Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Reflux
och övervikt är starka , oberoende riskfaktorer enligt SECC-studienSammanfattatIncidensen av adenokarcinom i esofagus och kardia ökar dramatiskt .Gastroesofageal reflux och fetma är starka och sinsemellan oberoende riskfaktorer för dessa tumörer , särskilt för adenokarcinom i esofagus .Även användning av läkemedel som relaxerar den nedre esofagussfinktern ökar risken för att utveckla adenokarcinom i esofagus .Endoskopisk övervakning kan övervägas endast när det gäller extrema högriskgrupper , som feta män med svåra refluxsymtom .Tabell I. Deltagarfrekvens , medianålder och könsdistribution bland intervjuade studiepersoner .Förekomsten av adenokarcinom i esofagus ökar mycket snabbt i ett flertal västländer [ 1-3 ] , inklusive Sverige [ 4 ] .Den snabba incidensökningen och oklarheterna om orsakerna till denna tumörform gör att etiologisk forskning är av stor betydelse .Även incidensen av adenokarcinom i kardia ökar måttligt enligt vissa rapporter [ 1 , 5 ] , medan andra studier inte
kunnat påvisa någon ökning [ 6 , 7 ] .Skivepitelcancer i esofagus är fortfarande den vanligaste tumören i esofagus , men incidensen är stabil och de viktigaste riskfaktorerna , dvs rökning och alkohol , är redan välkända [ 8 ] .Nationell populationsbaserad fall-kontrollstudieHela 195 kliniker , landets samtliga kliniker för kirurgi , toraxkirurgi , otolaryngologi , onkologi och patologi , deltog i patientrekryteringen till SECC-studien ( » Svenska esofagus- och cardiacancerstudien » ) , en nationell populationsbaserad fall-kontrollstudie som utgick från institutionen för medicinsk epidemiologi på Karolinska institutet i Stockholm .Studien byggde på ett nationellt kontaktnät av läkare med intresse för esofaguscancer .På varje klinik fanns det minst en särskild kontaktläkare som ansvarade för den prospektiva patientrekryteringen och som tillsåg att studiens enhetliga diagnostik efterlevdes och att nydiagnostiserade patienter inkluderades .Dessa sammanlagt 225 kontaktläkare har alla bidragit
till att studien kunnat genomföras på ett framgångsrikt sätt .Särskilda protokoll för endoskopifynd , operationsfynd och patologifynd gav underlag för diagnostiken .Patolog Anders Lindgren på Falu lasarett eftergranskade så gott som samtliga ( 97 procent ) biopsier och/eller operationspreparat från patienterna , vilket ytterligare bidrog till enhetlig diagnostik .Kontrollpersonerna valdes slumpvis via det svenska populationsregistret efter frekvensmatchning mot fallen av adenokarcinom i esofagus med avseende på ålder och kön .Samtliga patienter och kontrollpersoner intervjuades personligt av intervjuare från SCB ( Statististiska centralbyrån ) om refluxsymtom , vikt , längd , läkemedelsanvändning och ett stort antal andra exponeringar tidigare under livet .Logistisk regression användes för beräkning av relativ risk [ 9 ] .För en detaljerad beskrivning av metodiken hänvisar vi till en tidigare publicerad artikel från SECC-studien [ 10 ] .Intervjuade fall och kontrollerIntervjusvaren
i sammanlagt 189 fall av adenokarcinom i esofagus , 262 fall av kardiacancer och 167 fall av skivepitelcancer i esofagus ( bland patienter med skivepitelcancer i esofagus inkluderades endast de som var födda på jämnt datum ) jämfördes med svaren från 820 kontrollpersoner .Inklusionsfrekvenser , medianålder och könsdistribution återges i Tabell I. Inklusionsfrekvensen av patienter med adenokarcinom i esofagus och kardia var särskilt hög .Reflux som riskfaktorHypotesen att gastroesofageal reflux kan vara karcinogen för esofagusslemhinnan är lätt att förstå .Esofagusslemhinnan är känslig för det sura magsaftinnehållet , och reflux ger ofta upphov till symtom i form av halsbränna eller sura uppstötningar .I SECC-studien fann vi att refluxsymtom var starkt associerade med risk för att utveckla adenokarcinom i esofagus [ 10 ] .Bland personer med halsbränna eller sura uppstötningar minst en gång per vecka var risken för adenokarcinom i esofagus nära 8 gånger förhöjd , medan risken för kardiacancer
var 2-faldigt ökad jämfört med symtomfria personer ( Tabell II ) .Det förelåg däremot ingen överrisk för skivepitelcancer i esofagus .Vid ökande såväl svårighetsgrad , frekvens som duration av refluxsymtomen ökade risken för adenokarcinom i esofagus och kardia på ett klart dosberoende sätt .Bland personer med både svåra och långdragna symtom var risken att utveckla adenokarcinom i esofagus förhöjd hela 43 gånger och risken att utveckla kardiacancer ökad 5 gånger jämfört med personer utan refluxsymtom .Inte heller i denna extremgrupp förelåg någon riskökning för skivepitelcancer i esofagus .Barretts esofagus är kanske endast en markör för reflux ?Barretts esofagus är ett tillstånd vid vilket den normala skivepitelslemhinnan ersätts av en speciell typ av cylinderepitel .Denna metaplasi anses uppkomma av kronisk reflux och betraktas som premalign eftersom risken för adenokarcinom i esofagus är kraftigt förhöjd [ 11 ] .Det var därför överraskande att vi fann att sambandet mellan refluxsymtom
och adenokarcinom i esofagus var lika starkt i patientgruppen med Barretts esofagus som i gruppen med adenokarcinom i esofagus utan sådan metaplasi .En hypotes som skulle kunna förklara dessa resultat är att det är refluxen som är karcinogen och inte Barretts esofagus i sig .Barretts esofagus är kanske endast en markör för svår och långvarig reflux .Denna hypotes får ytterligare stöd av att den 43-faldiga riskökningen bland personer med långvariga och svåra refluxsymtom är i nivå med den 30-60-faldiga riskökning som rapporterats i större studier av personer med Barretts esofagus [ 12-15 ] .Om denna hypotes skulle visa sig vara riktig kan nyttan med att försöka eliminera Barrettslemhinna med endoskopiska metoder [ 16 ] ifrågasättas .Ytterligare studier som bekräftar våra resultat behövs dock för att denna hypotes ska få fotfäste .Övervikt som riskfaktorDen andra starka riskfaktorn för adenokarcinom i esofagus och kardia var fetma .Vi fann en stark association mellan ökande kroppsmasseindex
( body mass index = BMI ) och adenokarcinom i esofagus , medan associationen med kardiacancer var mera måttlig [ 17 ] .Det saknades samband mellan övervikt och risk för skivepitelcancer i esofagus .Huvudresultaten summeras i Tabell III .Övervikt som riskfaktor verkade vara helt oberoende av den andra starka riskfaktorn , reflux .Bland personer med fetma ( BMI > 30 kg/m2 ) 20 år före intervjun var risken 16-faldigt ökad för adenokarcinom i esofagus och 4-faldigt förhöjd för kardiacancer .Risken ökade med ökande BMI på ett närmast exponentiellt sätt ( Tabell III ) .Till skillnad från vad som är fallet med reflux finns ingen uppenbar biologisk mekanism som förklarar sambandet .Eftersom de vanligaste felkällorna i metodiken , dvs bias , confounding och slump , i stort sett kunnat uteslutas som alternativa förklaringar , håller vi det för sannolikt att ett kausalt samband verkligen existerar .Det finns ett antal tänkbara mekanismer som diskuteras i originalartikeln , bl a förlängd tid för tömning av esofagus efter matintag , med förlängd exponering för potentiella karcinogener i födan som följd , och ökad produktion av insulin-like growth factor [ 17 ] .Tabell II .Förekomst , frekvens , svårighetsgrad och duration av refluxsymtom minst fem år före intervjun .Varför ökar incidensen av adenokarcinom i esofagus ?Det finns inget entydigt svar på frågan om vad det är som orsakar ökningen av incidensen av adenokarcinom i esofagus .SECC-studien har dock identifierat tre riskexponeringar som kan tänkas vara av betydelse .1 .Reflux .För att reflux ska förklara ökningen bör även incidencen av denna sjukdom öka .Det är dock osäkert hur incidensen eller prevalensen av refluxsjukdomen har ändrats med tiden , men en brittisk studie har visat att antalet patienter som vårdats på sjukhus för esofagit har ökat successivt under senare decennier med hänsyn tagen till befolkningens storlek och ålders- och könsfördelning [ 18 ] .2 .Övervikt .Förekomsten av övervikt ( BMI 25-30
) och fetma ( BMI > 30 ) ökar klart i många västländer [ 19 ] .I USA är ökningen av fetma särskilt tydlig , och det är också i detta land som som incidensökningen av adenokarcinom i esofagus är snabbast [ 5 ] .Sambandet med övervikt kan därför vara en viktig orsak till incidensökningen .3 .Läkemedel .Användning av läkemedel som relaxerar den nedre esofagussfinktern ( lower esophageal sphincter = LES ) kan ge upphov till reflux , vilket i sin tur kan öka risken för adenokarcinom i esofagus .Data från SECC-studien har visat att långvarig användning av LES-relaxerande läkemedel som introducerades innan uppgången av adenokarcinom i esofagus startade [ 3 ] och fick stor spridning i länder där incidensen av adenokarcinom i esofagus ökar , gav upphov till en 3-4 gånger ökad risk för adenokarcinom i esofagus , men inte till någon ökad risk för kardiacancer eller skivepitelcancer i esofagus [ opubl data , 2000 ] .De läkemedelsgrupper som analyserades var nitroglyceriner , beta-2-agonister , antikolinergika
, teofyllinpreparat och bensodiazepiner .Efter justering för refluxsymtom i analyserna försvann denna riskökning nästan helt , vilket talar för att mekanimen bakom associationen mellan LES-relaxerande läkemedel och adenokarcinom i esofagus verkligen är gastroesofageal reflux .Den ökade användningen av dessa läkemedel kan ha bidragit till incidensökningen av adenokarcinom i esofagus .Ett gemensamt problem med alla de tre ovan angivna hypoteserna är skillnaderna i könsfördelning mellan exponerade och sjuka .Ökningen av adenokarcinom i esofagus är mest markerad hos män [ 1 ] , och i Sverige är den helt begränsad till män [ 4 ] .Fördelningen mellan män och kvinnor är , av okänd anledning [ 20 ] , så ojämn som 7:1 [ 1 ] .Könsdistributionen av såväl refluxsymtom , Barretts esofagus , övervikt som konsumtion av LES-relaxerande läkemedel är mycket jämnare än könsfördelningen av adenokarcinom i esofagus .Endoskopisk screening motiverad endast vid hög riskEn viktig fråga är om ovanstående
resultat ger anledning till ändringar i klinisk praxis .Det som kan diskuteras är behovet av endoskopisk screening av riskpatienter för att hitta tumörer i tidigt stadium .Prognosen vid esofagus- och kardiacancer är mycket dålig , med en femårsöverlevnad på 5-10 procent [ 21 ] .En överlevnadsvinst vid tidig upptäckt är rapporterad [ 22 ] .Eftersom refluxsymtom är vanliga , cirka 15-20 procent av befolkningen i västländer har symtom minst en gång per vecka [ 23 ] , och adenokarcinom i esofagus och kardia är förhållandevis ovanliga tumörer är det inte rimligt att rekommendera allmän endoskopisk screening bland alla personer med refluxbesvär [ 10 ] .Inte ens bland personer med svåra och långdragna besvär , som har en betydligt ökad risk för dessa tumörer , är den individuella risken så hög att endoskopikontroller rekommenderas .För att endoskopiscreening ska kunna motiveras måste man kunna identifiera en mindre grupp personer med extremt förhöjd risk för dessa tumörer .Vår hypotes
var att personer med en kombination av refluxsymtom och övervikt skulle kunna utgöra en sådan högriskgrupp .Det fanns nämligen inget samband mellan BMI och refluxsymtom i analyser av kontrollpersonerna i SECC-studien [ 24 ] .Dessutom var dessa båda riskfaktorer helt oberoende av varandra vad gäller associationen med adenokarcinomen [ 10 , 17 ] .Analyserna visade att kombinationen av dessa två riskfaktorer gav en multiplikativ effekt för adenokarcinom både i esofagus och i kardia med relativa risktal på långt över 100 i vissa grupper [ opubl data , 2000 ] .Förutom begränsningar med avseende på riskfaktorer gör den kraftiga mansdominansen för adenokarcinom i esofagus och kardia ( se ovan ) och den höga medianåldern vid diagnos att en eventuell screeningsatsning bör begränsas till män över 50 års ålder .Eftersom den kurativt syftande behandlingen är krävande blir personer över 80 år endast undantagsvis aktuella för sådan behandling .Gruppen med refluxsymtom och fetma ( BMI > 30 ) utgjorde
en högriskgrupp som inkluderade endast 0,3 procent av alla män mellan 50 och 80 år .Våra beräkningar visade att 60 personer i denna högriskgrupp måste följas i tio år med årliga gastroskopier för att identifiera ett tidigt fall av adenokarcinom i esofagus eller kardia [ opubl data , 2000 ] .Vi anser att screening i denna grupp kan övervägas , men frågan är om sådan screening medför alltför stora ekonomiska kostnader och alltför stora ansträngningar för både patienter och endoskopister .Tabell III .Kroppsmassa ( BMI = body mass index ) och risk för adenokarcinom i esofagus .KonklusionerSECC-studien har identifierat möjliga orsaker till incidensökningen av adenokarcinom i esofagus .Refluxsymtom och fetma är starka och inbördes oberoende riskfaktorer för adenokarcinom i esofagus och måttligt starka riskfaktorer för kardiacancer .Den premaligna potentialen i slemhinnan vid Barretts esofagus kan ifrågasättas .Även om den relativa risken bland personer med refluxsymtom eller fetma är kraftigt
förhöjd är den individuella risken beskedlig på grund av tumörernas relativa ovanlighet .Det är först när dessa båda riskfaktorer kombineras , refluxsymtomen är svåra och övervikten är uttalad som endoskopisk screening kan övervägas bland män mellan 50 och 80 år .* SECC-studien finansierades av National Cancer Institute ( NCI ) i USA .
