Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Den
kliniska manifestation av sjukdomen osteoporos -frakturerna – har länge varit ett stort problem inom sjukvården .Det är först under de senaste åren som vi fått både verkningsfulla läkemedel , som i stora randomiserade studier har visat sig reducera risken för fraktur , och väldokumenterade metoder för att utreda och diagnostisera dessa patienter med avseende på bentäthet [ 1 , 2 ] .Således är kunskapen om utredning och behandling inte gammal , och den kompletteras kontinuerligt genom att nya , väl utförda randomiserade studier publiceras om olika slag av interventioner .Den senaste är en artikel i New England Journal of Medicine om höftskydd och dess effekter [ 3 ] .Studier av högre kvalitetÖkande krav på studier har lett till att vi de senaste åren fått studier av betydligt högre kvalitet än motsvarande studier på 1970- och 1980-talen .Detta har gjort att Statens beredning för medicinsk utvärdering ( SBU ) satsat på en stor utredning om osteoporos som kommer att vara färdig om några
år .Läkemedelsverket kommer inom kort att ge ut riktlinjer för utredning och behandling av osteoporos , med de senaste årens kontrollerade studier som underlag .Generellt sett visar studierna att farmakologisk behandling är mest effektiv vid behandling av högriskgrupper , dvs patienter med fraktur och med låg bentäthet , mätt framför allt med » dual x-ray absorptiometry « , DXA .Efter det att en patient har diagnostiserats med avseende på bentäthet kan man tänka sig regimer bestående av hälsorekommendationer samt farmakologisk och icke-farmakologisk behandling .Hos de biologiskt åldrande behövs ingen benmassemätning om planerad behandling är kalcium och vitamin D eller höftskydd [ 4 ] .LivsstilsrekommendationerPatienter med uttalad osteoporos och frakturer behöver läkemedelsbehandling för att minska antalet nya frakturer .Däremot behöver sannolikt en stor andel svenskar ändra sin livsstil , med ökad fysisk aktivitet , minskad rökning och ökat intag av kalcium och D-vitamin för att minska
risken för framtida osteoporos och frakturer .Här saknas emellertid stora ran-SAMMANFATTATStudier har visat god frakturreducerande effekt av läkemedel .Höftskydd förefaller vara effektiva , men det är inte alltid patienten vill ha ett sådant skydd .Bentäthetsmätningar bör utföras hos högriskpatienter .domiserade studier med frakturer som slutmätpunkt , vilket gör det svårare att utfärda rekommendationer .Möjliga sådana åtgärder vore att öka den fysiska aktiviteten , exempelvis i skolan .Observationsstudier talar för att en daglig promenad hos äldre om 30 minuter kan reducera risken för höftfraktur [ 5 ] .Andra åtgärder är god generell kost ( intaget av kalcium i normal kost är i allmänhet adekvat ) .Att sluta röka är en annan generell rekommendation .Det vore av stort värde om större projekt av denna typ kunde startas i Sverige för att se effekterna på frakturreduktionen .Vitaminer och kosttillskottKalcium och vitamin D bör snarare ses som kosttillskott för den äldre befolkningen
.Extra tillskott har visat sig ha en god effekt vid behandling av sjukhemspatienter , dvs de allra äldsta .En fransk studie har visat att man vid behandling av ålderdomspatienter har kunnat reducera frekvensen av höftfrakturer med ca 25 procent [ 6 ] .En liknande studie med enbart D-vitamin är nu slutförd i Sverige , och resultaten kommer snart att publiceras .I en studie från Holland med enbart D-vitaminbehandling i lägre dos , där man valde ut individer som bodde hemma , fick man inte samma effekt [ 7 ] .Det verkar således som om kombinationen kalcium och vitamin D till äldre medför en signifikant frakturreduktion .Farmakologisk behandlingDen medikamentella behandlingen kommer att omfatta en högriskgrupp , och kommer i framtiden att baseras på den absoluta tioårsrisken , inte endast på ett benmassevärde .Det kommer att vara ett riskvärde liknande det som nu rekommenderas för behandling av kardiovaskulär sjukdom , där flera olika riskfaktorer sammanvägs .De data från studier som finns
idag avseende medikamentella behandlingar är att östrogen uppvisar god effekt på benmasseförändringar hos patienter i 50-årsåldern [ 8 ] .Eftersom östrogen har effekt även på menopausala besvär kan det , trots avsaknad av goda frakturdata i randomiserade studier , rekommenderas omkring menopausen – givetvis efter information om de fördelar och risker som finns .När det gäller kvinnor efter menopaus finns stora randomiserade studier som visar att bisfosfonater kan sänka risken för kotfraktur till hälften , hos äldre i högriskgrupper även risken för höftfraktur till hälften , varför dessa läkemedel kan rekommenderas till motsvarande högriskgrupper , speciellt till patienter som tidigare haft fraktur [ 9-11 ] .Ett annat läkemedel som i en stor studie visat sig ge en cirka 50-procentig sänkning av risken för kotfrakturer är selektiva östrogenreceptormodulerare ( SERM ) , som nu även studeras för att påvisa eventuell minskning av frekvensen bröstcancer jämte en eventuell positiv effekt på
kardiovaskulär sjuklighet [ 12 ] .En nyligen publicerad studie visar att raloxifenbehandling av kvinnor med benskörhet leder till 72 procents lägre risk för invasiv bröstcancer efter fyra år [ 13 ] .Alla idag använda farmaka mot osteoporos är av kategorin antiresorptiva , dvs de bromsar vidare nerbrytning av skelettet och leder till en lätt ökning av bentätheten .I studie efter studie har dessa preparat visat på snarlika effekter , dvs de halverar antalet kotfrakturer i en högriskpopulation definierad som patienter med låg benmassa och/eller tidigare frakturer .Nya studier pågår med anabol behandling , som paratyreoideahormon ( PTH ) .Höftskydd ett komplement till läkemedelsbehandlingEtt komplement till läkemedel är höftskydd , ett externt skydd , av typ » ishockeyskydd « .Den första studien kom från Danmark och visade att man med höftskydd fick en upp till 60 procents sänkning av höftfrakturfrekvensen ( relativ risk 0,44 ;0,21-0 , 94 ) hos 247 sjukhemsboende män och kvinnor som använde
höftskydd , jämfört med de 418 vilka utgjorde kontrollgruppen [ 14 ] .Ett problem var att patientföljsamheten var relativt dålig , men undersökningen visade ändå att de som använde sitt höftskydd fick ytterst få höftfrakturer .När samtliga individer ( även bortfallet ) togs med i analysen kvarstod en halverad risk för höftfraktur .Flera studierLiknande resultat har också observerats i en stor studie från Uppsala , där man på en sjukhemsavdelning använt höftskydd och jämfört med en annan avdelning utan höftskyddsanvändning [ 15 ] .En mindre studie som publicerats i en avhandling från Umeå visade liknande god effekt .Nyligen publicerades en artikel i New England Journal of Medicine från Finland om en ny variant av höftskydd .Där publiceras data som visar en god reduktion av antalet höftfrakturer , även om patientföljsamheten också här var ett problem [ 3 ] .I denna studie hade 1801 män och kvinnor randomiserats till att bära höftskydd eller tillhöra kontrollgruppen .Studien , som var utformad
för att sluta när 62 höftfrakturer inträffat i kontrollgruppen , bedrevs vid 22 institutioner av en typ som förefaller likna våra servicecentra .I höftskyddsgruppen inträffade motsvarande 21 höftfrakturer per 1000 personår , i kontrollgruppen 46 per 1000 personår , vilket ger en relativ risk på 0,4 ( 0,2-0 , 8 ) , dvs en sänkning med 60 procent .Av de 13 frakturer som inträffade i höftskyddsgruppen inträffade fyra medan personen bar höftskydd , nio inträffade när personen inte hade höftskyddet på .Patientföljsamheten i denna studie var 48 procent , dvs det antal dagar av totalt antal dagar som individerna bar sitt höftskydd .Ytterligare en studie har gjorts i Malmö , men den är ännu inte statistiskt färdigbearbetad .När också denna studie är klar kan man förhoppningsvis dra välgrundade slutsatser från dessa randomiserade studier om vilken plats höftskyddet kommer att ha bland de olika frakturreducerande åtgärderna .Många nya frågorOm alla dessa studier visar på goda effekter ger
det upphov till nya frågor rörande höftskydd .Vilket höftskydd är bäst ?Vem skall bära dem ?Hur bekostas de ?Hittills har olika höftskydd inte testats mot varandra , varför man inte kan dra några säkra slutsatser .Alla förefaller dock verka på samma sätt , dvs genom att i stället för skelettet ta upp energin vid fall .Vilka har då nytta av höftskydd ?Studier som har gjorts visar att patienter på sjukhem har stor nytta av detta skydd .En annan möjlig interventionsgrupp är patienter med höftfraktur , men några studier avseende denna grupp har ännu inte publicerats .Vem skall betala ?Kostnaden kommer inte att mötas via läkemedelsbudgeten , möjligen kan höftskydd skrivas ut som hjälpmedel i enskilda fall .När man har alla studier i handen får man får utreda hur skyddet skall kunna ges till patienter som behöver det , och hur det skall kunna rabatteras .I England rabatteras höftskydden i vissa områden .Troligen behövs cirka tre par höftskydd per år ; de flesta går att tvätta .Kostnaden per
par är något varierande , omkring 500 kr/styck .Intressant med studierna avseende höftskydd är att de också har inkluderat män .I övrigt har de flesta studier med läkemedel gjorts på kvinnor , men nyligen har vi fått data på att bisfosfonater förefaller fungera lika bra hos män som hos kvinnor .Få hjälpmedel förefaller dock lika väl vetenskapligt dokumenterade som höftskydden/fallskyddsbyxorna .SBU kommer i sin rapport även att belysa höftskydd .Möjligt att reducera antalet frakturerSammanfattningsvis närmar vi oss således en klinisk vardag där vi kommer att ha möjlighet att med bentäthetsmätning som bas och i kombination med andra riskfaktorer diagnostisera osteoporospatienter och göra valida frakturprediktioner .I den terapeutiska arsenalen , som hittills bestått av livsstilsfaktorer och antiresorptiva farmaka , kommer vi troligen också att använda oss av externa höftskydd för att förebygga höftfrakturer .Dessa olika dokumenterade behandlingsstrategier har gjort att vi med mer individualiserad
behandling med tillförsikt kan se fram emot en trolig reduktion av antalet frakturer .
