Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Patientfokus
kräver modern , lärandestyrd utvecklingSammanfattat* Hälso- och sjukvården har genomgått stora förändringar under senare år .Allt talar för fortsatt ännu starkare förändringstryck mot sektorn .* Det traditionella sättet att förändra vården måste därför kompletteras med ett modernt , lärandestyrt förbättrings- och utvecklingsarbete som präglas av tydlig patientfokusering , systemsyn och systemförståelse samt ett ständigt pågående förbättringsarbete i små korta test- och lärcykler .* De förändringar som faktiskt visar sig leda till förbättringar införs som nya rutiner i verksamheten .* Ett lärandestyrt förbättringsarbete förutsätter tydlighet beträffande vad man vill uppnå , målet , samt ett engagerat och kulturskapande ledarskap .Den medicinska utvecklingen under gångna årtionden kan med fog sägas ha varit explosionsartad .Kunskapstillväxten och de teknologiska landvinningarna har möjliggjort att allt fler sjukdomsdrabbade individer – tidigt i livet liksom sent – idag kan erhålla
livräddande och livsuppehållande behandling som inte var tänkbar igår .Det handlar om nya och effektivare läkemedel , om minimalinvasiva kirurgiska och andra ingrepp , om möjligheter att ersätta ickefungerande organ och vävnader genom transplantation eller att förhindra sjukdom genom genterapi m m .Listan kan göras hur lång som helst .Forskare inom medicinen och intilliggande vetenskaper har , i nära samarbete med kliniskt verksamma läkare , sjuksköterskor och övriga yrkesverksamma inom vården , åstadkommit denna utveckling .Och allt talar för fortsatt ännu snabbare utveckling av medicinsk kunskap och teknologi ( se t ex Läkartidningens serie Vision 2000 i nr 36 , 38-44 , 46 , 48 1999 ! ) .Sammantaget har den medicinska utvecklingen , liksom samhällsutvecklingen i övrigt , åstadkommit de stora förändringar vi hittills sett i hälso- och sjukvården .Likafullt vill vi påstå att förändringstakten måste fortsätta att öka .Det går dock inte längre med de traditionella metoderna .Vi måste
utveckla helt nya angreppssätt .Även om vi inom vården i vissa stycken har varit snabba med att anamma nya metoder – ibland kanske alltför snabba – så har vi samtidigt också varit dåliga på att rensa ut förlegade metoder och systematiskt införliva ny kunskap , eller med andra ord : göra vården mer kunskapsbaserad .Gapet mellan » det vi vet och det vi gör » , dvs i vad mån denna nya kunskap fått genomslag i praxis och i ändrade , mer ändamålsenliga rutiner som kommer alla patienter till godo , har ökat under senare år [ 1 , 2 ] .Detta gap handlar inte bara om medicinskt och teknologiskt innehåll , utan också om omvårdnad och service , liksom om organisationsformer och arbetssätt .Varje verksamhet måste utveckla bättre strategier och angreppssätt för att minska dessa gap .De som inte klarar detta på ett bra sätt förlorar förtroende hos allmänhet och politiker och undergräver på sikt sin egen existens .Utveckling av » gapminskande » strategier och angreppssätt , som fortfarande befinner
sig i sin linda inom svensk hälso- och sjukvård , kallar vi modernt utvecklings- och förbättringsarbete [ 3 ] .Figur 1 .Processen i ett systematiskt ständigt förbättringsarbete .Storleken på figurerna speglar inte tidsåtgången för respektive moment .Nya kunder- andra förväntningarModernt utvecklings- och förbättringsarbete bärs upp av idén om kundens – i hälso- och sjukvårdens fall framför allt patientens – centrala roll .En tydlig kundfokusering innebär en medveten strävan att verkligen ta reda på , förstå och planera verksamheten utifrån kända och presumtiva kunders behov och önskemål [ 4 , 5 ] .En annan hörnsten är system- och processtänkandet , dvs helhetsperspektivet på organisationen .Det är inte de enskilda delarna som åstadkommer resultaten – det är helheten , systemet , som gör det .Dagens och morgondagens kunder inom hälso- och sjukvården har förväntningar långt utöver gårdagens .De förväntar sig inte bara att få den senaste , evidensbaserade vården .Det tar de faktiskt för
givet !Liksom de tar för givet att vården är säker , dvs utan fel och misstag !De förväntar sig också – och kommer med stöd av partiövergripande politiska ambitioner om ökad valfrihet att kräva – individuellt anpassade tjänster , tillgänglighet på egna villkor samt tydlig information om kvalitet , sannolikt utfall och eventuella risker med den aktuella behandlingen .Inte minst förväntar de sig delaktighet i de beslut som rör den egna diagnostiken och behandlingen [ 6 ] .Förbättringskunskap en nödvändighetFör att möta dessa nya förväntningar krävs förmåga att på ett radikalt mycket effektivare sätt än hittills , inom ramen för det dagliga arbetet , driva ett ständigt utvecklings- och förbättringsarbete .Detta i sin tur förutsätter specifik kunskap utöver den som av tradition förvärvas i grund- och vidareutbildningar , nämligen s k förbättringskunskap [ 7 ] .Denna kunskapsmassa ger förståelse för ett systematiskt , lärandestyrt arbetssätt där mått och mätande , liksom tillgång till underlättande
och stödjande metoder och verktyg , är viktiga ingredienser [ 8-10 ] .Lärande versus inlärningKärnan i detta moderna sätt att arbeta med utveckling och förbättring är lärandet , vilket i sin tur är centralt i den lärande organisationens teorem [ 11-14 ] .Begreppet lärande skall skiljas från inlärning som avser inhämtande av på förhand givna fakta , varvid målet med inlärningen är känt från början .Traditionell pedagogisk litteratur behandlar framför allt olika metoder att underlätta individuell inlärning .Med lärande avses däremot en individs , en grupps eller en organisations förmåga att bygga ny kompetens genom att pröva olika handlingsalternativ för att lösa en uppgift , reflektera över händelseförlopp och resultat samt integrera dessa erfarenheter och det man lärt sig i sitt fortsatta handlande .Det moderna förbättringsarbetet är på samma sätt lärandestyrt .Genom att systematiskt testa tänkbara , förbättrande förändringar i liten skala och reflektera över resultatet med hjälp
av s k PlanDoStudyAct ( PDSA ) -cykler , tar man ställning till huruvida förändringen gick att genomföra , om den ledde till önskvärd förbättring och om eventuella oförutsedda effekter uppstod och i så fall vilka .I den lärande organisationen är det därför mer tillåtet att pröva nya saker , och därmed också att göra fler misstag , än i den traditionella organisationen .Vem har inte någon gång sagt : » Man lär genom sina misstag » ?Det gäller bara att inte göra misstagen så att de får för stora eller allvarliga , negativa konsekvenser .Självklart talar vi här inte om ett medicinskt experimenterande med patienter .Medicinsk forskning och kliniska prövningar följer och skall följa strikta regler , vilka i sig är en kvalitetsgaranti för patienterna .Denna forskning kommer att fortsätta att spela en central roll i hälso- och sjukvården inom ramen för den vetenskapliga utvecklingen .Vi måste dock i ökande utsträckning komplettera med lärandestyrningens principer .Begreppet läkekonst utgör ett näraliggande exempel på hur lärandestyrning i praktiken redan används i sjukvården .I behandlingen av en individuell patient kompletterar vi vetenskaplig kunskap om den specifika sjukdomen och dess behandling genom att försiktigt pröva oss fram , steg för steg – testa – med uppmärksamhet på effekter och reaktioner .Vi kan på så sätt beakta en rad faktorer som är unika för just den patienten och den lokala behandlingsmiljön och som således inte kunnat lösas med enbart forskningsansats .Modernt utvecklings- och förändringsarbete handlar mycket om att klä detta arbetssätt i ord , tillämpa det mera medvetet och systematiskt än hittills och ge det den status det förtjänar som komplement till traditionellt vetenskapligt arbete [ 15 ] .Skälet till varför det moderna , lärandestyrda , förbättringsarbetet lämpar sig väl för hälso- och sjukvården är att hälso- och sjukvården som system är oerhört komplext .Det är därmed i det närmaste omöjligt att helt förutse effekter av vidtagna förändringar
eller genom beslut på en nivå påverka attityder och beteenden på en annan .Reaktionsmönstren är icke-linjära [ 16 ] .Många av de stora organisatoriska och strukturella förändringar som gjorts i hälso- och sjukvården under det senaste decenniet hade måhända mått bra av att utvecklas i ett systematiskt lärandestyrt förbättringsarbete , dvs genom småskaligt testande .Då hade energikrävande , storskaliga förändringar med tveksam effekt beträffande verkliga förbättringar för patienterna kunnat undvikas eller omformas för att bättre passa syftet [ 17 , 18 ] .Förbättringsarbete är en process i sigSpännande forskningsresultat uppstår i sällsynta fall av en slump , men bestående systemförbättringar i så komplexa verksamheter som hälso- och sjukvård inträffar aldrig slumpartat .Förbättringar i sådana system och processer är resultat av ett målmedvetet , uthålligt – inte sällan tålamodsprövande – systematiskt förändringsarbete .Systematiken framträder dels i det strukturerade arbetssättet ,
dels i det faktum att förbättringsarbetet är en del av organisationens långsiktiga utvecklingsstrategi [ 19 , 20 ] .Det har blivit alltmer populärt att tala om processerna i vården .Det vill säga de aktiviteter som leder fram till de resultat som vården åstadkommer .Förbättringsarbetet kan också beskrivas som en process .I Figur 1 åskådliggörs översiktligt stegen i denna process .De kan verka många och självklara och , tycker kanske någon , till och med onödiga .Till yttermera visso kan varje steg i sig ses som en delprocess , och vår erfarenhet är att det är lätt att förlora sig i detaljer i någon av dessa delprocesser och glömma det överordnade målet för hela processen , nämligen att åstadkomma en reell förbättring av den aktuella vårdtjänsten .Kartläggningssteget kan ta år för en organisation som börjar från ing-enstans , medan idégenereringen kan » brainstormas » fram på en halvtimme i en kreativ arbetsgrupp .De första stegen i processen handlar om att kartlägga nuvarande verksamhet
, identifiera förbättringsbehov och formulera syfte och mål för utvecklings- och förbättringsarbetet .I de två följande stegen gäller det att generera och uppfånga idéer om vilka förändringar som skulle kunna bidra till önskvärd förbättring samt identifiera och hitta strategier för att möta de hinder som kan försvåra eller rentav omöjliggöra sådan förändring .Därefter följer – i enlighet med det som ovan sagts beträffande vad som kännetecknar den lärande organisationen – testande/prövande av olika förändringsförslag för att utröna vilka förändringar som visar sig leda till förbättring .Alla förändringar gör inte det .Men alla förbättringar kräver förändringar .De sista stegen i utvecklings- och förbättringsarbetets ständigt fortgående process handlar om att gå från test till drift , dvs att sprida och faktiskt införa , » permanenta » , de verkningsfulla förändringarna i hela organisationen .Det kan handla om att dokumentera den nya rutinen och avföra den gamla , omarbeta program för
introduktion av nyanställda , göra checklistor , lägga upp program för fortbildning , finna former för att följa upp att processen löper som det är tänkt samt att ha beredskap att agera när processen hakar upp sig eller resultaten börjar avvika från det önskvärda .Cirkeln är inte sluten förrän man genom uppföljning klarlagt huruvida målet nåtts och förbättringen är bestående .Grundläggande för allt förbättringsarbete är således att man följer upp sina resultat .Mått och mätningar går som en röd tråd genom hela förbättringsprocessen .Det är en del av kartläggningen , en förutsättning för målformuleringen , ett instrument för utvärdering av testen och det avgörande hjälpmedlet vid uppföljningen .Vad som inte framgår av figuren är det som får hela processen att starta , nämligen förändringstryck och förändringsvilja , dvs ett uppfattat behov av och en uttalad vilja till förbättring .Behovet och viljan kan ha sin utgångspunkt i bristande tillfredsställelse med olika sammanställningar som
exempelvis rapport från ett nationellt kvalitetsregister [ 7 ] eller annan , lokal uppföljning av verksamhetens resultat eller incidentrapportering , patientklagomål , patient- och medarbetarenkäter , beställarkrav etc.Skeppet Vasa testades aldrig i liten skala , innan det sjösattes för att ganska omgående kantra och sjunka .Betydelsen av att testa småskaliga modeller innan stora förändringar » sjösätts » är något sjukvården borde tänka på .Syfte och mål avgör val av metod och verktygFör varje steg i förbättringsprocessen ( från kartläggning till uppföljning ) finns olika stödjande och underlättande metoder och verktyg .Dessa metoder och verktyg är just hjälpmedel och givetvis inte lösningar i sig .Diskussionen om förbättringsarbete tenderar tyvärr ibland att mera fokusera metoder/verktyg än målet , dvs vad som skall uppnås .Valet av metod avgörs av syftet med och målet för förbättringsarbetet och av arbetsgruppens eller organisationens behov av stöd och struktur .Men man måste alltså
först klargöra vad det är man vill uppnå .Skall man ställa diagnos , dvs kartlägga verksamheten , är vissa verktyg särskilt lämpliga .Vill man åstadkomma faktiska förändringar är det andra verktyg som kan komma i fråga .En enda metod eller verktyg är sällan tillräckligt för att ta sig igenom hela förbättringsprocessen , lika lite som en enda diagnostisk procedur är tillräcklig för att kartlägga alla sjukdomar eller en enda behandlingsmetod kan användas vid alla sjukdomstillstånd .Ledningen ska stödja och skapa förutsättningarOvan har beskrivits det som är allt modernt utvecklings- och förbättringsarbetes tre grundfundament [ 19 , 20 ] , nämligen- Att precisera målet – vad man vill åstadkomma- Att definiera mått och mätmetod för att mäta måluppfyllelsen , dvs resultaten i verksamheten- Att utröna vilka förändringar som leder till målet och införa dessa i organisationen .Detta förändringsarbete pågår ständigt i den takt med vilken nya mål för ökad kundnytta sätts upp – under förutsättning
att det finns ett engagerat ledarskap som har förmåga att stimulera och bistå medarbetarna i deras arbete .Det är ledarens uppgift att tillse att mål för arbetet är preciserade och att förbättringsarbetet ges det utrymme och de resurser det behöver samt att hinder för dess genomförande undanröjs .Den resurs som efterfrågas allra mest i förbättringsarbetet är tid .Talet om behovet av förbättrings- och utvecklingsarbete blir inte trovärdigt förrän ledaren avsätter tid för detta arbete inom ramen för det dagliga arbetet och själv deltar i arbetet .Ledaren måste i alla sina handlingar visa prov på de värderingar och önskvärda beteenden som efterfrågas i organisationen .Så skapas en kultur som främjar kundfokuserat utvecklings- och förbättringsarbete .Det är viktigt att det klart framgår att förbättringsarbetet är en integrerad del av den strategiska verksamhetsutvecklingen och inte någon fristående aktivitet som bedrivs vid sidan av övrig verksamhetsutveckling .SammanfattningsvisHär har
beskrivits det moderna förbättrings- och utvecklingsarbetet som lärandestyrt , kundfokuserat och präglat av systematik i angreppssättet .Detta är ett nödvändigt komplement till det traditionella förbättringsarbetet , vilket inte längre räcker för att minska gapet mellan » det vi vet och det vi gör » och för att möta våra kunders behov och förväntningar .Skall vi i ordets verkliga betydelse åstadkomma en patientfokuserad , kunskapsbaserad hälso- och sjukvård krävs ett målinriktat , lärandestyrt förbättringsarbete och ett engagerat ledarskap som stöder detta angreppssätt .
