Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Det
växande gapet mellan behovet av och tillgången på organ för transplantation motiverar en analys av möjligheter att öka tillgången .Nya åtgärder måste falla inom ramen för sedvanliga etiska principer som säkerställer människovärdet hos givare och mottagare .Utvecklingen inom transplantationskirurgin har skapat möjligheter för människor att handla altruistiskt och ge liv till andra när deras eget är slut .Trots att de aktuella kontraindikationerna endast omfattar HIV-infektion och malignitet svarar inte tillgången på organ från döda givare mot behovet , och många som står i kö hinner avlida under väntetiden [ 1 ] .Enligt den internationella statistiken har Spanien mer än dubbelt så många donatorer som Sverige i förhållande till antal invånare och avlidna [ 1 , 2 ] .USA och flera västländer redovisar också högre tal än Sverige .Situationen har inte förbättrats under åren .Det tyder på att det finns möjlighet att öka antalet svenska donatorer .Eftersom xenotransplantation och användning
av stamceller i ett kortare perspektiv inte kan förväntas överbrygga gapet måste man även i fortsättningen huvudsakligen förlita sig till homologa transplantationer [ 3 ] .Etiskt råd angående transplantationOrganisationen för organdonation i Mellansverige – OFO – har bildat ett etiskt råd ( sammansättning se Fakta 1 ) vars uppgift är att bistå styrelsen och den verkställande enheten i etiska frågor rörande organ- och vävnadstransplantation och att medverka till att sprida information om donationsfrågor till hälso- och sjukvården och allmänheten .Det etiska rådet har hittills diskuterat fyra möjligheter att minska gapet mellan tillgång och behov .Förslagen utgår från en behovs-solidaritetsprincip med innebörden att donatorer av solidaritet med sina medmänniskor ställer sina organ till förfogande när de själva inte längre behöver dem .En solidarisk inställning förväntas även finnas hos de närstående , så att de inte utnyttjar sin lagliga vetorätt när den dödes inställning är okänd .I övrigt
har rådet eftersträvat överensstämmelse med de traditionella vårdetiska principerna , att göra gott och att minimera skador , respekt för självbestämmande samt rättvisa .I transplantationskirurgin har särskilt framhållits att organtagandet inte får leda till donatorns död ( The dead donor rule ) [ 4 ] .Medicinska insatser även efter dödenDet rör sig här om presumtiva donatorer som konstaterats ha total och oåterkallelig hjärninfarkt och alltså är döda .Enligt tillägg till transplantationslagen [ 5 ] får i detta läge medicinska insatser fortsättas , om det behövs för att bevara organ eller annat biologiskt material i avvaktan på transplantationsingrepp .I första hand handlar det om att andningsfunktionen får upprätthållas med hjälp av respirator [ 6 ] .I situationer som hotar att äventyra organens kvalitet bör också akuta åtgärder , som ligger i Transplantationslagens förlängning , sättas in .Om t ex ett hjärtstillestånd inträder bör defibrillering och andra åtgärder vidtas för att
åter få igång hjärtverksamheten och därmed säkerställa en optimal kvalitet hos organen .Närstående skall informeras om att åtgärderna inte syftar till att återuppväcka den döda patienten utan att det handlar om att gardera en god organkvalitet för transplantation .Åtgärderna måste ske på ett pietetsfullt sätt och med respekt för den döda kroppen .Anhöriga har vetorätt vid ovisshetFrån etisk synpunkt bygger handlandet i första hand på principerna att göra gott och inte skada .Utan att det innebär en skada för den nu avlidna patienten kan i bästa fall sex till sju andra människors liv räddas eller förlängas .Två njursjuka kan slippa fortsatt dialysbehandling och leva ett normalt liv .Om patienten genom donationskort , förekomst i donationsregistret eller på annat sätt givit uttryck för sin vilja att donera organ är handlandet också i överensstämmmelse med självbestämmandeprincipen .Skulle patienten inte ha uttryckt någon mening i donationsfrågan kan närstående inlägga sitt veto .Alla åtgärder
i syfte att säkerställa optimal organkvalitet måste då avbrytas .Det får dock anses vara försvarligt att i avvaktan på att närstående givit sin mening till känna vidta sådana åtgärder som måste ske akut om de över huvud taget skall vara meningsfulla .Elektiv ventilation för god organkvalitetBegreppet elektiv ventilation avser att intensivvård med respiratorbehandling sätts in till patienter med små utsikter att överleva .Syftet med åtgärden är att få tillgång till organ av god kvalitet när patienten avlidit .I engelsk litteratur kallas förfarandet omväxlande » elective ventilation « och » interventional ventilation « .Typfallet är en stor hjärnblödning med hotande inklämning av hjärnstammen .Elektiv ventilation har använts vid Exeters sjukhus med sådan framgång att tillgången på njurar där blev större än på andra ställen i Storbritannien [ 7 ] .Förfarandet stöddes av flera läkarorganisationer och etiska grupper och föreslogs bli legaliserat [ 8 ] .Efter fyra år förklarades det emellertid
olagligt och avbröts därför [ 9 ] .I Sverige har olika inställningar redovisats [ 10-13 ] .Omdiskuterad åtgärdIntensivvård med respiratorbehandling av patienter med mycket dålig prognos är i överensstämmelse med godhetsprincipen , eftersom de kan komma att bli organdonatorer och därmed rädda ett antal liv .Det är dessutom inte helt uteslutet att vården kan vara till nytta för patienten själv ; prognoser är notoriskt vanskliga , och » så länge det finns liv finns det hopp « .Det finns emellertid också risk att skada genom att patienten kan hamna i ett permanent vegetativt tillstånd på grund av delvis bibehållen hjärnstamsfunktion [ 14 , 15 ] .I Exeter menade man att denna risk minskar om respiratorbehandlingen inte sätts in förrän spontanandningen har upphört ; några data som styrker detta presenteras dock inte [ 7 ] .Under alla förhållanden är permanent vegetativa tillstånd sällsynta , och skulle de uppstå har man rätt att inte bara underlåta att ge antibiotika vid infektioner
utan också att avbryta vätske- och näringstillförsel och andra åtgärder som inte är till nytta för patienten .Närstående bör få tid att inse tillståndets irreversibla natur och det gagnlösa med fortsatt behandling [ 16 ] .Vanskligast att säkerställa vid elektiv ventilation är respekten för självbestämmandet .Om en patient genom ett donationskort eller på andra sätt givit uttryck för sin önskan att organen efter döden skall komma andra till godo kan detta med en generös tolkning innebära att han/hon också tillåtit respiratorbehandling före döden .En mer strikt legalistisk tolkning , som i Storbritannien , begränsar däremot åtgärderna till tagande av organ när döden inträtt .Skulle patientens mening i donationsfrågan vara okänd är tillgång till donationsregistret före patientens död inte tillåten enligt Datainspektionen [ 17 ] .För att de närstående inte skall få falska förhoppningar bör de informeras om den allvarliga prognosen .De kan förbjuda organtagning men inte hindra att respiratorbehandling
inleds .Om man konsekvent lade dessa patienter i respirator skulle man vinna tid för de närstående att inse patientens svåra belägenhet och inte omgående behöva konfronteras med donationsfrågan [ 12 ] .Vägning av etiska principer måste skeDet kan vara rimligt att man försöker tillgodose människors solidaritet och manifesterade vilja att fungera som organdonatorer och ge dem intensivvård om risken att de skall avlida på grund av svår hjärnskada är stor .Svårare är ställningstagandet när patientens inställning i donationsfrågan är okänd .Enligt principen om förmodat samtycke kan det dock vara försvarligt att även ge dessa patienter intensivvård i motsvarande situationer .När döden har inträtt får de tas ur respiratorn om närstående motsätter sig organtagning .Patienter som uttalat sig mot donation skall inte läggas i respirator .Pliktetiska argument har också framförts , framför allt Kants regel att man aldrig får använda en människa enbart som ett medel för en annan [ 10 ,
13 ] .Detta är dock något annat än när människor erbjuder sig att handla altruistiskt och bli ett medel och en förutsättning för andras fortsatta liv när deras eget är slut .Det har också framförts att en patient alltid skall behandlas enbart för sin egen skull [ 10 , 13 ] .Det är visserligen sant att en läkare alltid i första hand skall gagna sin patients intressen , men samtidigt bör läkaren – till följd av den medicinska utvecklingen – ha ett vidare perspektiv .Analoga situationer är när en död gravid kvinna behandlas i syfte att rädda hennes barn eller när döende barn behandlas för att deras föräldrar skall hinna ta avsked av dem .Resursbrist ger prioriteringsproblemEtt mer jordnära problem är tillgången på platser på intensivvårdsavdelningarna och hur patienter med ringa utsikt till förbättring skall prioriteras i förhållande till sådana som sannolikt kan dra nytta av intensivvårdens resurser .Det är önskvärt att intensivvårdens resurser förstärks , så att man inte behöver hamna
i svåra prioriteringssituationer på grund av utvecklingen inom transplantationskirurgin .Den långsiktiga vinsten i form av minskade kostnader för dialys måste ses i relation till engångskostnaden för njurtransplantation .Skilda kostnadsställen för dessa verksamheter bör inte vara ett hinder mot övergripande analyser och överföring av resurser .Legala aspekterEn författningsändring med innebörden att vårdansvariga skall ha rätt att gå in i donationsregistret innan döden har inträtt skulle underlätta identifieringen av patienter som har en positiv inställning till donation men inte på annat sätt givit denna till känna .Det finns dock risk att detta skulle minska allmänhetens förtroende för donationsverksamheten och därför verka kontraproduktivt .Informationsvinsterna blir dessutom inte stora , eftersom endast knappt 15 procent av befolkningen förekommer i donationsregistret [ 19 ] .Om elektiv ventilation blev acccepterad kunde man – för att uppnå juridisk oantastlighet – överväga ett tillägg
på donationskortet och i donationsregistret med innebörden att patienten tillåter intensivvård före döden för att möjliggöra organtagning efter döden .Det är dock möjligt att detta blir så svårt att formulera på ett för gemene man begripligt sätt att det motverkar sitt syfte .Människovärdet respekterasDe två grupperna anencefala barn och personer med permanenta vegetativa tillstånd har det gemensamt att utsikten för överlevnad är starkt begränsad även när livsuppehållande behandling sätts in .Att låta dem fungera som donatorer skulle innebära brist på respekt för människovärdet och ett brott mot Kants princip .Enda undantaget är de fall av permanenta vegetativa tillstånd där vederbörande tidigare gett tillstånd till att organ utnyttjas .Etiska rådet anser att respekten för människovärdet och Kants princip i dessa fall väger tyngst .Asystoliska patienter möjliga donatorerPatienter med irreversibelt hjärtstillestånd används som givare i USA och i flera länder på kontinenten ( » asystolic
« eller » non-heart-beating donors « ) .De betraktas som potentiella givare om hjärtstilleståndet obehandlat har varat kortare än 30 minuter .Tiden 2 till 10 minuter för hjärt- och andningsstillestånd har samtidigt angivits som tillräckligt lång för att » hjärndöd « skall ha inträtt .Sedan ett hjärt-lungräddningsteam förklarat att patienten är död , sätts hjärtmassage och konstgjord andning in på nytt , de närstående meddelas att patienten avlidit , och donationsfrågan tas upp .Om patienten varit positiv till organdonation eller anhöriga inte har invändningar injiceras kylvätska i cirkulationen i organbevarande syfte .Hos en del asystoliska donatorer kan ischemiska förändringar ha uppkommit som gjort organen odugliga för transplantation .Förutsatt att tiden för » kall ischemi « inte överskridit 38 timmar har dock asystoliska donatorer givit lika goda resultat vid njurtransplantation som när donatorerna haft full genomblödning fram till organtagandet [ 19 ] .Vinsten med asystoliska
donatorer är att man vid sidan av intrakraniella blödningar och skallskador kan utnyttja patienter som avlidit till följd av hjärtsjukdomar .De etiska aspekterna är i princip som vid elektiv ventilation .Det gäller framför allt att de närstående hålls informerade så att organbevarande åtgärder inte missuppfattas som livräddande .Eftersom ischemiskador på organen måste minimeras blir tiden mellan dödsbudet och sonderingen av de närståendes inställning till organdonation kort , vilket försvårar för dem att fatta väl övervägda beslut .Det väsentliga skälet mot asystoliska donatorer är emellertid att en människa kan förklaras död först när hjärnans funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort .Användning av indirekta dödskriterier i form av hjärt- och andningsstillestånd under kortare tid än 20 minuter gör att man inte med säkerhet kan fastställa att döden har inträtt [ 20 ] .Socialstyrelsen kräver 20 minuter [ 6 ] , vilket visserligen är ett säkert indirekt dödskriterium men innebär
samtidigt att organen blir otjänliga för transplantation .Funktionsdugligheten hos lungorna kan bli tillfredsställande om de kyls ner innan de tas ut [ 21 ] .I KORTHETÅtgärder som optimerar organens kvalitet innefattande defibrillering vid hjärtstillestånd hos en avliden presumtiv givare är knappast kontroversiella förutsatt att självbestämmandet respekteras och att de närstående informeras om syftet och har möjlighet att inlägga sitt veto om den avlidnes uppfattning är okänd .Under samma förutsättningar är det försvarligt att intensivvård sätts på patienter med så dålig prognos att de normalt inte skulle ha flyttats till intensivvårdsavdelning ( » elektiv ventilation « ) .Asystoliska donatorer kan användas som organdonatorer om hjärtstilleståndet varat tillräckligt länge för att tjäna som dödskriterium och organens kvalitet har optimerats genom nedkylning före uttagandet .Att använda anencefala barn och patienter i permanent vegetativt tillstånd som donatorer strider mot den kantska
pliktetiken att en människa aldrig får vara enbart ett medel för en annan .En etisk analys måste föregå varje ändring av praxis vid organdonation .
