Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Inte
minst i hemsjukvården , när patienten inte vill eller kan flyttas , krävs fantasi och okonventionella lösningar i vårdinsatserna – organisatoriskt och medicinskt .Vid vård i livets slutskede accentueras ansträngningarna att försöka göra allt för att lindra patientens plågor .Samtidigt måste insatserna vara lege artis och stå på ett gott vetenskapligt underlag .I det individuella fallet kan man som läkare hamna i situationer där osäkerheten om kunskapsunderlaget är stort .Ändå måste patienten snabbt få hjälp .Följande problem blev utgångspunkt för en sammanställning av vad vi vet och inte vet om en särskild form för läkemedelsadministration .Frågeställning62-årig man med opererad rektalcancer , tveksam radikalitet och postoperativ cytostatikabehandling .Välfungerande kolostomi .Regionklinik avråder från leverkirurgi när metastaser konstateras .Progress trots försök med nytt cytostatika .Patienten är fullt informerad om prognos , önskar hemsjukvård i kretsen av anhöriga och står på långverkande
peroralt morfin när primärvårdens hemsjukvård kopplas in .Smärtlindringen bjuder på stora problem .Det perorala morfinet byts till transdermal morfintillförsel , så småningom i skyhöga doser .Illamående och tarmproblem från övre delen av digestionskanalen väcker tidigt i sjukdomsförloppet frågan om tillförsel av läkemedel via stomin .Den förstärks av patientens önskan om en värdig död .I samråd med den klinik på hemortssjukhuset , som tidigare skött patienten , prövas proklorperazin ( Stemetil ) i form av stolpiller i stomin .En viss erfarenhet på kliniken finns av sådan tillförsel .Patienten har i samband med svårt illamående också hjälp av detta .I perspektivet av att ytterligare läkemedel kan bli aktuella att tillföra via stomin under det förväntade svåra sjukdomsförloppet tas kontakt med Enheten för läkemedelsinformation – Södra regionen ( ELIS ) .LitteratursökningEndast en artikel beskriver morfin givet i kolostomi [ 1 ] .Det är en jämförande studie , där 8 patienter med
kolostomi fick 20 mg morfinhydroklorid som suppositorium , dels rektalt , dels via stomin .Biotillgängligheten för morfin tillfört via kolostomin visade stor variation .Medelvärdet jämfört med rektal biotillgänglighet var bara 43 procent .Hos 7 av de 8 patienterna var plasmakoncentrationen av morfin lägre vid alla tidpunkter , eller ej detekterbara , när morfinet gavs i kolostomin jämfört med per rektum .En patient visade dock högre plasmakoncentration när morfinet gavs via stomin !Författarna rekommenderar inte administrering av suppositorier morfin via kolostomi .Vad gäller antiemetika identifierades ingen artikel avseende administrering via kolostomi .Sökningen gjordes i Medline på » colostomy « och » läkemedelsadministration « .Vidgas sökningen till » läkemedelsabsorption « och » farmakokinetik « kombinerat med » colostomy « finns en handfull arbeten .Utifrån det kliniska problemet i hemsjukvården , angivet ovan , synes ett arbete om absorption av teofyllin givet via kolostomi ha
störst intresse [ 2 ] .DiskussionBristen på hårddata angående absorption av läkemedel via stomi är slående .För vår patient blev det inte aktuellt med morfin via kolostomin .Även om det kliniska svaret uppfattades som gott , när Stemetil gavs till vår patient , finns inga data tillgängliga som stöder ett sådant kliniskt handlande .Inte heller för andra medel , som kan bli aktuella vid vård i livets slutskede , finns några studier .Vi tänker på t ex stomitillförsel av metoklopramid ( Primperan ) , paracetamol eller NSAID och bensodiazepin , t ex Stesolid klysma .Det finns således ett stort behov av dokumentation för tillförsel via stomi av dessa vanliga medel använda i vården av svårt cancersjuka .Om läkaren i en trängd behandlingssituation ändå väljer att bruka dessa medel via stomi ska läkaren veta att han eller hon är på ytterst osäker mark .Bristerna i kunskapsläget vad gäller administration via stomi måste ställas i relation till vad vi vet om rektal administration .Också här är
dokumentationen förhållandevis liten .Redan 1990 konstaterade ELIS i en utredning om behandling med olika antiemetika att Stemetilsuppositorier helt saknar famakokinetisk och klinisk dokumentation [ Drugline fråga nr 08424 ( 1990 ) ] .Dock har det under 1990-talet publicerats en studie som stöder att Stemetil givet rektalt kan ge antemetisk effekt , och en studie som talar för smärtlindring vid migrän [ 3 , 4 ] .Absorptionen rektalt av läkemedel varierar mycket mellan olika läkemedel och är opålitlig .Människan är inte skapad för att tillföra föda via rektum .Slemhinnan är inte avpassad för absorption av tillförda ämnen på samma sätt som den övre delen av tunntarmen .Inte desto mindre finns det ett antal läkemedel vars absorption via rektum är väl så hög eller högre än den orala vägen .Sannolikt beror det på att farmaka rektalt undgår första passage-metabolismen , som drabbar många läkemedel vid portablodets passage genom levern .För översikt , se [ 5 , 6 ] .Är rektal administration representativ
för absorption via kolostomi ?Gäller det snarare absorption från kolon ?Även detta är förbluffande lite studerat .Flertalet av Medlines drygt 900 artiklar handlar om hur man får läkemedel att utöva sin effekt i kolon , t ex vid inflammatorisk tarmsjukdom .De farmakokinetiska studierna är mer inriktade på utsöndringen av läkemedel via tarmen än på upptaget .I viss utsträckning torde man kunna använda läkemedel avsedda för rektal administrering också via kolostomi .Då slemhinnan i rektum och kolostomin sannolikt skiljer sig åt kan det finnas problem med vissa av de bindeämnen m m som används i de rektala beredningarna .Det kan finnas skillnader i klinisk effekt beroende på om beredningarna är avsedda för snabb rektal absorption , t ex klysma med teofyllin eller diazepam , eller om man har ett suppositorium , som är konstruerat för att ge en mer fördröjd absorption av läkemedelet , t ex NSAID .Det är också väl känt att vissa rektala beredningar kan ge irritation i tarmslemhinnan
, t ex indometacinsuppositorier , och procktit kan uppkomma .Samma typ av problem kan uppstå i en kolostomi .KonklusionLäkemedelstillförsel via kolostomi kan i en trängd behandlingssituation vara ett alternativ , men den vetenskapliga dokumentationen är liten .Ytterligare studier efterlyses .Klinikerns handlande ska – men kan inte alltid – ske på basen av evidensbaserad medicin .
