Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
700
Läkartidningen y Nr 7 y 2001 y Volym 98 Reportage »Om patienten sitter med sitt lidande och säger ?Jag mår inte bra? kan inte jag som läkare avfärda honom eller henne genom att hänvisa till att alla laboratorievärden är normala«, betonar Birgitta Evengård.yy – Det sägs att vi läkare har abdikerat från vår upphöjda position i samhället. Men jag vill påstå att vi fortfarande har mycket makt. Hur ska den makten användas? Vilket samhällsansvar har läkare? Det är frågor som behöver diskuteras mer. – Om vårdapparaten fortsätter att vara lika repressiv mot unga nyexaminerade läkare som den är idag kommer läkaryrket att stagnera. Orden är överläkare Birgitta Evengårds, född 1952, specialist på infektionssjukdomar sedan 1990 och i klinisk immunologi sedan 1994, docent och klinisk adjungerad lektor vid Karolinska institutet. Hon kastar sig mer än gärna mellan sina favoritämnen: epidemiernas historia, cytokiner, jämställdhet, parasiter och kroniskt trötthetssyndrom. Att ha två överläkartjänster
på 50 procent vardera vid Huddinge Universitetssjukhus passar henne bra: dels vid sektionen för parasitologi vid Bakteriologiska laboratoriet, dels vid infektionskliniken. – Det är en nära nog idealisk kombination för mig som är så tvärfackligt intresserad, myser hon. – När det gäller kroniskt trötthetssyndrom och utbrändhet måste vi ge patienterna mer tid, poängterar hon. Vid Huddinge Universitetssjukhus har hon byggt upp en poliklinisk mottagning för dessa patienter, där var och en erbjuds en timmes samtal, inklusive undersökning, första gången de kommer. – De flesta av dessa patienter är medicinskt överutredda för hundratusentals kronor. Om man bara har tio minuter för varje besök blir det naturligtvis enklare att skriva en remiss till datortomografen än att lyssna. Kärnan i läkekonsten är konsten att kommunicera, både verbalt och icke verbalt. Detta är något som borde ingå i all läkarutbildning, helst genom obligatorisk läsning av filosofen Martin Bubers bok »Jag och du«,
anser hon. – Att vara närvarande och samtidigt ha kvar sin förmåga att sätta gränser är viktigt. Mötet mellan patient och läkare vilar på kärlek, tillägger hon allvarsamt. Det kanske är därför som så många patienter brister i gråt mot slutet av konsultationen. Birgitta Evengård är född på en bondgård i Sparrsätra utanför Enköping. Pappan, som varit aktiv i finska vinterkriget, hade realen och folkhögskola som skolbakgrund. Han var engagerad i kommunens styrelse och i barnavårdsnämnden. Umgänget var brokigt, och familjens dörr stod alltid öppen för nya besökare. På så sätt blev hemmet inte en sluten värld utan mer av ett öppet universitet, där böcker och läsning ingick som en självklar del. Läkartidningen y Nr 7 y 2001 y Volym 98 701 Birgitta Evengård ser till lyssnandets konst »En timmes samtal kan spara utredningar för hundratusentals kronor« Att vara närvarande och samtidigt ha kvar sin förmåga att sätta gränser är viktigt. Mötet mellan patient och läkare vilar på kärlek.Föräldrarna var måna om att alla fem barnen, en flicka och fyra pojkar, skulle få gå sina egna vägar, utan sidoblickar. – Det är nog vallonblodet i släkten som gör oss upproriska, säger Birgitta Evengård. Det här att hela tiden ifrågasätta vad man håller på med och ta ny sats. Att hon skulle bli läkare var inte självklart. Fotbollen lockade. Hon blev insläppt på dispens i pojklaget som första flicka 1965 och blev sedan lagkapten och centerhalv i flicklaget. Men som den första i familjen som tog studenten – och det med skolans bästa betyg – kunde hon satsa på en universitetsutbildning. – Distriktsläkaren i den lilla staden var en sympatisk person som jag beundrade och som verkade ha ett roligt jobb. Jag ville ha med människor att göra och började läsa medicin med sikte på psykiatrin. Men under min praktik på Roslagstulls sjukhus blev jag fascinerad av infektionssjukvård. Där fanns förebilder, bland annat en läkare som lyckades ha bra hand med både patienter och personal. Pojkflickan
– som redan i femårsåldern slängde bort livstycket och som vägrade bära den vita studentmössan – har hon kvar inom sig. Även om hon numera samlar på originella damhattar och bor elegant på Östermalm. Tidigare än många andra begav hon sig ut i världen för att lära sig nytt. Hon skaffade sig praktik bland annat på ett missionssjukhus vid stranden av Lake Volta i Ghana. – Då ansågs det lite underligt, men idag reser alla medicinstuderande utomlands för att praktisera. Jag hade varit ute och flackat under många somrar redan under gymnasietiden och var hungrig på nya upplevelser. Mötet med den afrikanska kulturen fick henne att börja fundera på begreppet »hälsa«, som ju inte bara är frånvaro av sjukdom och symtom. – Att definiera hälsa som ett tillstånd av välbefinnande blir förmätet. Det är att lägga en börda på människor som tror att de måste vara lyckliga för att få kallas friska. Svårt sjuka människor kan ha en bra livskvalitet och tvärtom. Det går inte att rycka loss begreppet
hälsa från samhällsförhållanden och ekonomiska villkor. Mötet utgör kärnan i läkarens yrkesroll. Det är kunskaperna från mötet med patienten som måste färga verksamheten, betonar hon. – Jag förstår inte varför läkare inte är mer delaktiga i administrationen av sjukvården. I lördags jobbade jag jour och räddade liv. Samarbetet med narkosläkaren, akutmottagningen och alla andra instanser fungerade precis som det skulle. Vi gjorde vårt bästa och redde upp en rad besvärliga situationer. Då är svensk sjukvård som bäst. När det brister har det ofta med organisationen att göra. Läkarkåren har undvikit att ta itu med maktfrågor, och de som redan haft makt har kunnat fortsätta utan att känna sig hotade. – Om du visste vilket omodernt ledarskap som präglar stora delar av svensk sjukvård! Trots att Birgitta Evengård ofta har fått sköta sin forskning på lediga stunder vill hon inte vara utan denna stimulans. – Det blir en slags jakt. Jakten på det perfekta ögonblicket. Men de statliga
medlen för klinisk forskning, s k ALF-medel, är svåra att få. – Männen dominerar i de lokala kommittéer som bedömer kompetensen hos de sökande. Vid bedömningen av hur forskningsmedlen i ett Stockholmsområde skulle fördelas för år 2000 var sju av 34 kvinnor. Det finns en stark manlig hegemoni bakom både fördelningen och användandet av medlen, men statistiken är dold. År 1989 gick hon en av Johan Calltorps första ledarskapskurser för läkare i chefsbefattning, och sedan dess har hon gått fem ytterligare ledarskapsutbildningar. – Då ansågs det vara slöseri med tid att åka bort och lära sig administration. Men nu har tiderna förändrats. Och det känns kul att ha papper på att man är modig … På min klinik har vi lyckats få bort könsskillnader i lön, tack vare en bra och öppen debatt. Om jag skulle betygsätta svenska läkarkåren skulle jag använda ord som arbetsvillig, begåvad och motiverad. Men vi måste bli bättre på att diskutera de stora samhällsfrågorna. Annars tappar vi i tempo.
Hennes viktigaste nätverk utgörs av Kvinnliga läkares förening med cirka 3 000 medlemmar, där hon är vice ordförande. – Vi öppnar oss mot hela samhället, inte minst mot riksdag och departement, eftersom vi inte tror att man enbart bör verka internt. – Hur jag blivit medveten om politikens betydelse? Det är nog framför allt tack vare mina patienter. Idag förstår jag inte hur vi läkare så länge kunnat vara så passiva i den politiska debatten. Vid Huddinge Universitetssjukhus har Birgitta Evengård byggt upp en mottagning för patienter med kroniskt trötthetssyndrom, dit också patienter med fibromyalgi och utbrändhet kommer. – Det satt så många patienter i väntrummet med den här typen av besvär att klinikledningen beslutade att öppna en speciell mottagning. Jag var inte så trakterad, eftersom det var ett riskprojekt. Jag var ju grundforskare på immunologen och trivdes bra med det. Forskningen kring kroniskt trötthetssyndrom har tvärvetenskaplig inriktning där patienten i sin helhet
sätts i centrum. Där kombineras medicin, psykologi, sociologi och historia för att förstå patientens symtom. I själva verket är det mellan 5 000 och 20 000 personer i Sverige som lider av kroniskt trötthetssyndrom, varav många får vänta för länge på både diagnos och behandling. – Vi vet att olika faktorer bidrar till stress och förändrar balansen i CNS. Sådana stressorer kan vara infektioner, hårdträning, sjukdom i familjen, för stora krav hemma eller på jobbet. Resultatet blir symtom med en speciell neurobiologisk profil. Ärftliga faktorer spelar också en viktig roll. Birgitta Evengård har träffat över 100 utbrända personer och över 1 000 personer med långvariga trötthetstillstånd och jämfört tillstånden. – Vid utbrändhet finner jag fler neuroendokrinologiska förändringar i form av bland annat en rubbad balans av cytokiner. Detta gör att jag vill ifrågasätta sammankopplingen mellan utbrändhet och depression. Jag skulle hellre vilja kalla fenomenet neuroimmunologisk utmattning
än utbrändhet. Ordet utmattningsdepression är inte heller bra. Vi ska inte konstruera psykiatriska diagnoser av något som egentligen har med samhällsstruktur och ekonomisk politik att göra! Hon ingår i ett nätverk som leds av amerikanska Center for Disease Control i Atlanta, och där får hon de senaste rapporterna om hur andra länders experter ser på dessa trötthetssyndrom. – I USA är forskarna besatta av tanken på att hitta det virus som orsakar kroniskt trötthetssyndrom. Själv är jag 702 Läkartidningen y Nr 7 y 2001 y Volym 98 Reportageinne på tanken att det är ett mer komplicerat samspel mellan CNS och immunförsvaret. Genom att fråga om uppväxt och bakgrund kommer det fram händelser som patienten kanske aldrig tidigare talat med någon utomstående om. Mönstret som börjar framträda är att tidiga integritetskränkningar har samband med risk att drabbas av kroniskt trötthetssyndrom. Men det behövs ett större material för att kunna få fram säkrare belägg. Egentligen kan patienten ha
drabbats av vilken stressfaktor som helst, inklusive att aldrig ha fått vara barn på riktigt. Sedan beror syndromets uppkomst på en kombination av personlighet, arv och en viss neurobiologisk profil. – Det går inte att säga: »Du är frisk, för din diagnos finns inte i ICD-10« – utan man måste söka vidare. Men det är knepigt att bedriva spjutspetsforskning på en värkande kvinnokropp. Behandlingen av kroniskt trötthetssyndrom finns och är utprovad vetenskapligt. Det handlar om kognitiv terapi vid cirka tio tillfällen. Men inom svensk sjukvård är det svårt att få resurser, vilket beklagas livligt av Birgitta Evengård. – Det är svårt som behandlande läkare att veta att det finns kunskap, men att den inte kommer patienterna tillgodo. I hennes andra verksamhet, där hon möter patienter med symtom på parasitsjukdomar, ser det helt annorlunda ut. Där kommer belöningen snabbt. Ju mer träffsäker diagnosen är – desto snabbare blir patienten frisk. – Parasiter är så verkliga och oneurotiska!
En parasit anpassar sitt beteende enbart efter det som för dem utgör själva drivkraften på jorden, nämligen att föra sitt genetiska budskap vidare. Vi människor måste vara varsamma när vi ger oss på dem – eftersom vi lever i symbios med varandra sedan årtusenden. Birgitta Evengård har varit redaktör för en rafflande bok om epidemiernas historia (Epidemiernas historia och framtid. Stockholm: Natur och kultur, 1992). Där får läsaren bland annat veta bakgrunden till gamla tiders pest- och koleraepidemier, och hur kyrkan och läkarkåren både samarbetat och motarbetat varandra under århundradena. Tanken på sjukdom som ett gudarnas straff har en mycket lång historia liksom fatalismen, tron på meningen i lidandet. – Visst har epidemier periodvis haft avgörande betydelse för samhällsutvecklingen! Ända fram till 1900talets början skördade mikroorganismer fler offer i samband med krig än vad stål och krut gjorde. Epidemier har lett till ändrade lagar, nya samlevnadsmönster och annorlunda
skönhetsideal. De gåtfullt magra unga kvinnor som led av tuberkulos kan ha bidragit till den moderna tidens slanka skönhetsideal. Könssjukdomarna – särskilt syfilis – skapade helt nya och mer strikta sexualvanor och bidrog bland annat till stängningen av de gemensamma baden runt om i Europa. Forna tiders jägare och samlare levde i god balans med mikroorganismerna – innan den stora folkvandringen och inflyttningen till städerna hade börjat. Då hann vi inte utveckla något skydd i form av genetiska variationer som klarade av en infektion. – När vi får alltmer förfinad teknik att mäta förekomst av sådana parasiter som exempelvis kryposporider i dricksvattnet kan det uppstå panik helt i onödan. De är visserligen parasiter, men människan har levt med dem under årtusenden utan att bli sjuk. De små mängder det handlar om kanske rentav fungerar som »booster« av immunförsvaret? I Sydney har larmrapporterna lett till att folk, kanske helt i onödan, skaffat sig vattenfilter. Hon har även varit
med om att bygga upp ett multidisciplinärt centrum med kunskap om »infektioner under graviditet«, och hon har varit projektledare för »neonatal screening för medfödd toxoplasmos«. Tack vare detta tvärvetenskapliga samarbete finns en interaktiv databas för sjukvårdspersonal som rör olika infektioner under graviditeten med råd om upptäckt, diagnos och behandling. – Helst skulle jag vilja att vi kunde satsa på primärprevention genom direkta råd till gravida kvinnor, men det har stött på patrull. Man vill inte oroa. Men rådet är enkelt; låt bli att äta rosa lammkött under graviditeten. Tiden håller på att bli mogen för att ha en direkt kommunikation med blivande mödrar – utan att väcka ångest. Det är egentligen typiskt för henne, detta att vara lite för tidigt ute, säger hon. – Men vi kvinnliga läkare har en stor fördel – vi kan vara pionjärer, bryta ny mark. – Mina egna döttrar, födda 1982 respektive 1985, skulle aldrig kunna tänka sig att bli läkare, säger de. De har sett att
det varit hårt. I synnerhet under de sex senaste åren som frånskild ensam mamma med heltidsarbete och jourer. Hennes råd till unga blivande kvinnliga läkare är att inte slåss ensamma och att vara medvetna om vilka maktstrukturer som råder. Det gäller att inte bli imponerad av makten och att skaffa sig stöd, gärna i form av nätverk och en egen mentor. – Det finns en vanföreställning om att »goda argument vinner i längden« och att »det går bra – bara man är duktig«. Faktum är att man kan vara hur duktig som helst – utan att något hänLäkartidningen y Nr 7 y 2001 y Volym 98 703 »Om jag inte trodde på godhetens princip skulle jag inte orka fortsätta att jobba med jämställdhetsfrågor, trots att det varken bidrar till karriären eller ger inkomster. Sanningen är att kvinnliga läkare får jobba mer och tvingas meritera sig mer för att få samma tjänst som en man«, förklarar Birgitta Evengård, bonddottern som blev framgångsrik infektionsläkare och forskare.der. Det handlar om ett segt motstånd
som ofta är helt omedvetet för de inblandade. Som »stark« kvinna får man många projektioner på sig. Det kan handla om mäns ouppgjorda konflikter med sin mamma eller om andra kvinnors avundsjuka. Faktum är att en karriär i medicinarvärlden för en kvinna ter sig som ett hinderlopp medan många av männen sprintar. Och så jämförs sluttiden! – Utanför Sveriges gränser har kvinnor betydligt större chans att få ledande befattningar i näringsliv och organisationer – trots att vi skryter med vår jämställdhet. Det går inte att skylla på brist på kompetens. Se bara på Läkarförbundets egen styrelse! Det finns ingen rim och reson i att löneskillnaden mellan manliga och kvinnliga läkare i Sverige är i genomsnitt 4 000 kronor i månaden eller 1,5 miljoner kronor per yrkesliv! säger hon. – Pengar är hårdfakta. Om kvinnor lät sina inköp och sitt sparande styras av hur jämställda företagen/bankerna var skulle mycket kunna ändras. Då skulle många mansdominerade styrelser tvingas ta in fler kvinnor.
Personligen tror jag inte att kreativiteten, och därmed lönsamheten, kan hållas vid liv om man inte har en blandad grupp. Då menar jag också minoriteter och representanter för grupper som normalt inte brukar väljas in. Positiva signaler för framtiden är att sjukhusledningen nyligen bett Birgitta Evengård arbeta för ökad jämställdhet som en del i ett större arbetsmiljöarbete. Hon har sagt ja till detta, och planeringen pågår. Hon kallar sig gärna feminist, men är ännu hellre pragmatiker. – Särartsfemism, där kvinnor anses ha »gröt i huvudet« av sina hormoner, är ingenting för mig. Jag har ingenting emot män. Däremot är jag emot allt som hindrar människor från att utvecklas. Maktstrukturer som orsakar ohälsa måste brytas ned – och där har vi läkare ett stort ansvar. Män har en benägenhet att utse kronprinsar, som är lika dem själva och som kan föra livsverket vidare. Det är den enklaste förklaringen till dominansen av medelålders män i maktens korridorer. – Titta på vilken företagsstyrelse som helst, det blir en närmast komisk effekt med mörka kostymer. Vad är fåret Dolly mot denna klonade grupp? Man skulle kunna tro att jordens salt utgörs av 55-åriga män … Visst kan det låta som om hon blivit cynisk, men hon tror benhårt på människors godhet. – Vi bär ett ansvar för att följa vår inneboende godhet! Alla gör vi våra val. Jag vill leva fullt ut. Och det har varit en hel del rock?n?roll under dessa sex år också. I detta ingår att våga delta i debatter och skriva insändare, kåserier och böcker på ett sätt som kan få ett och annat ögonbryn att höjas bland kollegerna. Boken »Kvinnor i vitt – om kreativitet på universitetssjukhus« (Stockholm: Bonnier utbildning, 1998) blev en framgång, tack vare de många insiktsfulla bidragen från ett antal läkare vid Huddinge Universitetssjukhus, däribland Birgitta Evengård. Där ställde hon två av de frågor som följt henne genom yrkeslivet: »Vad händer med kvinnors kreativitet i patriarkaliska organisationer? Vad får den
att frodas och vad kväver den? – Det som stimulerar mig är konst och kultur i olika former. Jag älskar opera, teater och böcker. Förutom facklitteratur läser jag mycket skönlitteratur som Salman Rushdies »Marken under hennes fötter«. De som vill ha en läsupplevelse kan börja med Kerstin Ekmans »Vargskinnet« och »Guds barmhärtighet« för att därefter övergå till Sara Lidmans »Oskuldens minut«. En annan viktig bok är »Essä om Gemeinschaft och Gesellschaft« av Johan Asplund. – Det är viktigt att vara öppen också för livet utanför läkaryrket. Att få följa mina två döttrar har varit den stora gåvan i mitt liv. – Myten om barn och familj som orsak till utbrändhet hos kvinnor florerar, trots att alla studier visar att barn fungerar som en buffert, särskilt vid arbete i en struktur som landstinget. Barn blir sina mödrars »mjukisar« och håller oxytocinnivåerna uppe. Kvinnliga läkare med barn når högre positioner och presterar mer forskning än kvinnor utan barn. Att vara öppen för livet
innebär också att våga se patientens verkliga situation, i stället för att prompt hitta en medicinsk diagnos. En gång räddade Birgitta Evengård en ung man från att hamna i en ond cirkel av provtagningar på akutmottagningen. Han åt inte, sov inte och han led. På nätterna skrev han låtar. Och nu hade han ont i både mage och hjärta. Alla prov var normala. Genom att sätta sig ner och lyssna fick hon fram vad det handlade om; hans blivande fru hade precis rest utomlands och skulle inte komma hem förrän om flera månader. Då skrev diagnosen »fästmölängtan« i journalen. – Även om jag riskerade min första HSAN-anmälan ville jag testa om min teori stämde. Begreppet längtan, särskilt hemlängtan, förekom faktiskt som en diagnos vid sekelskiftet. – Först blev han paff, men efter att ha funderat en stund höll han med. Det var inget medicinskt fel på honom utan bara en stor saknad som ville ha sitt utlopp. TEXT: Gun Leander frilansjournalist FOTO: Rolf Adlercreutz 704 Läkartidningen y Nr 7
y 2001 y Volym 98 Reportage »Jag trivs väldigt bra med det jag gör och är sällan stressad«, säger Birgitta Evengård, »trots att jag kastar mig mellan Bangkok, New York och Stockholm, planerar en psykosomatisk världskongress i Göteborg i augusti 2001, ska ut och föreläsa om epidemiernas historia i form av en ?installation? tillsammans med en pianist och har massor med andra järn i elden …«
