Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
rapporterats,behandlade
med samma substans men denna gång via ett kateterburet ingrepp.Även dessa har fått både minskade subjektiva besvär och objektiva tecken på minskad myokardischemi [3 ]. Vi har nyligen publicerat data på sju patienter behandlade med VEGF-165plasmid.Även vi har sett förbättring i symtom och på myokardskintigrafi. Symtomförbättringen kvarstod i minst ett år [4 ]. Förbättring kvarstod över två år Alldeles nyligen rapporterades på American Heart Association-mötet i Anaheim data från Bostongruppen på 2 års uppföljning.Nu ingick 30 patienter behandlade med den kateterburna tekniken.Även här sågs både mindre symtom och förbättrad myokardperfusion.Förbättringen kvarstod över 2 år. På samma möte presenterades en studie från Groningen i Holland med tre behandlingsgrupper:VEGF-165plasmid, kateterburen laserbehandling (DMR) och »vanlig behandling «som kontrollgrupp.35 patienter ingick.De som fick plasmid förbättrades i symtom och också på perfusion mätt med positronemissionstomografi
(PET).De andra två grupperna förändrades ej vad gäller perfusion. I Anaheim presenterades också den första dubbelblindstudien med VEGFplasmid.En studie från YläHerttuala och medarbetare visade att patienter med claudicatio fick signifikant förbättrad kärlbildning jämfört med placebo. Sammanfattningsvis finns ett antal mindre studier som styrker att behandling med VEGF-165-plasmid har effekt. Dubbelblinda studier saknas dock ännu vid angina. Studien EUROINJECT ONE Professor Christer Sylvén är initiativtagare till den första större dubbelblindstudien med VEGF-165plasmid.Vår plasmid tillverkas på Genterapicentrum på Novum,Huddinge,och studien är icke-kommersiell.Studien kommer att involvera fem centra varav Huddinge Universitetssjukhus är det enda i Sverige.Inklusionskriterium är förutom refraktär angina också en ejektionsfraktion på minst 40 procent.Exklusionskriterier är tumörsjukdom,inflammatorisk sjukdom och diabetesretinopati.80 patienter är planerade varav hälften får placebo.Behandlingen
ges som intramyokardiell injektion via det s k NOGAkatetersystemet. God säkerhet hittills Hittills har 17 patienter behandlats och 9 har passerat 3 månaders uppföljning. Inga allvarliga biverkningar har inträffat och alla patienter har kunnat skrivas ut dagen efter behandlingen.Patienterna kommer att utvärderas efter 3 månader med bl a myokardskintigrafi och stressekokardiografi.Klinisk uppföljning kommer att pågå i ett år.Troligen kommer vi att kunna redovisa effektdata nästa år. Våra rekommendationer Givet att ingen behandlingsmetod mot refraktär angina pectoris idag har visat effekt mot placebo blir vår slutsats att det viktigaste är att föra kunskapen framåt.Därför bör behandling av dessa patienter ske inom placebokontrollerade studier så att vår behandling imorgon blir bättre än idag.Ett sätt är att remittera till Huddinge Universitetssjukhus för ställningstagande till inklusion i EUROINJECT ONE. Referenser 1.Eliasson T,Norrsell H,Mannheimer C.Nu finns riktlinjer
för behandling av refraktär angina pectoris.Läkartidningen 2001;98: 51707. 2.Symes JF,Losordo DW,Vale PR,Lathi KG,Esakof DD,Mayskiy M,et al.Gene therapy with vascular endothelial growth factor for inoperable coronary artery disease Ann Thorac Surg 1999;68:8306. 3.Vale PR,Losordo DW,Milliken CE,Maysky M,Esakof DD,Symes JF et al.Left ventricular electromechanical mapping to assess efficacy of phVEGF(165)gene transfer for therapeutic angiogenesis in chronic myocardial ischemia.Circulation 2000;102:96574. 4.Sarkar N,Rück A,Källner G,Y-Hassan S, Blomberg P,Islam KB,et al.Effects of intramyocardial injection of phVEGFA165 as sole therapy in patients with refractory coronary artery disease:12-month followLäkartidningen .Nr 50 .2001 .Volym 98 5795 ..Xenical är ett beprövat läkemedel som utvärderats i en rad omfattande multicenterstudier,och där vi idag vet att preparatet givet under korrekta premisser ger en viktnedgång som är betydligt större än för placebo,motsvarande cirka 6 -8 procents
bestående viktnedgång som bibehålles upp till två år [1 ]. Självfallet kan inte resultat från kliniska prövningar,där specialistutbildad personal övervakar specialutvalda patienter i speciella protokoll extrapoleras till klinisk vardag.Vad är det då som gör att inremitterande läkare menar att »Xenical inte fungerar «? Huvudindikationer När preparatet registrerades förelåg vissa huvudindikationer:Patienten skulle ha ett BMI >30 kg/m2 eller >28 med komplikationer.För att preparatet skulle få förskrivas förutsatte myndigheterna att patienten på egen hand skulle gå ner 2,5 kg under en månad innan Xenical insattes.Vidare krävdes att Xenical,för att anses ha effekt,skulle ge en 5procentig viktnedgång inom tre månader.Vår misstanke att dessa myndighetskrav ej efterlevs har fått oss att särgranska ett antal remisser och att komplettera informationen med en enkel enkät till de aktuella patienterna. Sjuttio patienter som remitterats till överviktsenheten med »Xenical fungerar inte
«som en av huvudfrågeställningarna tillsändes ett enkelt enkätformulär. Kliniska bakgrundsdata för denna grupp framgår av Tabell I.Flertalet intervjuades innan subventioneringen av Xenical drogs in våren 2001. Varierande Xenicalinformation Alla utom två patienter uppgav sig ha fått någon typ av information om prepa»Xenical fungerar inte« – teori och verklighet Överviktsenheten vid Huddinge sjukhus mottar varje vecka minst ett 30-tal remisser som rör patienter med grav och handikappande fetma. Under senare tid har det varit vanligt att remitterande läkare betonar, att patienten remitteras därför att »Xenical inte fungerar«. YVONNE LINNÉ leg läkare PÅL ROOTH docent STEPHAN RÖSSNER professor, alla vid överviktsenheten, Huddinge Universitetssjukhus stephan.rossner@medhs.ki.seup.J Intern Med 2001;250:373-81.ratet,men många hade inte fått höra någonting om biverkningarna (Tabell II). Vissa hade aldrig fått några som helst kostråd och få hade uppmanats att äta mindre fett. Traditionell kostrådgivning
förekom i cirka 1/3 av fallen,men mera avancerade modeller som tallriksmodellen förekom praktiskt taget inte.En del hade fått stödmaterial,i allmänhet en kortfattad Xenicalbroschyr eller i bästa fall en mera omfattande bok (gratis)om Xenical. Flera hade fått en annan ordination av Xenical än den i Fass etablerade 1×3.Patienterna använde i regel Xenical mellan 3 och 6 månader.15 procent använde preparatet mindre än en månad,och 14 procent av patienterna behandlades i mer än 6 månader.De flesta slutade därför att terapin inte hade någon effekt på vikten.50 procent av de patienterna beskrev någon form av biverkan,och de försökte tackla besvären genom att vara mer noggranna med kosten (21/35 fall), alternativt hoppa över eller sluta med medicinen (11/35 fall). Vägningsrutiner fungerar ej Anmärkningsvärt är att mer än hälften av patienterna aldrig vägts på vårdcentralen eller läkarmottagningen regelbundet under behandlingen.Bara i drygt hälften av fallen kontrollerade man att
patienterna hade gått ner minst 2,5 kg på fyra veckor för att få sitt recept.Därefter var det bara en tredjedel av patienterna hos vilka man kontrollerade den 5-procentiga viktnedgången,som alltså är ett myndighetskrav för fortsatt behandling. Patienterna måttligt entusiastiska Vad är då patienternas subjektiva bedömning om Xenicalmedicineringen? De flesta verkar måttligt entusiastiska, men 20 procent beskriver att Xenical använt på rätt sätt leder till ett minskat fettintag.Samtidigt uppger 33 procent att det är biverkningarna som de speciellt ogillar och 50 procent av dem skulle inte vilja använda Xenical igen. Att Xenical trots allt skulle kunna vara av klart värde för dessa patienter framgår av det faktum att 58 procent av patienterna uppger att vikten ökat sedan de slutat med preparatet! Teori och praktik Självklart föreligger skillnader i följsamhet mellan en avancerad klinisk prövning och användning i klinisk realitet,där stressade allmänläkare under tidspress försöker göra en
rimlig bedömning och fatta ett underbyggt beslut. Att Xenical inte har fungerat tycks i allmänhet inte bero på fel hos preparatet utan mer på att patienten aldrig har haft riktiga förutsättningar vad gäller information och uppföljning för att ta till sig Xenicalbehandlingen.Att Xenical kan fungera i praktisk öppenvård och vid allmänmedicinska mottagningar framgår av Lindgärdes arbete där han visat att Xenical vid ettårsbehandling i öppenvård utanför specialistverksamhet ger signifikant och kliniskt betydelsefull viktnedgång [2 ]. Slutsats Vi drar slutsatsen att preparatet för att utnyttjas till sin fulla kliniska potential måste kompletteras med en betydligt mera utbyggd information,både till läkare och till patienter. Vår kliniska erfarenhet vid den specialistenhet vi representerar visar att våra patienter i många fall har uppnått en betydande viktnedgång med 30 -40 kg och med motsvarande dramatiska förbättringar av den metabola riskprofilen, mekaniska problem och livskvalitet. Referenser
1.Rössner S,Sjöström L,Noack R,Meinders E,Noseda G.Weight loss,weight maintenance,and improved cardiovascular risk factors after 2 years treatment with orlistat for obesity.Obes Res 2000;8:4961. 2.Lindgärde F.The effect of orlistat on body weight and coronary heart disease risk profile in obese patients:the Swedish Multimorbidity Study.J Intern Med 2000;248: 24554. 5796 Läkartidningen .Nr 50 .2001 .Volym 98 Debatt Vi drar slutsatsen att preparatet för att utnyttjas till sin fulla kliniska potential måste kompletteras med en betydligt mera utbyggd information, både till läkare och till patienter. Tabell I. Kliniska bakgrundsdata för 70 remisspatienter med uppgiften »Xenical fungerar ej«. Medel ± SD Medelålder 44±13 år Män/kvinnor 16/54 Initialt BMI 39,9±8,0 kg/m 2 Hur mycket hade Du hoppats gå ner i vikt? 23,6±12,4 kg Hur lång tid trodde Du detta skulle ta? 13±8 månader Reell behandlingstid i typfallen 3-6 månader Tabell II. Praktisk Xenical-hantering på vårdcentral (VC).
N=70. Andelar i procent. Procent Informerats om biverkningar 80 Fått kostråd 78 Uppmanad begränsa fettintaget 40 Erhållig stödmaterial 40 Fått traditionell kostrådgivning 36 Xenical ej enligt FASS 7 »2,5 kg-kontroll« utförd före insättning på VC 57 »5%-vikt-nedgångskontroll genomförd på VD 33 På väg mot viktminskning? F OTO : IBL
