2 mg utan decimal skulle den inte ha kunnat misstolkas .Hon vidhöll att det i ordinationen verkligen stod 20 mg .Då ordinationskortet var den form läkaren hade för att förmedla en ordination till sjuksköterskan borde en högre grad av noggrannhet ha varit nödvändig .Socialstyrelsens ansåg att ansvarig sjuksköterska inte kan lastas för det inträffade .Hon hade följt en skriftlig ordination och hade inte möjlighet att inse att den var så otydligt skriven att den angav tio gånger för hög dos .Antalet cytostatikapreparat och doseringsscheman är mycket stort inom onkologin , varför en relativt ny sjuksköterska inte kan förväntas ha kunskaper nog för att ifrågasätta en läkares ordination .Den patientansvarige läkaren bar ansvaret
för felbehandling av patienten .Som förmildrande omständighet anfördes att han uppenbarligen läst ordinationen som 2,0 eftersom en ordination på 20 mg vincristine varit otänkbar utifrån hans referensram .Bland åtgärder för att förhindra misstag av detta slag föreslog Socialstyrelsen att man inte i onödan skall skriva ut en 0-decimal , ej heller – i enlighet med korrekt svenskt språkbruk – använda punkt utan decimalkomma för att avdela mellan heltal och decimaler .Ansvarsnämndens bedömning och beslutOrsaken till feldoseringen ansåg nämnden vara en felläsning av uttrycket 2.0 mg i journalen , vilket berodde på att punkten efter 2 kommit att flyta samman med baslinjen .Den patientansvarige läkaren hade skrivit behandlingsöversikten , underläkaren hade skrivit in doserna dag för dag , varefter patientansvarig läkare hade kontrollerat dem och signerat ordinationen .Ordinationen av vincristine var korrekt om än något otydlig ; den ansvarige läkaren kunde inte föreställa sig att den kunde
misstolkas på sätt som skedde .Han kan inte heller göras ansvarig för de påvisade bristerna i rutinerna på kliniken .Anmälan mot honom skall därför inte leda till disciplinpåföljd .Nämnden lämnade anmälan utan åtgärd .Överklagat till länsrättenDen avlidne patientens maka överklagade Ansvarsnämndens beslut till Länsrätten och yrkade på att disciplinpåföljd skulle åläggas läkaren och sjuksköterskan .Mot bakgrund av den erfarenhet läkaren besatt skulle han när han signerade en ordination ha haft i åtanke att det var någon annan på avdelningen som skulle ge patienten behandlingen , och att denna person utan tveksamhet skulle kunna tyda ordinationen .Om sjuksköterskan känt sig osäker borde hon ha rådfrågat någon .En felbehandling av hennes make hade skett , och för detta bär någon ansvaret .Socialstyrelsen , som på begäran av länsrätten hade avgett yttrande i målet , avstyrkte bifall till överklagandet .Länsrätten delade nämndens bedömning att sjuksköterskans fel inte kunde leda till disciplinpåföljd .När det gällde läkaren gjorde man en annan bedömning än nämnden .Ordinationen av vincristine var så otydlig att den kunnat misstolkas av en person med begränsad erfarenhet .Felet var inte ringa och framstod mot bakgrund av den erfarenhet som läkaren hade inte som ursäktlig .Överklagandet skulle därför i denna del bifallas , och mot bakgrunden av felets allvarliga art bestämdes disciplinpåföljden till en varning .Nämndens ordförande , länsrättsfiskalen Susanna Pohl , var dock skiljaktig såvitt avser frågan om läkaren skulle åläggas disciplinpåföljd .Hon angav bl a att orsaken till att ordinationen hade misstolkats hade sin grund i klinikens bristande rutiner vid läkemedelsordinationer .För dessa bristande rutiner kunde läkaren inte lastas .Ordinationen hade inte heller varit så otydligt angiven att läkaren kan klandras för att inte ha reagerat över densamma .Överklagandet skulle enligt hennes mening avslås .
