Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Sammanfattat*
Perikardit är ett inflammatoriskt tillstånd som engagerar hjärtsäcksbladen .* Den kliniska bilden karakteriseras av skarp bröstsmärta , EKG-förändringar och perikardiellt gnidningsljud .* Den vanligaste kända orsaken till perimyokardit anses vara virusinfektion , men i praktiken förblir etiologin ofta oklar .* Både symtom och EKG-förändringar vid perimyokardit kan likna dem vid akut hjärtinfarkt .Läckage av biokemiska markörer för myokardskada kan ytterligare försvåra differentialdiagnostiken .* Nittiofem patienter som vårdats för perimyokardit på en kardiologiavdelning studerades .Kliniska och laboratoriemässiga data värderades mot symtom och komplikationer .* Resultaten visar att okomplicerad perimyokardit är ett godartat tillstånd med mycket god överlevnad på sikt .Läckage av myokardskademarkörer är vanligt , men tycks inte medföra sämre prognos .Nittiofem patienter som vårdats för perimyokardit på en kardiologiavdelning studerades .Kliniska och laboratoriemässiga data
värderades mot symtom och komplikationer .Resultaten visar att okomplicerad perimyokardit är ett godartat tillstånd med mycket god överlevnad på sikt .Läckage av myokardskademarkörer är vanligt , men tycks inte medföra sämre prognos .Inflammatoriskt tillståndPerikardit är ett inflammatoriskt tillstånd som engagerar hjärtsäcksbladen .I det typiska fallet kännetecknas den kliniska bilden av skarp bröstsmärta , EKG-förändringar och perikardiellt gnidningsljud [ 1 ] .Myokardit är en inflammation av hjärtmuskeln , antingen fokal eller diffus [ 2 ] .Tillståndet är inte sällan asymtomatiskt , men det kan i akutskedet orsaka arytmier och retledningstörningar , nedsatt kammarfunktion och i svåra fall en dilaterad kardiomyopati med akut hjärtsvikt och död [ 2-6 ] .Perikardit och myokardit förekommer sällan isolerade , varför det oftast i praktiken rör sig om en perimyokardit [ 2-3 , 7 ] .Perimyokardit kan orsakas av en lång rad kända infektiösa agens [ 1-3 , 5 , 7 ] , såväl som av olika toxiska
ämnen , strålning och mekanisk retning [ 7 ] , och det är även en vanlig manifestation vid en rad autoimmuna sjukdomar , bl a de reumatiska systemsjukdomarna [ 1 ] samt vid transmural hjärtinfarkt och efter hjärtkirurgi .Den vanligaste kända orsaken till perimyokardit anses vara virusinfektion [ 2-3 , 5 ] , men i praktiken förblir etiologin ofta oklar [ 2 , 4-5 ] .Differentialdiagnostiska svårigheterDiagnosen infektiös perimyokardit är oftast en sannolikhetsdiagnos som ställs med hjälp av typiska symtom , kliniska fynd , EKG-bild och anamnes på genomgången infektion [ 1 , 5 ] .Specifik diagnostik av myokardit kan endast erhållas genom påvisande av inflammatoriska celler och hjärtmuskelcellsnekros i myokardbiopsi [ 2 , 8 ] .I praktisk sjukvård är det emellertid inte möjligt att rutinmässigt göra myokardbiopsi vid misstänkt perimyokardit .Både symtom och EKG-förändringar vid perimyokardit kan likna dem vid akut hjärtinfarkt [ 1-2 , 6 , 8-10 ] .Läckage av biokemiska markörer för myokardskada
kan ytterligare försvåra differentialdiagnostiken [ 11-13 ] .Prevalensen eller den kliniska betydelsen av sådant läckage är ofullständigt utredd .Behandlingen vid perimyokardit är idag symtomatisk , med framför allt antiflogistika [ 2 , 4 ] .Värdet av behandling med kortikosteroider är kontroversiellt [ 2 , 8 ] .Prognosen anses godLångtidsprognosen vid okomplicerad ( infektiös ) perimyokardit anses i allmänhet vara mycket god [ 14 ] .I vissa fall kan tillståndet dock bli kroniskt eller återkommande [ 2 ] .Det anade sambandet mellan perimyokardit och utvecklingen av dilaterad kardiomyopati på lång sikt har väckt viss uppmärksamhet [ 25 ] .Några direkta bevis för att perimyokardit efter en latensperiod skulle kunna orsaka hjärtsvikt hos människa har ännu inte presenterats .Syftet med vår undersökning var att följa upp patienter med perimyokardit och att identifiera eventuella faktorer av betydelse för prognosen , med särskild tonvikt på läckage av myokardskademarkörer .PATIENTEROCH METODERFrån
vår HIA-databas identifierades samtliga patienter som vårdats på grund av perimyokardit under perioden 1984 – 1997 på avdelning 57 ( kardiologiavdelning ) på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra i Göteborg .Av samtliga patienter för vilka man ställt preliminärdiagnosen perimyokardit under perioden 1984-1997 inkluderades patienter < = 40 år vid utskrivning och med perikardit , perimyokardit eller myokardit som förstadiagnos vid utskrivning ( N=102 ) .Av dessa exkluderades patienter med känd kranskärlssjukdom ( N=1 ) , patienter med genomgånget toraxtrauma eller hjärtoperation ( N=1 ) , patienter på genomresa och inte tillgängliga för uppföljning ( N=1 ) och patienter vars journalhandlingar inte var tillgängliga ( N=3 ) .En patient avböjde deltagande i undersökningen och exkluderades .Resterande 95 patienter utgjorde undersökningsgruppen .Patienternas journaler från vårdtillfället granskades , och informationen dokumenterades .Nio av patienterna hade mer än ett vårdtillfälle
vid avdelningen med perimyokardit som utskrivningsdiagnos ; i dessa fall användes journalhandlingarna från det första vårdtillfället .Information inhämtades om tidigare sjukdomar , insjuknande , förlopp , laboratorieanalyser , röntgenologiska och fysiologiska undersökningar samt läkemedelsbehandling .Patienterna följdes upp med en telefonintervju .Uppgifter om dödsfall inhämtades genom kontroll mot folkbokföringsregistret .Uppgift om dödsorsak vid eventuella dödsfall inhämtades från dödsorsaksregistret .Frågorna under intervjun rörde sjukhusvistelser , aktuella läkemedel , sjukskrivning , sysselsättning , träning och kondition samt eventuell bröstsmärta .Vidare gjordes en indelning av patienterna i funktionsklasser enligt New York Heart Association ( NYHA ) .Resultat redovisas som medianvärde ( range ) när inget annat anges .Tabell II .Läkemedel utöver antiflogistika som givits under eller efter vårdtiden .Inom parentes anges de fall då läkemedlet givits enstaka gång .Figur 1 .Antal
patienter som sökt sjukhus inom en viss tid från symtomdebut ( N=85 ) .I tio fall ( 11 procent ) saknas uppgift .Tabell I. Relation mellan maximal uppmätt temperatur och förekomst av infektionsparametrar ( N = 95 ) .P < 0,01 , Fishers exakta test .RESULTATNittiofem patienter , varav 90 ( 95 procent ) var män och fem ( 5 procent ) kvinnor , utgjorde undersökningsgruppen .Ålder vid utskrivning var 27,3( 16-40 ) år .Majoriteten av patienterna var tidigare väsentligen friska .Sex patienter var tidigare sjukhusvårdade under diagnosen perimyokardit .Tiden från symtomdebut ( dvs debut av den episod som föranlett patienten att söka sjukhus ) till dess att patienten sökt sjukhus redovisas i Figur 1 .Femtiosex patienter ( 59 procent ) uppgav någon typ av infektionssymtom ( feber , övre luftvägssymtom , diarré ) månaden innan insjuknandet .I 22 fall ( 23 procent ) negerades infektionssymtom , och i 17 fall ( 18 procent ) saknades uppgift om infektionssymtom .Övriga faktorer talande för aktuell infektion
som orsak till perimyokarditen redovisas i Tabell I.Tre fjärdedelar av patienterna genomgick minst en ultraljudsundersökning av hjärtat under vårdtiden .I åtta fall sågs en hypokinesi/akinesi , i tio fall förelåg perikardexsudation , och på tre av patienterna utfördes perikardtappning på grund av hotande tamponad .Arbetsprov utfördes på 20 patienter under eller efter vårdtiden och var normalt i samtliga fall .Kranskärlsröntgen gjordes på nio patienter .Inga säkert patologiska kranskärl kunde påvisas .I ett fall sågs en övergående förträngning , som tolkades som en spasm i kärlet .Läkemedel utöver antiflogistika som gavs under eller efter vårdtiden redovisas i Tabell II .I 45 fall analyserades titrar av virusantikroppar ; av dessa hade konvalescensprov tagits i 13 fall .I två fall talade antikroppstiterstegringen i konvalescensprovet för genomgången virusinfektion .I två fall talade en isolerad IgM- stegring i akutprovet för pågående virusinfektion .Läckage av myokardskademarkörerFör alla patienter utom en ( N=94 ) var åtminstone ett serumprov för analys av myokardskademarkörer ( CKMBmassa , total CK-aktivitet och/eller troponin T ) taget .I 41 fall ( 44 procent ) erhölls ett maxvärde av någon av markörerna som var högre än referensintervallet ( CKMBmassa < = 10 m g/l , total CK-aktivitet < = 2,5m kat/l ( kvinnor ) < = 3,3 m kat/l ( män ) , troponin T < = 0,1 m g/l . ) I 33 fall var CKMBmassa förhöjt ; det högsta uppmätta värdet var 142 m g/l och i 19 fall översteg maxvärdet 50 m g/l .Ingen hänsyn har här tagits till tiden från symtomdebut till provtagning .UppföljningAv de 95 patienterna som inkluderats i undersökningen , kunde säkra uppgifter erhållas för 91 ( 87 män och 4 kvinnor ) .Den genomsnittliga tiden från utskrivning till uppföljning var 66( 11-173 ) månader .En patient hade flyttat från landet , för tre patienter var uppgifter ur folkbokföringsregistret av olika skäl oåtkomliga .En patient hade avlidit av icke-kardiella orsaker .Resterande 90 patienter
var i livet vid uppföljningen .Resultat av telefonintervjuerSjuttionio av de ursprungliga 95 patienterna ( 83 procent ) nåddes för en telefonintervju .Av dessa var 76 män och 3 kvinnor .I 16 fall kunde uppföljning inte göras ( en patient hade avlidit , en hade flyttat , tre hade oåtkomliga folkbokföringsuppgifter , elva svarade inte på telefon/brev ) .Patienternas ålder vid uppföljning var 33,5 ( 17-53 ) år .Trettiofyra patienter hade sjukhusvårdats någon gång under uppföljningsperioden .Tretton av dessa hade vårdats för recidiverande perimyokardit eller bröstsmärta .En patient hade recidiverande perikarditer med tamponad och hade genomgått perikardektomi .Arton patienter hade varit vårdade för tillstånd uppenbart inte relaterade till tänkbara komplikationer av perimyokardit .Vid uppföljningen indelades patienterna i funktionsklasser enligt NYHA .Tabell III visar sambandet mellan myokardskademarkörläckage och funktionsklass vid uppföljningen .Tabell III .Funktionsklass vid uppföljningen
av patienter med och utan läckage av myokardskademarkörer .I ett fall saknas uppgift om myokardskademarkörer , i ett fall om funktionsklass .DISKUSSIONIncidensen av perimyokardit är inte känd .Mycket tyder emellertid på att perimyokardit är ett vanligt och oftast helt godartat tillstånd [ 2 , 11 ] .Troligen är det endast en mindre andel av alla patienter med perimyokardit som kommer i kontakt med sjukvården .Som tidigare konstaterats i flera studier och fallbeskrivningar [ 1-2 , 6-7 , 9-10 ] kan den kliniska bilden i vissa fall av perimyokardit vara omöjlig att skilja från den vid akut hjärtinfarkt .Diagnostiken försvåras ytterligare av att de båda tillstånden inte är helt oberoende av varandra .En inflammation av kranskärlsväggen som del i en myokardit skulle kunna utlösa en hjärtinfarkt [ 8 ] .Den ökade belastningen på hjärta och kärl vid infektion eller stress skulle kunna göra detsamma [ 8 ] .Transmural hjärtinfarkt ger i sig ofta upphov till en perikardretning .I 55 av 95 fall
( 58 procent ) sökte patienten inom ett dygn efter symtomdebuten .Detta tyder dels på att tillståndet var relativt akut insättande , dels på att symtomen var så alarmerande att patienten valde att inte vänta .Förhöjd koncentration av myokardskademarkörer uppmättes i 41 fall ( 44 procent ) .I 19 fall [ 20 procent ) gavs antiischemisk läkemedelsbehandling , och i ett fall gavs trombolys .Resultaten illustrerar svårigheten att i det individuella fallet kliniskt skilja perimyokardit från ischemisk hjärtsjukdom .De flesta patienter med hjärtinfarkt uppvisar aterosklerotiska förändringar i ett eller flera kranskärl [ 15 ] .Förekomsten av dessa förändringar ökar med stigande ålder .I en liten andel av patienter som haft hjärtinfarkt kan ingen stenos påvisas vid kranskärlsröntgen [ 6-7 , 14-15 ] .Dessa fynd är vanligare hos yngre patienter [ 15 ] , och perimyokardit kan vara en differentialdiagnos i detta sammanhang [ 6 ] .Stor andel med läckage av myokardskademarkörerFyrtioen patienter (
44 procent ) uppvisade läckage av myokardskademarkörer i akutskedet .Den relativt stora andelen kan delvis bero på den selekterade populationen .Inget tyder på att ett läckage av myokardskademarkörer i sig skulle motsvara sämre prognos , trots att det i flera fall rör sig om stora läckage som motsvarar nekros av icke-försumbara mängder hjärtmuskel .Uppgifter om myokardskademarkörläckage förekommer i ett fåtal andra studier , men inga försök har gjorts att relatera detta till prognosen .Av de 95 patienter som inkluderades hade sex tidigare haft perimyokardit .Tretton patienter hade någon gång under uppföljningsperioden ånyo sjukhusvårdats för perimyokardit eller bröstsmärta .Recidiverande perimyokardit tycks således inte vara ovanligt .Den anmärkningsvärt sneda könsfördelningen i materialet kan inte förklaras på ett enkelt sätt .En manlig överrepresentation har konstaterats även av andra författare [ 2 , 17-19 ] , men inte av samma storleksgrad .I djurmodeller har Coxsackie B-infektion
visats ge kraftigare hjärtmuskelnekros och högre mortalitet hos handjur än hos hondjur [ 3 ] .En dryg femtedel av patienterna kunde inte klassificeras som NYHA I . En tänkbar förklaring till detta är ökad medelålder och ändrade levnadsvanor hos undersökningsgruppen , för detta talar att det inte fanns någon relation mellan frisättning av myokardskademarkörer och funktionsklass .Baserat på tillgängliga data går det dock inte att utesluta att några patienter har en ännu inte diagnostiserad hjärtsvikt .Dödligheten är låg även på lång siktEnstaka fall av perimyokardit får ett fulminant förlopp med utveckling av dilaterad kardiomyopati i akutskedet [ 3 ] ;ibland kan denna bli kvarstående [ 2 ] .I sällsynta fall får tillståndet ett recidiverande eller kroniskt förlopp , som kan ge upphov till hjärtsvikt [ 2-3 , 5 , 7 ] .Några studier redovisar fynd av höga titrar av virusantikroppar hos patienter med kardiomyopati jämfört med friska kontroller [ 3 ] .I biopsier och obduktionsserier har histopatologiska
tecken på aktiv eller utläkt myokardit kunnat påvisas i myokardbiopsimaterial från patienter med dilaterad kardiomyopati [ 4 ] .Det finns dock inga direkta bevis för att utläkt myokardit på sikt skulle medföra risk för utveckling av dilaterad kardiomyopati .Bergström och medarbetare [ 17 ] fann normal fysisk arbetsförmåga med hänsyn taget till hjärtvolym hos 13 av 15 patienter ( 87 procent ) vid uppföljning 12-49 månader efter kliniskt misstänkt myoperikardit och EKG-förändringar .Samtliga patienter kunde återvända till arbete efter konvalescens på mellan 1,5 till 15 månader .Fem ( 30 procent ) patienter hade tillfälligtvis symtom från bröstet .Gerzén och medarbetare [ 18 ] redovisar resultat av en uppföljning av 45 patienter med EKG-förändringar förenliga med myokardit vid akut infektion efter en uppföljningstid på 6 till 68 månader .Samtliga patienter uppvisade normal fysisk arbetsförmåga och hjärtvolym , trots vissa fall av kvarstående EKG-förändringar .En tredjedel av patienterna
angav någon typ av kvarstående hjärtrelaterade symtom .Giesecke [ 19 ] rapporterar i en fortsättning av denna studie fortsatt god prognos efter en uppföljningstid av 16 till 20 år .Prognosen varierar således en del , men allt tyder på att dödligheten efter okomplicerad infektiös perimyokardit är låg , även på sikt .Nedsatt fysisk arbetsförmåga rapporteras förekomma i olika stor utsträckning i olika material .Våra resultat visar på god prognos vad gäller överlevnad under en femårsperiod vid perimyokardit även om relativt omfattande myokardskada påvisas med myokardskademarkörer som CK-MB .Endast en patient hade avlidit under uppföljningstiden , och dödsorsaken i detta fall var olycksfall .Vissa begränsningar i studienPatienterna i studien utgör ett selekterat material .Materialet är hämtat från en avdelning specialiserad på hjärtsjukdomar och med möjlighet till intensivvård .Det är därför rimligt att anta att en selektion har skett mot patienter med särskilt svåra symtom eller
alarmerande klinisk bild , eller att differentialdiagnostiken mot t ex hjärtinfarkt varit svår .I denna studie inkluderades endast patienter yngre än 40 år vid utskrivning för att minska risken för inklusion av patienter med hjärtinfarkt .Ischemisk hjärtsjukdom förekommer dock även hos yngre patienter , fast i mindre utsträckning .Eftersom diagnosen perimyokardit i praktiken oftast ställs kliniskt finns inga säkra bevis för att diagnosen är histopatologiskt korrekt i det enskilda fallet .SLUTSATSERPerimyokardit är ett vanligt tillstånd , där den kliniska bilden i akutskedet varierar .I majoriteten av fall tycks det vara ett godartat tillstånd med utmärkt prognos vad gäller långtidsöverlevnad .Differentialdiagnostiken kan vara svår , framför allt mot akut koronarsjukdom .Det är dock viktigt att ställa rätt diagnos , eftersom behandling och prognos i hög grad skiljer sig vid de båda tillstånden .Recidiv av perimyokardit är relativt vanligt .Läckage av myokardskademarkörer förekommer ofta
, men tycks sakna prognostisk betydelse på kort såväl som på lång sikt .
