Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
3284
LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 28-29 ? 2000 Zimbabwes sjukvård är i kris. HIV-epidemin och tio års ekonomisk recession har raserat det som länge ansågs vara södra Afrikas bästa hälsovård. Idag utmärks den av resursbrist, överbeläggning och återkommande strejker. Under de kommande tio åren väntas dessutom antalet aidssjuka fortsätta att stiga. Många hoppas nu att en ny aidsskatt på 3 procent ska bidra till att få kontroll över epidemin. Zimbabwe är det land i världen som anses vara värst drabbat av HIV/aids. Enligt Unaids är HIV-prevalensen i den vuxna befolkningen (15-49 år) 26 procent, och smittan sprids främst genom heterosexuell kontakt. Totalt beräknas 1,5 av landets 11,9 miljoner invånare vara HIV-positiva. 14 procent av dem är barn som är smittade sedan födseln. I huvudstaden Harare får man räkna med att var tredje vuxen person man möter bär på »viruset», som HIV ofta kallas här. På stadens två statliga sjukhus beräknas 40 procent av kvinnorna på förlossningsavdelningarna
och 80 procent av patienterna på medicinavdelningarna vara infekterade. – De flesta vet inte själva att de är smittade. Det är få som har testat sig och det utförs inte särskilt många HIVtest på sjukhuset. I de flesta fall kan vi ställa diagnosen aids helt utifrån en klinisk bedömning, förklarar Andrew Reid, konsulterande läkare på Parirenyatwa Hospital i Harare. Andrew Reid utstrålar ett enormt engagemang och förser oss genast med mängder av fakta kring aidsepidemins närmast ofattbara utbredning i landet, och i synnerhet på sjukhusen. Efter bara ett snabbt besök på en av sjukhusets åtta överbelagda medicinavdelningar står det dock klart vad han talar om. I de flesta sängar ligger utmärglade patienter, många med uttryckslösa ögon, hudutslag och andra synliga tecken på aidsrelaterad sjukdom. De flesta är unga, knappt någon ser ut att vara över 40 år. – Vi kan i stort sett bara ge behandling mot de opportunistiska infektionerna. De patienter som repar sig skrivs ut, övriga remitteras
till hemsjukvården när vi inte kan göra mer för dem. Antiretroviral behandling är utom räckhåll för majoriteten av landets aidssjuka eftersom de själva måste stå för kostnaden, svarar Andrew Reid på frågan om vad sjukhuset kan göra för de aidssjuka. Få har råd att betala I Zimbabwe får de flesta patienter bara den vård de kan betala för. Med en bra sjukförsäkring eller mycket pengar kan man få behandling som motsvarar den i Europa. Men det är det få som kan unna sig. Bara de allra fattigaste, de som tjänar mindre än 85 kronor per månad, har rätt till fri sjukvård. Övriga får betala allt själva. Det innebär att all medicin, alla bandage, varenda sutur och varje handske som personalen använder läggs på sjukhusräkningen. – Efter bara ett par dygn har många patienter tömt sina resurser. De flesta som lämnar sjukhuset har ingen möjlighet att betala sina räkningar, säger Andrew Reid. Idag kan han dock lämna ett glädjande besked till kolleger och många aidssjuka patienter. Sjukhusapoteket
har just meddelat att man gratis lämnar ut amfotericin B till alla som behöver. Medlet används främst vid behandling av kryptokockmeningit, som drabbar cirka 10 procent av Zimbabwes aidssjuTEXT . HELEN CARLBOM Reflex Reportage FOTO . JOHAN WINGBORG Zimbabwes offer för aids och förnekelse allt fler Utarmad sjukvård slåss mot en epidemi av katastrofala måttka och som utan behandling ofta leder till döden inom ett par veckor. Men amfotericin B är dyrt, behandlingen kostar cirka 200 kronor per dygn, och mycket få patienter har råd att köpa ut medicinen. Följden har blivit att apotekets hela innevarande lager har passerat bäst före-datum. Först när mediciLÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 28-29 ? 2000 3285 På de flesta kyrkogårdar i Zimbabwe hålls flera begravningar varje dag. Mer än en halv miljon människor beräknas ha dött i aids sedan HIV-epidemins början. De flesta som drabbas av sjukdomen är unga och i produktiv ålder. »Vi kan i stort sett bara behandla de opportunistiska
sjukdomarna och informera våra aidspatienter hur de kan skydda sig själva och sin familj», säger Andrew Reid, konsulterande läkare på ett av Harares två statliga sjukhus.nen inte längre går att sälja får majoriteten av patienterna tillgång till den. Immuniseringsprogram Under åren efter självständigheten 1980 förbättrades hälsovården i Zimbabwe ordentligt. Bland annat infördes ett omfattande immuniseringsprogram, och landets familjeplaneringsprogram ansågs vara ett av regionens mest lyckade. Mödra- och spädbarnsdödligheten sjönk och den förväntade livslängden ökade till en nivå jämförbar med den i västvärlden. Även om skillnaderna mellan stad och landsbygd hela tiden har varit stora framstod Zimbabwes sjukvård länge som en av de absolut bästa i södra Afrika. Men så kom HIV-epidemin. Därtill gick landet in i en svår finansiell kris och genomgick i början av 1990talet ett strukturanpassningsprogram efter påtryckningar från Internationella valutafonden (IMF) och Världsbanken. Det
innebar hårda åtstramningar och nedskärningar som bland annat drabbade sjukvården genom minskade anslag och höjda patientavgifter. Idag är de flesta statliga och regionala sjukhus hårt nedslitna och många har inte haft möjlighet att köpa in ny utrustning eller göra andra nödvändiga investeringar på flera år. Andrew Reid berättar att det på Parirenyatwas åtta medicinavdelningar till exempel bara finns ett bronkoskop. Eftersom det tar en timme att sterilisera utrustningen mellan varje undersökning hinner man bara med fyra patienter per dag. Både akutintaget och medicinavdelningarna behöver nya EKG-utrustningar, men till det finns det inga pengar. – Var och varannan vecka har vi dessutom leveransstopp på grund av obetalda fakturor till läkemedelsföretag. Det händer ofta att patienter eller deras anhöriga får gå till apoteket och köpa ut mediciner, kanyler eller vätska för intravenöst bruk för att sjukhusets förråd är slut. Under det senaste decenniet har en allt större del av de knappa
sjukvårdsresurserna gått till att vårda aidssjuka. Statistik från Zimbabwes hälsoministerium visar att 1990 upptogs 4,3 procent av landets sjukhusplatser av aidspatienter. År 2005 beräknas 65 procent av alla sjukhusbäddar upptas av aidssjuka. Även om bara 70 procent av de aidssjuka får vård på sjukhus beräknas 60 procent av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten år 2005 gå till att vårda aidssjuka. Och då omfattas ingen som helst antiretroviral behandling. Familjen det sociala skyddet Den offentliga sjukvården har för länge sedan passerat sin förmåga att ta hand om alla aidssjuka. Det i sin tur har lett till en kraftig expansion av hemsjukvården, en vårdmodell som främst bygger på den traditionella storfamiljen. Även om storfamiljen håller på att luckras upp, framför allt i städerna, är den för majoriteten av zimbabwierna 3286 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 28-29 ? 2000 Brist på smärtstillande medel, sprutor och mediciner. Ständig underbemanning och dåliga löner. Därtill
en stadigt ökande ström av svårt aidssjuka patienter. Det är verkligheten för de flesta av Zimbabwes statliga läkare. Under de senaste åren har deras arbetsförhållanden försämrats så kraftigt att många inte längre anser sig kunna sköta sina arbetsuppgifter. Åtskilliga av Zimbabwes läkare menar att de står inför en näst intill omöjlig arbetssituation. Vid nästan varje behandlingstillfälle råder det brist på något. Det kan vara handskar, intravenös vätska eller sterila linnen. När det gäller aidssjuka patienter kan läkarna många gånger inte erbjuda mer än antibiotika, personligt engagemang och en remiss till hemsjukvården. – Det går inte en dag utan att jag måste tala om för patienter och deras anhöriga att de har aids. Och efter det har vi inget att ge dem. Det är mycket frustrerande, säger Mario Longondjo, underläkare på Parirenyatwa Hospital. Trots att klockan bara är nio på morgonen har han redan hunnit lämna ett nedslående besked till en ny aidspatient och hans hustru. Mannen
visar sedan ett par veckors tid tecken på svåra hjärnskador, och läkarna bedömer att de inte kan göra något mer för honom. – Nu måste jag också informera hustrun om att hon kan vara infekterad och försäkra mig om att hon vet hur HIV smittar. Men att tala om folks sexvanor är mycket svårt i Zimbabwe, speciellt om de kan leda till en dödlig sjukdom. Flera sticktillbud per vecka Förutom känslan av otillräcklighet och påfrestningen att varje dag behöva berätta för patienter att de har aids löper läkarna risk att själva smittas i sitt arbete. På Parirenyatwa inträffar varje vecka flera sticktillbud där sjukvårdspersonal kommer i kontakt med HIVsmittade patienters blod. I de flesta fall finns ingen retroviral behandling att tillgå, och under de två senaste åren har minst två AT-läkare och två sjuksköterskor på sjukhuset utvecklat aids efter att ha smittats vid nålstick. Under vårt besök på sjukhuset träffar vi en läkarkandidat som några timmar tidigare hade stuckit sig när han skulle
injicera en patient. Mannen som är i 25årsåldern går sista terminen på läkarutbildningen och praktiserar på gynekologmottagningen. Han vet inte om kvinnan han behandlade är HIVpositiv, men med tanke på prevalensen bland gravida och kvinnor med könssjukdomar går det inte att ignorera risken. – Hon såg inte ut att vara sjuk, men jag skickade iväg blodprov från oss båda för analys, berättar han samlat. Idag har den unge mannen ändå tur i oturen. Genom kolleger har han fått reda på att konsultläkaren Andrew Reid har ett litet lager av utgångna bromsmediciner att dela ut vid sticktillbud. Medicinerna har Reid fått sig tillskickat från läkarkolleger i USA, Australien och Nya Zeeland. De flesta har passerat utgångsdatum med tre till fyra månader. – Risken att smittas vid penetrerande skador är bara 0,3 procent, men för säkerhets skull är det bra att börja antiretroviral behandling med en gång, förklarar Andrew Reid samtidigt som han sprättar upp ett kuvert i A4storlek. I kuvertet
finns ett dygns kombinationsbehandling med nukleosidanalogerna zidovudin (AZT) och didanosin (ddI) samt proteashämmaren nelfinavir. Handskrivna instruktioner talar om hur medicinerna ska intas, med vilka intervaller och de vanligaste biverkningarna. Den unge kandidaten sväljer tabletterna och lyssnar uppmärksamt när Andrew Reid förklarar vilka alternativ han har om kvinnan som han behandlade visar sig vara HIVpositiv. Han bör då fortsätta den antiretrovirala behandlingen under fyra veckor, helst med alla tre läkemedlen. Den kombinationen skulle kosta runt 23 000 zimdollar, vilket är betydligt mer än vad de flesta läkare har i månadslön. En kombinationsbehandling med AZT och Arbetsinsatsen näst intill omöjligdet enda sociala skyddsnät som finns att tillgå. Basen i hemsjukvården utgörs av frivilliga insatser från sjukvårdspersonal, lokala hälsoarbetare och medlemmar i religiösa samfund. I vissa hemsjukvårdsteam finns kommunalt avlönade sjuksköterskor, men det mesta av verksamheten
finansieras av nationella och internationella bidragsgivare. Hemsjukvårdsteamen ger stöd, hjälp och information åt de familjemedlemmar som tar hand om sina sjuka anhöriga i hemmet. Patienter som har diagnostiserats som HIV-positiva men ännu inte har insjuknat får information om näringslära och hygien och hur de ska sköta HIV-/aidsrelaterade hudproblem. Syster Chipo, sjuksköterska och chef för hemsjukvården i Family Aids Caring Trust i Chiredzi i södra Zimbabwe, berättar att hennes team försöker besöka varje patient en gång i veckan. Men eftersom man har över 250 patienter och bara fem anställda är det inte alltid det fungerar. Förutom rådgivning bidrar hemsjukvården med bandage, antiseptisk lösning och mediciner i den mån man har råd. Men pengar är ett ständigt problem för organisationen, och årets budget täcker bara en femtedel av behovet. Syster Chipo berättar att hemsjukvård fanns även före aidsepidemin, och då främst riktade sig till gamla och obotligt sjuka som ville dö i hemmet.
– Officiellt heter det även idag att hemsjukvården vänder sig till terminalt sjuka, även om de flesta vi vårdar är aidssjuka. Det är för att inte peka ut och skuldbelägga de familjer som får hjälp av oss. De första aidsfallen i Zimbabwe rapporterades 1985. Samma år infördes HIV-testning av landets alla blodgivare. Den första screeningen visade att cirka 1 procent var HIV-positiva, och idag uppges risken att bli HIV-smittad genom blodtransfusion i Zimbabwe som mycket liten. När man 1989 började HIVtesta gravida kvinnor på flera av landets LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 28-29 ? 2000 3287 3TC kostar cirka 19 000 och en månads behandling med enbart AZT ungefär 6 000 zimdollar. Kandidaten, som är rädd för att bli identifierad som HIV-positiv och därför inte vill tala om sitt namn, nickar tyst, tackar för hjälpen och lämnar sedan rummet. Framför sig har han ett dygns orolig väntan innan han får reda på provsvaren. Omfattande läkarstrejker De dåliga arbetsförhållandena i kombination
med ständig överbeläggning och låga löner har under de senaste tio åren gett upphov till fyra omfattande läkarstrejker i Zimbabwe. Senast det hände var i oktober 1999 då först de statligt anställda AT-läkarna följda av underläkarna lade ner arbetet under sex veckor. Förutom bättre löner och mer personal krävde de strejkande läkarna tillgång på handskar, sterila linnen, smärtlindrande medel och kanyler för att kunna sköta sina arbetsuppgifter. Det var precis samma krav som ställdes vid en 49 dagar lång läkarstrejk hösten 1996. Det enda resultatet av den aktionen blev massavsked och uppsägningar, ett bakslag som den zimbabwiska sjukvården ännu inte har återhämtat sig från. – Det har satsats löjligt lite pengar på sjukvården under många år. Och när det gäller HIV/aids går nästan alla pengarna till förebyggande åtgärder. Landets oskrivna hälsopolitik verkar vara att det inte är någon idé att lägga pengar på människor som ändå ska dö, säger Mario Longondjo. Men, fortsätter han, det
är till sjukhusen och läkarna som folk kommer när de blir sjuka, inte till de organisationer som arbetar med att förebygga HIVspridning. Beteendeförändring är helt klart nödvändigt för att bromsa epidemin, men man kan inte bara strunta i dem som redan har insjuknat. Att visa en sådan bristande medkänsla med aidssjuka kan dessutom försvåra genomgripande beteendeförändringar. – Så länge HIV-smittade behandlas som paria kommer folk att vara rädda att tala öppet om sin smitta eller ens gå och testa sig. Dessutom kan man inte förvänta sig att de som är infekterade ska ta sitt ansvar och skydda andra mot smittan om de själva inte möter någon respekt från samhället. Mario Longondjo blir mycket upprörd när han talar om situationen inom sjukvården och säger sig ha full förståelse för kolleger som ger upp och lämnar landet. Under de senaste åren har mängder av läkare och sjuksköterskor sökt sig utomlands till bättre arbetsvillkor och högre löner. Denna så kallade brain drain har lett till akut
brist på sjukvårdspersonal i Zimbabwe. Medan det skulle behövas 4 000 läkare i landet finns det idag bara cirka 1 500 praktiserande. Situationen bland sjuksköterskor är lika illa och regeringen har pratat om att införa en bestämmelse som binder statligt utbildade sjuksköterskor att arbeta kvar inom den offentliga sektorn de tre första åren efter utbildningen. – Dessutom förlorar sjukvården, precis som de flesta andra sektorer i samhället, mycket kunnigt yrkesfolk i aids. Många hinner inte ens gå klart sin utbildning innan de insjuknar, säger Mario Longondjo. Det senare får mig att sända en tanke till kandidaten som vi träffade dagen innan och undra om han kommer att vara en av dem som Longondjo talar om. Svaret på min fråga kommer när vi en stund senare möter Andrew Reid i korridoren. Han meddelar att blodanalyserna visade att den kvinnliga patienten var HIV-negativ. Den unge läkarstudenten kan andas ut. Han klarade sig från smittan. Den här gången. Helen Carlbom Läkarna i
Zimbabwe arbetar under svåra förhållanden. Brist på resurser, underbemanning och dåliga löner har fått många att lämna landet. »Många av oss orkar snart inte mer. Jag har själv funderat på att söka anställning utomlands», säger underläkare Mario Longondjo. Smödravårdscentraler visade sig 10 procent vara HIV-positiva. Sex år senare (1995) hade den siffran stigit till 31 procent. 28 procent av de smittade kvinnorna återfanns i åldersgruppen 15-17 år. Det är fem gånger så mycket som för pojkar i motsvarande ålder. 1996 hade HIV-prevalensen för gravida kvinnor i landsortsstäderna Masvingo, Chiredzi och Beitbridge stigit till hela 47 procent. Från epidemins start fram till och med 1997 uppskattas minst 650 000 personer i Zimbabwe ha insjuknat i aids. Cirka 590 000 av dem har avlidit. Enbart under 1997 dog omkring 130 000 män, kvinnor och barn i aidsrelaterade sjukdomar – alltså mer än 350 personer om dagen. 550-procentig ökning De flesta som utvecklar aids insjuknar i opportunistiska
sjukdomar som lunginflammation, tuberkulos och diarréer. Mellan 1985 och 1995 ökade antalet tbc-fall i Zimbabwe med 550 procent. En studie som utfördes vid universitetet i Harare 1998 visade att 72 procent av alla tuberkulospatienter var HIV-positiva. I åldersgrupperna 30-34 samt 35-39 år var prevalensen 88 respektive 85 procent. – Det mest frustrerande är att se så många unga drabbas. Jag möter dagligen människor mellan 20 och 30 år som är svårt sjuka i aids. Och de flesta kan inte förstå varför de som är unga har blivit så sjuka. Ofta vill de inte ens nudda vid tanken att de kan vara HIVpositiva. Förnekelsen ligger mycket djupt. Även många inom vården undviker in i det längsta att tala med patienterna om smittan, förklarar Andrew Reid. Själv tycker han att det är bäst om patienterna känner till sin HIV-status, eftersom det är enda möjligheten för dem att göra något åt sin situation. För att illustrera vad patienterna kan göra åt sin situation som HIV-smittade använder
Reid sin ena hand som symbol. De fem fingrarna låter han representera det patienten bör göra: Det första steget är att HIV-testa sig. Den som visar sig vara HIV-positiv bör sedan vara noga med att söka vård vid första tecken på sjukdom, koka sitt dricksvatten och skala all frukt för att undvika diarréer, äta en väl sammansatt kost och berätta för sin partner om smittan. Den som följer de råden har gjort allt hon eller han kan för att skydda sig själv och sin familj, som Andrew Reid liknar vid det som ryms i handflatan. – Med bara lite bättre resurser skulle det också vara möjligt att förebygga många av de sjukdomar som drabbar HIV-positiva. Till exempel borde alla infekterade erbjudas trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) som profylax. Läkemedlet skyddar mot flera av de vanligaste opportunistiska infektionerna och är dessutom billigt, säger Andrew Reid. En månads förbrukning av trimeto-primsulfametoxazol som profylax kostar drygt tio kronor i Zimbabwe. Men för de flesta är det ändå
för mycket att spendera på medicin i förebyggande syfte. HIV/aids är också så stigmatiserat att många, även de som vet att de är smittade, väljer att undvika ämnet.Även om de har råd med medicin vill många inte bli påminda om sin HIV-status genom att äta medicin. Oviljan att prata om aids märks på alla nivåer i samhället. Nästan inga smittade vågar gå ut med att de är HIVpositiva, av rädsla för att bli trakasserade och kanske förlora både arbete och bostad. Anger en annan orsak De som förlorar sina anhöriga i sjukdomen anger sällan aids som dödsorsak. Istället säger man att personen i fråga dog i lunginflammation, tuberkulos, hjärnhinneinflammation eller helt enkelt av ont i magen. 3288 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 28-29 ? 2000 Hemsjukvården får ta allt större ansvar för vården av aidssjuka. Den kvinnliga 18-åriga patienten är HIV-positiv och tuberkulossjuk. Syster Chipo ger föräldrarna råd om hur de ska ta hand om sin dotter och lämnar mediciner och antiseptisk lösning för
rengöring av liggsår.- Människor i Zimbabwe är mer rädda för att prata om HIV/aids än att själva bli smittade. Vi måste få folk att inse att det enda vettiga är att känna rädsla för att smittas – inte för aidssjuka eller för att prata om sjukdomen, menar Andrew Reid. Inte heller på sjukhusen skrivs patienter in som aidssjuka. Medan könssjukdomar (STD) omfattas av Zimbabwes motsvarighet till svensk smittskyddslag (Public Health Act) har läkare ingen skyldighet att rapportera upptäckta HIV-/aidsfall. Data om HIVspridningen fås istället genom anonyma undersökningar i specifika subpopulationer. I Zimbabwes nationella HIV/ aidspolicy anges dock att en förbättring av den aktuella aidsrapporteringen är önskvärd. Samma dokument säger att den som är HIV-positiv, och vet om det, bör informera sin sexuella partner. Däremot har en smittad som söker sjukvård ingen skyldighet att informera vårdpersonalen om sin HIV-status. Önskemål finns dock att på laglig väg göra det möjligt för sjukvårdspersonal
och rådgivare att i vissa fall informera en tredje part om en patients smitta. Kriminalisera spridning Det finns också förslag om att kriminalisera dem som vet att de är HIV-smittade och som avsiktligt för smittan vidare eller inte gör något för att förhindra det. Detta föreslås gälla även inom äktenskapet, vilket är den väg på vilken de flesta kvinnor smittas. – Personligen tror jag inte på hårdare lagstiftning kring HIV/aids. Risken är att många undviker att testa sig för att på så sätt slippa ta ansvar för sina handlingar. Därmed skulle man bara driva sjukdomen än mer under jorden, säger Andrew Reid. Däremot är han helt övertygad om att man med ett annat angreppssätt på ett tidigare stadium hade kunnat förhindra dagens situation. De flesta åtgärder som har vidtagits för att bekämpa HIV-/aidsepidemin har enligt kritikerna varit otillräckliga och kommit alldeles för sent. Till exempel var det inte länge sedan Zimbabwe införde frivillig HIV-testning, så kallad Voluntary counselling
and testing (VCT), som innebär gratis testning och rådgivning både före och efter testet. De första VCTcentralerna öppnade så sent som 1999, och verksamheten har ännu inte etablerats över hela landet. Sunanda Ray, specialist i allmänmedicin och grundare av Women and Aids Support Network (WASN), var en av de zimbabwiska läkare som tidigt insåg att HIV/aids riskerade att bli ett enormt problem. Mellan 1986 och 1992 var hon ansvarig för Harares två kommunala infektionssjukhus. Enligt henne bär regeringen ett mycket stort ansvar för att smittspridningen i landet har blivit så omfattande. – Trots att epidemin började märkas på sjukhusen redan 1987-1988 var det få som lyssnade på oss. Vid ett tillfälle gick till och med den dåvarande hälsoministern ut och sa att vi ljög när vi gav patienter diagnosen aids, eftersom sjukdomen bara drabbade vita män i västvärlden. Resultatet blev att våra aidssjuka patienter kom tillbaka och skällde ut oss för att vi hade skrämt dem, berättar hon.
Nationell förnekelse Enligt Sunanda var det som om hela Zimbabwe under flera år i början av epidemin befann sig i ett tillstånd av förnekelse. Hon menar att precis som en individ som drabbas av en dödlig sjukdom går igenom olika faser av förnekelse, ilska, sorg och accepterande, kan en nation gå igenom samma process. Landets ledning undvek alltför länge att erLÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 28-29 ? 2000 3289känna aids som ett problem. Först 1989, då närmare 10 procent av den vuxna befolkningen redan beräknades vara smittad, etablerades ett nationellt aidskoordinationsprogram (NACP), med uppgift att leda och samordna insatserna mot epidemin. – Men Zimbabwe har aldrig haft ett genomarbetat program liknande de i Uganda eller Thailand, där man tydligt har identifierat riskgrupper, propagerat starkt för kondomanvändning och bedrivit stora informationskampanjer i nationella massmedier. Kampanjerna hos oss har istället bestått av negativt laddad information grundad på moraliska värderingar.
Det har bara gjort människor rädda för att prata om sjukdomen, säger Sunanda Ray. Thailands upplysningskampanjer omfattar bland annat ett »100-procentigt kondomprogram» med avsikt att minska smittspridningen främst inom sexhandeln. Myndigheterna i Zimbabwe däremot förhåller sig mer restriktiva till liknande rekommendationer. Att propagera för kondomanvändning är enligt många, bland annat kyrkan, att uppmuntra till promiskuitet. Så tycks även de ansvariga på hälsoministeriet resonera, när de via NACP rekommenderar avhållsamhet som främsta sättet att bekämpa aids. De som är gifta uppmanas att hålla sig till en partner, och först i tredje hand rekommenderas kondom. Underförstått för dem som inte klarar att följa de första råden. Har belyst kvinnans ställning Trots HIV/aids katastrofala följder, för både individer och nationen, antyder Sunanda Ray att epidemin har haft åtminstone en positiv effekt. – Aidsepidemin har mycket tydligt belyst kvinnornas dåliga ställning i Zimbabwe och
i många andra afrikanska länder. Epidemin har fått många kvinnor att organisera sig, och på sina håll börjar det ge resultat. Bland annat har kvinnorna i ett lokalt projekt lyckats driva igenom fri sjukvård för sina medlemmar, berättar Sunanda Ray. På många håll i landet har det också skett framsteg i form av inkomstgenererande projekt som gör det möjligt för kvinnor att försörja sig själva, och därmed ta kontroll över sina liv. Men mycket återstår att göra. Bland dem som jobbar med HIV/ aidsfrågan är enigheten stor om att det är männen som sprider HIV-/aidsepidemin i södra Afrika. Det är främst männen som tjänar pengar, som har utomäktenskapliga förbindelser och som besöker prostituerade. Kvinnorna som är ekonomiskt beroende av männen har liten eller ingen möjlighet att säga nej till samlag eller kräva säker sex. – En kvinna vågar sällan föreslå sin man att de ska använda kondom. Många män skulle uppfatta det som en anklagelse eller att hustrun själv har varit otrogen, förklarar
Sunanda Ray. Att många kvinnor saknar inflytande över sitt sexliv märks tydligt i statistiken, som visar att tre av fyra HIV-smittade kvinnor i Zimbabwe har smittats inom äktenskapet. De flesta av dem uppger att de aldrig haft en annan man än sin make. Kvinnorna smittas också i yngre åldrar än männen. De flesta kvinnor smittas i intervallet 20-29 år medan männen oftast smittas i åldrarna 30-39. Det bekräftar den stora utbredningen av fenomenet »sugar-daddy», äldre män som har sex med yngre kvinnor. Männen ersätter ofta kvinnorna med kläder, smycken, restaurangbesök eller till och med genom att betala deras skolavgifter. På senare år har det blivit vanligt att skolflickor säljer sex för att få pengar till mat och kläder eller annat som deras familjer inte har råd med. – För att komma till rätta med HIV/ aidsproblematiken måste vi angripa det från flera håll. Vi måste arbeta både preventivt, medicinskt och socialt. Det senare främst för att öka acceptansen för dem som redan
är smittade, och för att förbättra kvinnornas ställning i samhället, säger Sunanda Ray. En speciell aidsskatt Regeringens senaste åtgärd i kampen mot HIV/aids är en ny inkomstskatt, så kallad aidsskatt, på tre procent. Skatten infördes den 1 januari 2000 och är tänkt att täcka de ökade kostnader som HIV/aids orsakar sjukvården och samhället i stort. Enligt J Kambarami, assisterande chef på NACPs STD-program, beräknas skatten inbringa cirka 40-50 miljoner zimdollar per månad. Det kan jämföras med årets hälso- och sjukvårdsbudget som enligt tidningen Zimbabwe Independent uppgår till cirka 6,1 miljarder zimdollar. – Just nu håller vi också på att bygga upp ett nationellt aidsråd som ska förena alla krafter i landet som arbetar med aidsfrågor. I rådet kommer att finnas representanter från regering och myndigheter, den privata sektorn, frivilligorganisationer, kyrkor, kommuner och stödföreningar för människor som lever med HIV/aids. Under det här året kommer vi att se stora förändringar
i landets HIV-/aidsarbete, spår Kambarami. Många kritiska röster I samband med den nya aidsskatten ska en särskild fond upprättas för att förvalta de extra inkomsterna. Men vart pengarna ska gå, hur de ska redovisas och kontrolleras är oklart. Mer än tre månader efter aidsskattens införande har fonden ännu inte upprättats, och nu höjs många kritiska röster. Många befarar att pengarna kommer att hamna i korrupta politikers fickor istället för att komma de aidssjuka och preventionsarbetet till godo. Skatten sägs också ha gjort allmänheten mer fientligt inställd till de aidssjuka. »Varför ska jag vara med och betala för dem som har levt promiskuöst?» frågar sig många. Sunanda Ray tillhör dock dem som ser med försiktig optimism på möjligheterna med aidsskatten. – Det finns en klar potential i detta. Problemet är att regeringen har sopat problemet med HIV/aids under mattan så länge att folk inte känner något förtroende. Men rätt använd tror jag att den nya skatten kan bli en viktig
del i kampen mot HIV/aids i Zimbabwe. · 3290 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 97 ? NR 28-29 ? 2000 Profylax Alla HIV-positiva i Afrika bör få trimetoprim-sulfametoxazol (trimetroprimsulfa) som profylax. Den rekommendationen gick WHO och Unaids ut med i början av april. Preparatet bör enligt organisationerna ingå som en del av ett basvårdpaket för Afrikas alla HIVinfekterade. Unaids VD Peter Piot uppgav att det var ett svårt beslut, eftersom forskningen ännu inte säkerställt nyttan av trime-toprimsulfametoxazol. – Men eftersom mycket talar för att medicinen kan förbättra livskvaliteten för miljoner HIV-infekterade afrikaner är det vår skyldighet att ta de uppgifterna på allvar, förklarar han. En av de stora fördelarna med tri-metoprimsulfametoxazol är priset. Ett års förbrukning av medicinen som profylax kostar mellan 8 och 17 USdollar per person. Det gör den till ett realistiskt alternativ i utvecklingsländerna. »HIV och aids kan inte enbart betraktas som ett medicinskt problem. Det är
också ett socialt dilemma som mycket tydligt visar på att kvinnor i många afrikanska länder inte har makt att bestämma över sina liv, säger Sunanda Ray, specialist i allmänmedicin.
