Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Kort
rapportTorsten Mossberg Medicinalråd , RTS Socialstyrelsen , Stockholm torsten.mossberg@sos.seI Critical Care Medicin har nyligen publicerats två artiklar som belyser de två huvudsakliga sätten att tillföra näring i samband med kirurgi och intensivvård ; enteral och parenteral nutrition .I Socialstyrelsens rapport » Näringsproblem i vård och omsorg « som publicerades i samband med Svenska Läkaresällskapets riksstämma förra året gjorde vi en genomgång av litteraturen med fokus på nutritionsbehandlingens effekter på funktionell kapacitet , mortalitet och morbiditet [ 1 ] .Vi fann då att det var svårt att hitta prospektiva randomiserade studier som belyste postoperativ enteral nutrition och enteral nutrition inom intensivvård .Det är därför glädjande att se två ambitiösa arbeten som just belyser enteral nutrition i dessa vårdsituationer .Postoperativ nutrition I arbetet beträffande postoperativ näringstillförsel jämför författarna tillförsel av enteral nutrition ( EN ) med parenteral
nutrition ( PN ) för 257 patienter med gastrointestinal cancer [ 2 ] .Syftet var att utvärdera den enterala näringstillförselns kliniska , metabola och ekonomiska fördelar ( ! ) framför parenteral nutrition .De två patientgrupperna för parenteral eller enteral nutrition delades upp slumpvis .Målet var att ge 25 kcal/kg och dygn .Parenteral nutrition startades dagen efter det kirurgiska ingreppet , den enterala nutritionen som gavs via en under operationen inlagd jejunostomikateter , startades sex timmar efter ingreppet .Ingen patient erhöll preoperativ nutrition , dvs inte heller de 91 patienter som var undernärda med en viktsförlust över 10 procent under sex månader före ingreppet .Mortalitet , morbiditet , vårdtid och behandlingskostnader studerades i hela gruppen .Hos 40 patienter studerades immunologiska och inflammatoriska variabler samt oxygentension med en prob i rektum .ResultatTill författarnas uppenbara besvikelse kunde man inte visa att den enterala nutritionen var överlägsen
den parenteralai något hänseende annat än att den var billigare .Energimålet nåddes i 97,7 procent för de patienter som tillförts parenteral nutrition men endast i 79,3 procent för dem som erhöll enteral nutrition .Av patienterna som fick nutritionen enteralt fick 43 procent gastrointestinala problem förknippade med nutritionstillförseln .Inga signifikanta skillnader mellan grupperna kunde ses beträffande komplikationer , mortalitet eller vårdtid vare sig man analyserade hela materialet eller bara de undernärda patienterna som intressant nog inte hade högre incidens av infektiösa komplikationer än hela gruppen .Viss ökad tendens till hyperglykemi och elektrolytrubbningar sågs i PN-gruppen , dock inga signifikanta skillnader jämfört med EN-gruppen .De malnutrierade patienter som erhållit enteral nutrition hade en något kortare vårdtid än de som erhållit parenteral tillförsel av nutritionen ( 19,8 respektive 22,6 dagar .P=0 , 042 ) .Oxygentensionen sjönk i båda grupperna under det kirurgiska
ingreppet och var likartad i båda grupperna till postoperativ dag fyra .Därefter återhämtade sig EN-patienterna signifikant snabbare än TPN-patienterna .SlutsatsFörfattarnas slutsats är att enteral nutrition inte förbättrar det medicinska resultatet jämfört med parenteral nutrition , men att säkerheten , den låga frekvensen , den metabola komplikationer , och den förbättrade syresättningen av tarmen , kortare vårdtid i gruppen undernärda samt de lägre kostnaderna gör enteral nutrition till ett mycket bra alternativ till parenteral nutrition .Kommentar .Enteral nutrition är ett bra alternativ men metoden är behäftad med problem som klart framgår av artikeln .Det är lättare att tillfredställa energibehovet med PN men billigare och mer gynnsamt för tarmens cirkulation med enteral nutrition .Man måste dock vara beredd på fler gastrointestinala biverkningar och misslyckanden vid enteral tillförsel .Tyvärr framgår det inte hur man tillfredställde patientens behov av analgesi .Val av analgesimetod
spelar stor roll för tarmens motilitet och möjligheterna att lyckas med enteral nutrition .Vid genomgång av litteraturen i samband med framtagandet av ovan nämnda rapport från Socialstyrelsen granskade vi bl a om man vid en jämförelse mellan enteral och parenteral nutrition perioperativt eller inom intensivvård kan se någon avgörande skillnad i infektionsmorbiditet eller mortalitet .Detta är inte fallet .Det är därför av stort intresse att undersöka om det finns andra faktorer som bör vara avgörande vid val av tillförselmetod .Vi har ovan kunnat konstatera att dessa kan vara skillnader i metabola biverkningar , kostnader och påverkan på tarmen .Inom intensivvården är det väl känt att det är svårt att tillfredställa patientens nutritionsbehov , i synnerhet om man helt förlitar sig på enteral tillförsel av näringen .Det kan också tillkomma andra problem i samband med nutritionstillförsel .Nutrition vid intensivvård Syftet med detta arbete var att undersöka vilka mängder av nutrition
som verkligen tillfördes patienten jämfört med vad som ordinerades och ge en förklaring till den förmodade diskrepansen [ 3 ] .Av 358 patienter som togs in under en niomånadersperiod bedömdes 51 behöva nutrition i minst två dagar .Patienterna ordinerades enteral , parenteral eller kombination efter en bedömning av tjänstgörande läkare .43 patienter erhöll enteral nutrition enbart eller i kombination med parenteral nutrition .Drygt 63 procent av nutritionen gavs enteralt .Den kombinerade nutritionen representerade 58 procent av alla nutritionsdagar .Energibehovet beräknades till 28,1 + 4,7 kcal/kg .ResultatI genomsnitt ordinerades 22,0 + 8,6 kcal/kg men tillfördes endast 20,0 + 8,6 kcal/kg .Sålunda ordinerades 78,3 procent av energibehovet men endast 71,2 procent av behovet levererades .Mängden energi som levererades jämfört med mängden ordinerad var signifikant lägre vid enteral tillförsel än vid parenteral .Skillnaden berodde framför allt på problem med gastrointestnal tolerans
, åtgärder med luftvägen eller diagnostiska åtgärder som innebar avbrott i den enterala tillförseln .Faktorer som påverkade ordinationerna var framför allt tillförsel av vasoaktiva droger , CVK-inläggning och dialys .SlutsatsFörfattarna drar slutsasen att problem med tillförsel av enteral nutrition och ordination av låga energimängder resulterar i att patienterna får för lite näring .Nutritionsbehandling , hämodynamisk och andningsunderstödjande behandling måste vara integrerade på en intensivvårdsavdelning .Speciella , till intensivvård anpassade , nutritionsrutiner , multidisciplinär grupp med bl a dietist och farmaceut , ständig utbildning och träning av personalen kan vara sätt att komma tillrätta med problemen .KommentarFörutom att studien på nytt bekräftar att det är svårt nå energimålet på en intensivvårdsavdelning visar studien att man inte heller här ska underskatta de problem som kan uppstå då man tillför nutrition enteralt .Det rör sig inte bara om gastrointestinal intoleras
utan också om de täta avbrott i tillförseln som kan förekomma vid behandlingsinterventioner .De totala mängderna näring som behöver tillföras vid intensivvård har tidigare överskattats .Idag talar alla studier för att man i det akuta skedet av patientens sjukdom bör hålla näringstillförseln relativt låg för att inte med denna orsaka onödig metabol stress .För att få kvalitet i näringstillförseln bör man sätta upp ett nutritionsmål som när det är relativt lågt ( t ex 20-22 kcal/kg/ dygn ) inte behöver vara oöverstigligt svårt att uppnå och låta de båda sätten att tillföra nutrition komplettera varandra för att nå målet .Båda studierna har pekat på problem med enteral tillförsel .Det förtjänar dock att påpekas här att det finns flera studier bl a av Kehlet som visar att mycket fasta rutiner innefattande tidig enteral nutrition i kombination med epiduralanalgesi och tidig mobilisering ger mycket goda resultat i den postoperativa situationen [ 4 ] .
