Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
yy
– Om vi lyckades föra ut kunskap om vad självmordsförebyggande arbete innebär, kommer många – kanske hälften – av alla onödiga självmord att kunna undvikas! Men då skulle vi läkare behöva bli bättre på att dela med oss av vår kunskap. Varför deltar inte fler av oss i undervisningen i skolor och i exempelvis idrottsföreningar, kyrklig verksamhet och försvaret? Svaret på denna fråga handlar inte bara om tidsbrist och ökad stress bland läkare. Det är också en kulturell utmaning, enligt Danuta Wasserman. Hon är chef för Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa, där forskning kombineras med kunskapsspridning. Hit kommer olika grupper inom bland annat hälsooch sjukvården, socialtjänsten, skolan och polisen för att få utbildning. Hon brukar beskrivas som en bestämd dam, som man inte rubbar så lätt. Det behövs kanske när okunskap och fördomar ska forceras. Själv utgör hon en levande dementi av hur en allvarlig livsuppgift kan tynga en människa. »Jag älskar
utmaningar« är en typisk Danuta Wassermanmening. »Svårigheter – de sporrar mig« är en annan. Ögonen lyser av entusiasm när hon berättar om sitt liv och sin forskning. Hon ger intryck av att ha hittat hem, hittat rätt i livet. Gång på gång återkommer hon till sin stora tacksamhet mot Sverige, som tog emot henne. Men egentligen var det slumpen som förde henne just hit. Hon var 23 år, medicinstuderande från Polen på semester. Året var 1968 och det politiska läget i landet hårdnade över en natt. Eftersom både hon själv och resten av familjen tillhörde de oppositionella blev hon relegerad från studierna vid Jagiellonski-universitetet i Krakow. Då bestämde hon sig för att fullfölja sina studier i Sverige i stället. Det blev först Lund och sedan Uppsala. Hon är idag en internationellt ansedd och framgångsrik professor i psykiatri och därtill utbildad i psykologi, psykoterapi och psykoanalys. Centrum för suicidforskning och prevention ligger i ett rött tvåvåningshus mitt emot stressforskningsinstitutet
på campusområdet Karolinska institutet, en placering som inte är en slump. Idén växte fram i diskussioner mellan hennes dåvarande chef på Huddinge sjukhus, professor Bengt Jansson, och professorerna Lennart Levi, dåvarande chef för Institutet för psykosocial medicin (IPM) och stressforskningsinstitutet, och Töres Theorell, som tagit över Levis uppgifter. På den tiden hade hon en MFR-finansierad doktorand- och forskartjänst knuten till psykiatriska kliniken vid Huddinge sjukhus. Verksamheten – som startade 1993 med Danuta Wasserman plus en sekreterare i ett enda rum – hör mycket riktigt till Institutet för psykosocial medicin och Stockholms läns landsting. Framför oss på bordet ligger hennes två nyutkomna böcker: Läroboken »Suicide – an unnecessary death« (London: Martin Dunitz förlag, 2001) och »Depression – en vanlig sjukdom: symtom, orsaker och behandlingsmöjligheter« 1404 Läkartidningen y Nr 12 y 2001 y Volym 98 Reportage Danuta Wasserman har livet som livsuppgift
»Det gäller att lyfta bort de tabun som finns kring självmord« Året var 1968 då Danuta Wasserman kom till Sverige som 23-årig läkarstuderande på semester. Samtidigt hårdnade det politiska läget i hemlandet Polen, och hon blev kvar här. Idag är hon en internationellt ansedd professor i psykiatri, dessutom är hon utbildad i psykologi, psykoterapi och psykoanalys – och chef för Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa. Större delen av sitt yrkesverksamma liv har hon ägnat åt att förebygga självmord.(Stockholm: Natur och kultur, 1998, 1999, 2000). Hon har skrivit dem för att fylla de kunskapsluckor som kan finnas hos fackfolk respektive vanliga människor. – Det gäller att lyfta bort de tabun som finns kring begrepp som depression och självmord, förklarar hon. Att ta mig tid att skriva böckerna var viktigt, trots att det inte ger några ytterligare meriter eller inkomster att tala om. – De flesta självmord har en lång förhistoria, men den onda
spiralen kan brytas med rätt insatta åtgärder. Men då behövs kunskap. Tanken lanserades redan i hennes doktorsavhandling från 1986, med professor Johan Cullberg som handledare. Titeln var »Självmordsförsök – patientens familj, sociala nätverk och terapi«. Här bröt hon ny mark i den svenska forskningen, som hittills mest handlat om biologiska markörer eller om den förnämliga svenska epidemiologin. Avhandlingen byggde på utförliga samtal med patienter, anhöriga och vårdpersonal, och den visade att kommunikationen hade många brister. De anhöriga hade många gånger uppfattat signaler från den självmordsbenägne personen, medan vårdkedjan inte alltid fungerat som den borde. – Det finns mycket kvar att utforska. Det gäller inte minst hur det biologiska arvet samspelar med det psykosociala arvet och med olika miljöfaktorer. På centret bedrivs tvärvetenskaplig forskning där man bland annat studerar sambanden mellan olika livsmiljöer, psykosociala risksituationer och den självmordsnära patientens
känslor, beteenden och reaktioner. – Vi studerar också vilka riskgrupperna och riskmiljöerna är och följer den epidemiologiska utvecklingen när det gäller självmordsförsök och självmord. Danuta Wasserman har just fått ett internationellt anslag för att i en internationell studie klarlägga arvets respektive miljöns betydelse för självmordsrisken. Hon samarbetar med forskare bland annat från Israel och USA. Syftet är att studera polymorfism hos gener som styr syntesen av serotonin, noradrenalin och dopamin. – Idag har vetenskapen övergivit teorin att depression enbart orsakas av brist på dessa signalsubstanser. Däremot tror vi att aktiviteten och känsligheten i receptorerna på mottagarcellernas utsida har betydelse. Den normala balansen mellan olika signalsubstanser kan störas av både för mycket eller för lite av en eller flera signalsubstanser. Dessutom kan funktionen vara störd i de receptorer som reagerar med monoaminerna. Speciellt intressant i sammanhanget är just noradrenalin,
som har betydelse för regleringen av stämningsläge och för att tolka olika inkommande intryck. – Vi gör molekylärbiologiska studier på ett stort antal personer, där Sverige är för litet för att få ihop tillräckligt många individer. Genom att studera olika genvarianter hos både självmordsbenägna och friska personer har vi kommit fram till att individer som gjort ett självmordsförsök i vissa fall kan ha en låg frisättning av noradrenalin. Detta kan leda till att receptorerna på Läkartidningen y Nr 12 y 2001 y Volym 98 1405mottagarcellerna blir »hungriga« och överkänsliga. Hos friska personer med en viss personlighetstyp kan man se en liknande bild. De har en nedsatt förmåga att tåla stress och kan utgöra en framtida riskgrupp för självmordsbeteende om de blir långvarigt deprimerade. – Jag tror inte att den molekylärbiologiska forskningen kommer att leda fram till upptäckten av någon viss »suicidgen«, säger Danuta Wasserman. Inte heller kan någon viss signalsubstans kopplas
till exempelvis depression. Däremot kommer vi kunna förstå mer av samspelet mellan miljö och arv, där flera gener sannolikt samspelar för att öka individens sårbarhet. Vilka miljöfaktorer kan skydda dessa känsliga individer mot psykisk ohälsa? Forskningen kan bli praktiskt användbar om det går att ringa in sådana förbättringar i livsstilen med mat, sömn och psykosocialt stöd, som kan ha betydelse, understryker hon. – Vi vet redan idag att självmordsförsök ofta kan ha samband med möjligheten att komma in på arbetsmarknaden, dvs att känna sig behövd och efterfrågad. Det behövs ett mer uthålligt arbetsliv som tar hänsyn till människors fysiologiska och psykologiska förutsättningar, betonar Danuta Wasserman. Det finns även ett samband mellan stress/ utbrändhet och depression/självmord. Enligt Danuta Wasserman kännetecknas utbrändhet av en emotionell utmattning, då man varken orkar eller kan koncentrera sig. Men det är inte detsamma som depression! – Långvarig stress kan ge depressionsliknande
tillstånd, även om det bara är de svåraste fallen av utbrändhet som kan betecknas som depression. Både akut och kronisk stress leder till förhöjt noradrenergt svar och överkänslighet i noradrenalinreceptorerna. Det kan i sin tur påverka serotonin- och dopaminsystemen och ge obalans i hjärnans belöningssystem. Det finns också forskning som visar att vissa celler i hjärnan kan förtvina till följd av svåra traumatiska upplevelser. – Men det är viktigt att vara varsam med termerna! Nedstämdhet är ingen sjukdom som alltid ska behandlas med läkemedel, säger Danuta Wasserman. Vi kanske rentav behöver svackor i livet för att mogna som människor. Depression är däremot en psykiatrisk sjukdom och måste identifieras och behandlas som en sådan. Psykisk sjukdom har skambelagts, medan depression blivit lite mindre tabubelagt. Samtidigt har läkemedelsbehandlingen revolutionerats, tack vare att de nya serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) är så selektiva och har mindre biverkningar
än de äldre tricykliska antidepressiva preparaten. Långtidsbehandling i förebyggande syfte har blivit möjlig, och behandlingsbredden gör att många kan bli hjälpta. – Förskrivningen har ökat på ett sätt som inte riktigt motsvarar behoven. Risken är samtidigt att de som verkligen behöver behandling inte får den. De som är deprimerade har rätt till en korrekt diagnos och behandling. Men tyvärr får de många gånger lugnande medel och sömnmedel, vilket inte hjälper. – Bakom många självmordsförsök och självmord finns en depression, men det räcker sällan med att behandla depressionen bara med läkemedel för att motverka ett nytt försök att ta livet av sig. Man måste också se till att det finns fungerande sociala nätverk och att vårdkedjan fungerar. Vårdpersonalen måste inse allvaret i situationen, något som tyvärr inte alltid är fallet. Den svagaste länken i vårdkedjan är tyvärr ofta den länk som fungerar bäst i början, nämligen akutmottagningen på sjukhuset. Att satsa allt på livräddning,
magpumpning, övervakning av andning osv är precis vad man ska göra när någon har försökt ta sitt liv. Det medicinska omhändertagandet är imponerande. Men personalen måste också kunna och ha möjlighet att ge ett psykologiskt stöd, betonar hon. – Många människor har akutmottagningen som sin enda livlina – och varför inte utveckla den verksamheten i stället för att skicka ut folk i kylan med en återbesökstid om några veckor. Man borde 1406 Läkartidningen y Nr 12 y 2001 y Volym 98 Reportage »Självmordsförsök kan ofta ha samband med möjligheten att komma in på arbetsmarknaden, dvs att känna sig behövd och efterfrågad. Det behövs ett mer uthålligt arbetsliv som tar hänsyn till människors fysiologiska och psykologiska förutsättningar«, säger Danuta Wasserman … …som också vill ha in mer av estetiska värden i skolan – i form av musik, litteratur och historia så att barn tidigt får diskutera existentiella frågor: »Genom att utbilda i ?livskunskap? kan självmordssiffrorna minska, visar
de pilotförsök som gjorts i några svenska skolor.« »Svårigheter – de sporrar mig« är en typisk Danuta Wasserman-mening. Ögonen lyser av entusiasm när hon berättar om sitt liv och sin forskning. Hon ger intryck av att ha hittat hem, hittat rätt i livet.förstärka resurserna med kuratorer, psykologer och frivilligorganisationer, som kyrkan. Det gäller att koppla greppet innan man släpper iväg patienten. – Vi vet ju att efter ett självmordsförsök kommer ofta ett nytt försök, som kanske leder till döden. Det handlar om lång behandlingstid, ibland i åratal. Det skulle betyda oerhört mycket för att förebygga självmord hos unga om psykoterapi även hos psykologer betalades via Försäkringskassan. Statistiken är skrämmande när det gäller stress och utbrändhet bland framför allt kvinnliga och numera även manliga läkare. Läkare har också en högre självmordsrisk än många andra yrkesgrupper. – Jag tror att utbrändhet handlar om att vi har glömt att lyssna på oss själva. Livet går faktiskt
ut på att använda tiden väl, säger hon allvarsamt. – Själv har jag flera olika nätverk, där jag kan hämta kraft. Och så har jag mina barn och min man, som också är läkare och professor. Trots många engagemang i ett stort laboratoriemedicinskt företag hinner han ge konstruktiva synpunkter på det jag gör och fungera som min bästa samtalspartner. Egentligen borde frågor kring läkarnas arbetsvillkor vara minst lika viktiga som lönen i förhandlingarna med arbetsgivaren. – Utvecklingen inom medicinen går så snabbt att vi läkare måste hinna förkovra oss. Idag har ingen råd att »köpa sig« tid längre. Dygnet har bara 24 timmar och ingen kan bli bäst på allting. Kanske ligger det i den lutherska kulturen att vi ska göra allting själva, i stället för att köpa tjänster och be om hjälp. När mina tre barn var små unnade vi oss hjälp både i form av kommunala barnomsorgen och en praktikant som tog hand om barnen. Att ägna större delen av sitt yrkesverksamma liv åt att förebygga självmord kräver
inte bara hängivenhet utan också en god dos verklighetskontakt. – Därför är det också så viktigt för mig att ha kvar en viss klinisk verksamhet med några få patienter. Arbetet gör det möjligt att bibehålla kontakten med den verklighet jag ägnar min forskning åt. För en allmänläkare med normal arbetsbörda räcker det med en sådan patient i taget, fler orkar man inte med. Och då ska man ha stöd, i form av kompetent handledning. Sverige ligger inte i topp i självmordsstatistiken (det gör länder i Östeuropa), men det sker en illavarslande ökning av självmordsförsöken i de yngre åldersgrupperna. I Sverige är självmord den vanligaste dödsorsaken bland män i åldrarna 15 till 44 år och den dödsorsak som förorsakar flest förlorade levnadsår. Bland deprimerade barn och ungdomar är självmordstankar vanliga – och de flesta har bara den närmaste kompisen att prata med. Av svenska skolelever i 15- till 17-årsåldern uppgav cirka 4 procent av pojkarna och 9 procent av flickorna att de någon
gång gjort ett självmordsförsök. Här gäller det att vuxna litar till sin intuition. Det gäller att bryta tystnaden, att ta upp ett samtal med tonåringen om vad det är som trycker. Andra vuxna kan hjälpa till och ge stöd. Som förälder till en deprimerad tonåring ska man, enligt Danuta Wasserman, aldrig tveka att söka professionell hjälp. De flesta självmord sker i en pressad och kaotisk livssituation. Beslutet är sällan baserat på noggranna överväganden om livets värde. Nyckelordet är ofta ambivalens; leva eller dö, det är frågan. Omgivningens reaktioner blir därmed i bokstavlig mening livräddande. Danuta Wasserman funderar mycket över de djupa källorna till livsglädje hos oss alla. För henne har kulturen betytt mycket. Hon växte upp i en medelklassfamilj där pappan var matematikern som bestämde sig för att ägna sitt liv åt fotografi och mamman var lärare. Vid sidan av den gängse grundskolan gick Danuta i musikskola, där hon spelade piano och lärde sig harmonilära och komposition.
– Musiken är ett sätt att hitta sig själv och att kommunicera med andra, ett givande och tagande. Hon slår sig gärna ner vid sitt piano hemma i villan i Djursholm och spelar favoritkompositören Chopin. Mest tid för musik blir det dock under semestern, därför har hon släpat ner ett piano till sommarstugan i Torekov. – När jag var liten drömde jag om att bli pianolärarinna, men jag har aldrig ångrat att jag blev läkare. Däremot skulle jag vilja ha in mer av estetiska och humanistiska värden i skolan, i form av musik, litteratur och historia så att barnen fick diskutera existentiella frågor tidigt. Genom att utbilda i »livskunskap« kan självmordssiffrorna minska, visar de pilotförsök som gjorts i några svenska skolor. Hon gläds också åt de nya riktlinjer för lärarutbildningen som hon har utarbetat tillsammans med sina medarbetare för WHO och som riksdagen nu har antagit. Tanken är att öka kompetensen hos lärarkåren när det gäller att förebygga depressioner och självmordsförsök
bland unga. Lärarna ska kunna förkovra sig i frågor om samlevnad och livskunskap redan i sin grundutbildning. En sådan satsning kan bli en motvikt mot vår tids ytliga materialism. Det är naturligt när man är ung att undra över livets mening. Och förmågan till empati och att ge stöd kan utvecklas under hela livet. TEXT: Gun Leander FOTO: Rolf Adlercreutz Läkartidningen y Nr 12 y 2001 y Volym 98 1407 »Många människor har akutmottagningen som sin enda livlina. Varför inte utveckla och förstärka den verksamheten med kuratorer, psykologer och frivilligorganisationer, som kyrkan – i stället för att skicka ut folk i kylan med en återbesökstid om några veckor«, betonar Danuta Wasserman.
