Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
SAMMANFATTATUSA
drabbades under hösten 2001 av avsiktlig spridning av antraxsporer i pulverform i brev .Denna händelse har hittills orsakat ett flertal dödsfall , sjukdomsfall och många infekterade personer i USA .I vårt land har människor oroats , och pulverinnehållande kuvert har skickats för att skrämmas .Dock hittills utan att någon smitta kunnat påvisas i försändelserna .Bacillus anthracis orsakar sjukdomen mjältbrand som kan uppträda i tre huvudformer : kutan antrax som kan botas med antibiotika samt gastrointestinal och pulmonell antrax som båda är mycket svårbotade när väl symtom på vävnadsdestruktion och sepsis uppträtt .B anthracis är känslig för en lång rad antibiotika .Rekommenderade preparat är ciprofloxacin och doxycyklin .Sverige har stora lager antibiotika som beredskap mot spridning av denna typ av bakterier .Diagnostisk kompetens finns vid Totalförsvarets forskningsinstitut i Umeå , Smittskyddsinstitutet i Solna samt Statens veterinärmedicinska anstalt , Uppsala .Bioterrorism
har under en längre tid oroat men inte drabbat världen i någon större omfattning .Ryska avhoppare har beskrivit det gigantiska biovapenprogram som byggts upp under decennier i det forna Sovjetunionen .FN engagerade sig djupt i utredande och förstörande av möjligheterna för det irakiska biovapenprogrammet i Gulfkrigets efterförlopp .Den 11 september i år skedde så den överraskande terroraktionen mot World Trade Center i New York samt mot Pentagon i Washington DC , handlingar som världen knappast trodde var möjliga .En månad efter detta fick vi rapporter om att en man , anställd vid ett mediaföretag i Florida , drabbats av allvarlig Bacillus anthracis-infektion , möjligen inhalationsantrax .Först letade man efter smittkällan bland mannens fritidsaktiviteter .I mitten av oktober upptäcktes dock att fler människor vid samma företag smittats samt att B anthracis kunde isoleras från miljöprov tagna inomhus på mannens arbetsplats .I och med detta misstänktes fallen vara orsakade av ett
medvetet spridande av antraxsporer , en kriminell handling .Under de närmast följande dagarna upptäcktes försändelser med antraxsporer vid medieföretag i New York samt i den amerikanska senaten .Ett flertal människor har till dags dato ( 12 november 2001 ) kommit i kontakt med antrax , och en del har insjuknat .Fyra personer har avlidit i USA ( Tabell I ) .Det är nu mycket tydligt att antraxsmittan spridits medvetet via brev , och den stam som isolerats är densamma i alla kända försändelser ( totalt fyra ) [ 1 , 2 ] .I samband med att man i Europa förstod att det handlade om kriminella handlingar , möjligen terrorism , uppstod stor oro och vi i Sverige fick – liksom i andra länder – ett stort problem med misstänkt B anthracis-smittade försändelser .Det handlade om försändelser som människor oroade sig för på grund av oklar eller inte angiven avsändare , att brevet var avsänt i ett arabiskt land m m .Vidare handlade det om många försändelser där någon , antingen som ett practical joke
eller för att skrämmas , hade lagt någon form av pulver i en försändelse och ofta försett densamma med ett hotfullt brev , gärna med muslimsk anstrykning .Vi som undersökt dessa brev har till dags dato inte funnit några som helst tecken på förekomst av B anthracis eller något annat smittsamt i dessa försändelser .Däremot har vi anat att innehållet har varit av skiftande karaktär ( tvättmedel , vetemjöl , mannagryn etc ) .Måndagen den 15 oktober dök de första misstänkta försändelserna upp i Sverige .Totalförsvarets forskningsinstitut ( FOI ) hämtade med polisens hjälp de första fyra försändelserna för analys vid laboratorierna i Umeå .Dagen efter kunde man med stor säkerhet fastställa att breven inte innehöll några spår av B anthracis .Det har nu inkommit cirka 350 så kallade misstänkta försändelser till polismyndigheter runt om i landet .Flertalet har varit helt utan pulverinnehåll .Ett relativt stort antal har dock innehållit pulver , och undersökts för förekomst av antraxsporer , antingen
vid FOI i Umeå eller vid Smittskyddsinstitutet i Solna .Inga av de analyserade försändelserna har befunnits innehålla mjältbrandsbakterier .Sjukdomen antraxB anthracis är en avlång , grampositiv stav som växer relativt snabbt och bildar sporer mycket lätt .Bacillusgruppen är stor och innehåller många medlemmar som finns i vår normala miljö .Detta försvårar diagnostiken , men utgör egentligen inte något problem .Bakterien finns naturligt på många håll i världen .Antrax är en zoonos som företrädesvis smittar gräsätande djur som kor , hästar och får .Djuren smittas via sporer i marken från djur som infekterats tidigare .Smittade djur och djurprodukter , som skinn och ull , kan sedan smitta människor .Smitta mellan människor finns inte beskriven även om B anthracis-infekterade sår är en potentiell källa till bakterier .I Sverige har vi på ett framgångsrikt sätt utrotat sjukdomen , som senast sågs bland djur 1981 och människor 1964 , då med dödlig utgång i form av pulmonell antrax .Det
senaste humanfallet var en man som hade inhalerat antraxsporer som funnits i importerad ull som han arbetat med .I USA har man årligen smärre utbrott av sjukdomen bland djurbesättningar .Humana fall är sällsynta och hade endast setts två gånger under åren 1993-2000 fram till fallen på östkusten i oktober i år .Det senaste fallet av inhalationsantrax sågs 1976 .Globalt beräknar man att det förekommer 1 700 kliniska infektioner bland människor årligen , varav 95 procent är hudinfektioner .Historiskt är B anthracis och dess sjukdomar väl kända och fruktade sedan tusentals år .Robert Koch identifierade och beskrev bakterien 1876 .Redan på 1880-talet började man immunisera boskap för att minska bakteriens skadeverkningar .På grund av bakteriens virulens och dess starka överlevnadsförmåga i sporform startade många länder , däribland USA , Sovjetunionen , Storbritannien och Japan , antraxbaserade vapenprogram under 1930- och 40-talen [ 3 ] .Idag vet vi att Sovjetunionen/Ryssland har haft/har
ett biovapen baserat på antrax och att så även är fallet med Irak .Ett flertal andra länder misstänks också ha liknande verksamhet trots att detta förbjudits i den så kallade Biologiska och toxinvapenkonventionen som trädde i kraft 1975 och som skrivits på av en stor majoritet av jordens länder .Bakterien tar sig in i kroppen via antingen hudlesioner eller slemhinnor [ 4 ] .Om huden angrips , vilket är det vanliga , får man sår , vanligen perifert på händer eller underarmar , vilka har en svart del i mitten samt en vallartad begränsning med blåsor , och inte sällan ger upphov till ödembildning .Sårformen är den vanligaste och ses i mer än 95 procent av naturliga antraxfall .Kroppen har en relativt god förmåga att begränsa denna typ av antraxinfektion , men man ser upp till 20 procents mortalitet bland dessa fall om patienterna inte behandlas med antibiotika .Vid inhalation av sporer tas dessa upp av lokala makrofager i de nedre luftvägarna , vilka transporterar sporerna vidare till
lokala lymfkörtelstationer , framför allt i mediastinum .Här vaknar bakterien till liv och tillväxer snabbt .Bakterien utsöndrar toxiner som destruerar vävnader .Vidare producerar den en antifagocytär kapsel som gör den mycket svår för immunsystemet att oskadliggöra .Sjukdomen börjar med ospecifika , influensaliknande symtom , men övergår snabbt i ett septiskt förlopp som kan övergå i död redan efter ett till två dygn .Man finner ett vidgat mediastinum vid lungröntgen samt uttalad hemorragisk mediastinit .Inhalationsformen av antrax har historiskt nästan uteslutande setts i samband med arbete med kontaminerad ull eller läder .Ett undantag var det stora utbrott som skedde i Sverdlovsk ( nuvarande Jekaterinburg ) i dåvarande Sovjetunionen 1979 , där ett stort antal människor utvecklade pulmonell antrax som resultat av ett utsläpp av antraxsporer från en biologisk vapenfabrik [ 5 ] .Nästan lika allvarlig är den gastrointestinala formen som man ådrar sig genom intag av B anthracis-kontaminerat
vatten eller kontaminerad föda , vanligen dåligt tillagat smittat kött .Sårinfektionen är botbar med antibiotika medan pulmonell antrax och den gastrointestinala formen har hög mortalitet [ 4 ] .Måndagen den 15 oktober kom de första antraxlarmen i Sverige .Här gör polisen en utryckning till en firma i Sollentuna efter larm om ett misstänkt antraxbrev .Detta , samt ytterligare tre försändelser , skickades den dagen till Totalförsvarets forskningsinstitut i Umeå för analys .Tabell I. Sammanfattning av antal insjuknade och döda till och med den 12 november 2001 som resultat av den medvetna Bacillus anthracis-spridning som skett i östra USA efter det att minst fyra försändelser med bakteriesporer skickats under september-oktober 2001 .Modifierad efter [ 2 ] .Mikrobiologi och diagnostikDen virulenta formen av B anthracis bär två plasmider ( pXO1 och pXO2 ) [ 6 , 7 ] .Dessa kodar för en rad virulensgener som alla behövs för att bakterien skall ge de ovan nämnda sjukdomsbilderna .Den ena
plasmiden bär gener kodande för proteinerna » oedema factor « , » protective antigen « och » lethal factor « , den andra för kapselantigener .De förstnämnda är direkt ansvariga för ödem , som ses i samband med infektionen , men även för den septiskt förlöpande sjukdomen då de orsakar frisättning av potenta inflammatoriska proteiner , till exempel TNF ?och interleukin 1 ?, samt har en direkt toxisk effekt på vävnad och då framför allt på kapillärväggens endotelceller .Tidig behandling av sjukdomen är av yttersta vikt för utgången .Därmed blir en snabb och säker diagnostik mycket viktig .För diagnostik av B anthracis finns direktmikroskopi , immunfluorescensdetektion , odling samt metoder för att påvisa DNA att tillgå [ 4 , 6 , 7 ] .I Sverige diagnostiseras B anthracis-infektion med hjälp av odling på selektiva medier , vilket tar ett till två dygn för en säker diagnos och för att man skall vara säker på att bakterier inte finns närvarande [ 8 ] .Vid misstanke om B anthracis konfirmeras
diagnosen med polymeraskedjereaktion , PCR , med vilken man amplifierar selekterade delar av bakteriens kromosomala och plasmidinnehåll av DNA[ 9 , 10 ] .När det är viktigt med en snabb identifiering kan PCR användas direkt på miljöprov .Närmare analys av amplifierat DNA görs sedan med hjälp av gensekvensering .Dessa metoder finns uppsatta vid FOI och Smittskyddsinstitutet .Båda dessa institut har varit mycket aktiva i diagnostiken kring de antraxmisstänkta försändelserna i Sverige och har bidragit med kunskapsöverföring till flera av våra grannländer under den krisperiod som förevarit .I samarbete med Uppsala universitet pågår arbete med att utveckla gensekvenseringsbiten genom användande av så kallad » pyrosequencing-teknik « .Vidare anpassas PCR-metoden till realtids-PCR , vilket gör det möjligt att mycket snabbare än hittills se om specifika bakterier föreligger i prov .Specifika antikroppar riktade mot B anthracis har tagits fram i samarbete mellan FOI och SMI .Dessa kommer att användas
för att ta fram snabba och specifika immunfluorescensmetoder .Detaljerad typning av B anthracis-isolat kan idag göras vid FOI med teknik baserad på igenkänning av hypervariabla delar av bakteriens genom [ 11 , 12 ] .Profylax och behandlingNaturligt förkommande antrax är känslig för många typer av antibiotika , men resistens mot tredje generationens cefalosporiner finns beskrivet och penicillinaser verkar också vara naturligt förekommande .Dessutom finns oro för att man i biovapensammanhang kan ha framställt bakterier med mer omfattande resistens [ 13 ] .I äldre litteratur anges penicillin som förstahandsmedel både mot kutan och djupare antrax .I rekommendationer som publiceras idag är det vanligast förekommande medlet ciprofloxacin , men doxycyklin förefaller vara ett fullgott alternativ [ 1 , 3 , 4 , 7 ] .Vid allvarligare former rekommenderas ett tillägg med aminoglykosid .Dokumentationen , framför allt vad gäller behandling av pulmonell antrax , är naturligt nog inte speciellt
omfattande [ 14 ] .I rekommendationerna för handläggandet av avsiktlig spridning av antrax i olika former spelar profylax med antibiotika en framträdande roll .Samma doser och medel som vid behandling rekommenderas oftast .Således är det återigen ciprofloxacin som ofta blir ett förstahandsval [ 1 , 3 , 4 , 7 ] .Även som profylax är doxycyklin ett bra alternativ som man nu börjat använda även i USA med tanke på risken för resistensutveckling mot kinoloner .För att vara effektivt måste profylax sättas in snabbt , helst omedelbart efter exponeringen .I spridningsmodeller har man visat att effekten sjunker snabbt efter 48 timmar [ 15 ] .I praktiken innebär det idag att man ger antibiotika i väntan på analys av misstänkt exponering .Om analysen inte visar antrax avbryts profylaxen , annars fortsätter man i 60 dagar .Den långa behandlingstiden beror bland annat på att man vid utbrottet i Sverdlovsk 1979 såg insjuknande upp till mer än 40 dagar efter exponering .För den mycket begränsade profylax
som hittills använts i Sverige har antibiotika tagits från apotek , men skulle vi behöva använda större mängder finns det beredskapslager .Vaccin för djur har funnits i mer än 100 år och har varit ett effektivt medel för att utrota antrax bland boskap i många länder .Humana vacciner har också funnits sedan 1950-talet .De har använts för riskgrupper , till exempel arbetare i ullindustrin , innan man utrotat antrax bland djur .De vaccin som finns tillgängliga idag kräver dock ett stort antal doser som grundvaccination och sedan frekventa påfyllnadsdoser för att skyddet ska upprätthållas [ 16 ] .Vaccin finns inte registrerat i Västeuropa eller USA , utan har på senare år endast använts i militära sammanhang .Vaccinet är inte praktiskt användbart vid den typ av bioterror vi ser idag , men skulle kunna ha en roll vid en omfattande biovapenattack genom att förkorta tiden för antibiotikaprofylax och på så sätt minska antibiotikaanvändningen .Lärdomar för framtidenHändelserna de senaste
veckorna har lärt oss att det arbete som lagts ner på förberedelser för bioterror har varit väl använd tid , men också att arbetet måste fortsätta .Det finns ett antal svagheter i vår förmåga att snabbt svara på ett biovapenhot som vi måste arbeta vidare med .Den centrala fältepidemiologiska grupp som planeras skulle lösa en del problem , men det behövs också mer utbildning och information till många delar av samhället ( sjukvården , räddningstjänsten , polisen , sociala myndigheter med flera ) som i de flesta fall kommer att vara de som ser de första tecknen på en attack .Det gäller då att de uppmärksammar dessa tecken och vet vilka åtgärder som ska vidtas .De senaste veckorna har också visat att länens smittskyddsläkare är en central resurs som fungerat väldigt bra .Det är dock en ganska sårbar resurs som behöver förstärkning , speciellt vid långvariga kriser .Arbete i säkerhetsbänk i P3-laboratorium ( skyddsnivå 3 ) .Undersökningar av svensk post misstänkt för att vara kontaminerad
med Bacillus anthracis .
