Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Det
finns olika slags bra böcker .En del läser man , uppskattar – och lägger åt sidan .Andra läser man , vrider och vänder på – och sedan flyttar de in i ens huvud , tar plats i det levande biblioteket och ger sig även ibland till att stöka runt i det .Det sistnämnda var väl ungefär vad som hände när vi kom att läsa och samtala om en ganska färsk doktorsavhandling i filosofi som har ambitionen att lägga en filosofisk grund för den kliniska praktiken .Avhandlingen har nog inte väckt någon större uppmärksamhet inom den medicinska världen , men vi tror att detta är tankar som kan intressera många av Läkartidningens läsare .Vi har därför gjort ett försök att i två artiklar dels kortfattat presentera avhandlingen , dels konfrontera idéerna med den allmänmedicinska vardagen .ANNA-KARIN FURHOFF universitetslektor , Allmänmedicin Stockholm , Huddinge Universitetssjukhus anna-karin.furhoff@klinvet.ki.seULF SCHÖLDSTRÖM f d utredningschef , Sveriges läkarförbund , StockholmVad är hälsa ?Vad är läkekonst
?Vad händer egentligen i mötet mellan patient och läkare ?Sådana centrala frågor i hälso- och sjukvården brukar få olika svar beroende på vem man frågar .Är det möjligt att närma sig dem från filosofiska i stället för från medicinska utgångspunkter och försöka lösa dem med filosofisk metod ?Behöver medicinen i sin fragmenterade och specialiserade värld hjälp av filosofin för att formulera sina problem och sina kunskaper i mer generella termer ?Den hypotesen prövar Fredrik Svenaeus i sin doktorsavhandling » The hermeneutics of medicine and the phenomenology of health .Steps towards a philosophy of medical practice « ( anmäld i LT nr 28-29 , 2000 ) .Titeln är kanske inte så lockande för icke-filosofen ; vi är nog många som måste gå till uppslagsboken för att friska upp minnet beträffande innebörden av hermeneutik och fenomenologi .Vad det handlar om , enkelt uttryckt , är vilken roll som ett tolkande angreppssätt ( till skillnad från strikt empiri ) kan spela inom medicinen , och
hur hälsa upplevs ( till skillnad från hur hälsa kan mätas ) .Avhandlingens underrubrik preciserar Svenaeus ‘ ambition att åtminstone börja utveckla en filosofi till stöd för den kliniska praktiken .En av Svenaeus ‘ huvudtankar är att medicinen och filosofin gick skilda vägar under första hälften av 1800-talet efter att tidigare ha levat i symbios i tusentals år .Naturvetenskapen var helt enkelt en gren av filosofin .Vi skulle t ex beteckna Galilei som fysiker och astronom , men för sin samtid var han självklart filosof .Sedan skilsmässan har filosofin påverkats av de naturvetenskapliga upptäckterna , inte minst de medicinska .Medicinen har dock inte ansett sig ha så stor nytta av filosofin , möjligen med undantag för området medicinsk etik .Det är nu dags , menar Svenaeus , att försöka återupprätta förbindelsen mellan medicin och filosofi till gagn för mötet mellan läkare och patient .Djärvt och läsvärtDet är en både djärv och intressant tanke , och det är ingen tillfällighet att avhandlingen
har kommit till inom temaforskningen vid Linköpings universitet , detta vetenskapliga cross-over-kök , där överraskande smakkombinationer prövas .Avhandlingen riktar sig till kliniskt verksamma läkare , och den förtjänar att läsas utanför fackfilosofernas krets .Den är mindre svårläst än vad titeln antyder .Författaren har pedagogisk talang ( av den sokratiska , resonerande typen ) och skriver en ledig engelska .Avhandlingen inleds med en historisk belysning av det kliniska mötet .Under den tvåtusenåriga epok som präglades av humoralpatologin var anamnesen det viktigaste underlaget för diagnos , prognos och terapi .Observationer ( t ex av huden , ögonen , tungan ) spelade en kompletterande roll medan manuell undersökning var mer sällsynt .Det var vanligt att patienten vid konsultationen omgavs av släktingar och vänner .Läkaren kunde å sin sida ha kolleger närvarande för att diskutera patientens symtom och behandling .Patienten var ofta både mer förmögen och hade högre rang i samhället
än doktorn .Som synes skilde sig situationen betydligt från vad vi betraktar som normalt sedan ett århundrade .Utmärkande för det kliniska mötet i västerländsk sjukvård är ju att patienten träffar doktorn i enrum , att diagnosen i hög grad grundar sig på manuell undersökning och laboratorieprov och att läkaren har ett klart kunskapsövertag över patienten , ofta också ett socialt försteg .Patienten som objektFröet till dessa förändringar spårar Svenaeus till Paris under årtiondena efter den franska revolutionen .Den medicinska utbildningen reformerades och förlades till sjukhusen .Man började obducera avlidna patienter rutinmässigt , och bedside-observationer kunde bekräftas eller förnekas av obduktionsfynden .Nya instrument uppfanns , t ex stetoskopet , som gav läkaren möjlighet att följa processer inne i patientens kropp – processer som patienten själv kunde vara omedveten om .Patientens kropp och de objektiva fynden kom på detta sätt i förgrunden .Det ledde till att patienten
snarare blev ett objekt än en huvudaktör i det kliniska mötet .Människan med sin individuella sjukhistoria förvandlades till en biologisk organism som lyder allmängiltiga lagar .Det dröjde visserligen till 1880-talet innan det nya , vetenskapliga synsättet slog igenom i » vanlig « praktik , men processen hade inletts , och den accelererade genom den oavbrutna raden av diagnostiska och terapeutiska framsteg .Vad är hälsa ?Om det kliniska mötet skall kunna återställas till ett möte mellan två människor , menar Svenaeus , måste man försöka definiera vad detta möte är och vad det har för syfte .Det är uppenbart att syftet är att återställa patientens hälsa .Men vad är hälsa ?Antikens filosofer uppfattade hälsa som en balans , både mellan kropp och själ och inom kroppen .Humoralpatologin byggde , som bekant , på tanken att fyra vitala kroppsvätskor skulle befinna sig i harmoni .I modern tid har andra tänkare definierat hälsa som förmåga att genomföra väsentliga mål i livet eller helt enkelt
som frånvaro av sjukdom .Svenaeus anser emellertid att hälsa främst är någonting som upplevs ; vi vet alla hur det känns att vara frisk även om vi inte kan definiera känslan exakt .En filosofisk grund för denna tes finner han i fenomenologin , dvs den gren av filosofin som sysslar med medvetandets innehåll och hur vi upplever tillvaron .Heidegger – en omstridd filosofSvenaeus tar sin utgångspunkt i den tyske filosofen Martin Heidegger ( 1889-1976 ) .Heidegger är av flera skäl ett kontroversiellt namn .Han tillhörde nazistpartiet 1933-1945 , han gjorde sig skyldig till besvärande uttalanden om det tyska folkets historiska mission , nyttan av arbetstjänst och militärtjänst för det akademiska livet m m , och han tog efter kriget aldrig klart avstånd från sitt förflutna .Att han var nazist går således knappast att förneka – den livliga diskussion som har förts om Heideggers politiska hemvist handlar om huruvida han var en övertygad nazist eller en naiv medlöpare .Detta diskvalificerar naturligtvis
inte automatiskt Heidegger som filosofisk tänkare .Det går att finna exempel – också i Sverige – på vetenskapsmän som har åstadkommit hållbara saker inom sitt ämne , trots att de som privatpersoner har varit ute på ideologiskt farliga vägar .Mer besvärande för Heidegger som filosof är att han har ett stadgat rykte om att vara svårförståelig , för att inte säga obegriplig .Han laborerade med en terminologi som han själv hade uppfunnit och som tänjer språket till dess grammatiska bristningsgräns .Exempelvis är det inte lätt att förstå de distinktioner som Heidegger gör mellan varandet , varat och varandets vara , och inför en term som varandeheten ( Seiendheit ) ger man lätt upp .I litteraturen om Heidegger ser man , icke oväntat , skiftande översättningar och förklaringar , också när det gäller hans grundläggande begrepp .Heidegger kritiserade själv hur Jean-Paul Sartre ( som tog starka intryck av Heidegger ) hade översatt vissa av hans termer .En anglosachsisk kommentator sade
tillspetsat att Heidegger är omöjlig att översätta , även till tyska [ 1 , 2 ] .Fenomenologiskt avstampSvenaeus förirrar sig dock inte så långt in i den heideggerska begreppsvärlden , utan han tar fasta på något av det mer lättförståeliga i det tidiga verket » Sein und Zeit « ( » Varat och tiden « , 1927 ) .Heidegger söker inte efter en fast punkt utanför jaget från vilken tillvaron kan iakttas på ett objektivt sätt , eller allt kan byggas upp med logiska resonemang .Han konstaterar att varje människa helt enkelt måste utgå från att hon själv existerar i en värld och att andra människor existerar på samma sätt .Vi har en känsla av att finnas till i världen , något som Heidegger med en av sina typiska substantiverade bindestrecksatser kallar Inder-Welt-Sein .Detta tillstånd kan beskrivas i sina väsentliga aspekter ( som Heidegger föredrar att kalla existentialer ) .Till dem hör att vi strävar efter att förstå oss själva och världen omkring oss , att vi kommunicerar med andra varelser
, och att vi upplever olika känslor och stämningar som färgar vår uppfattning av tillvaron .Med detta fenomenologiska avstamp hos Heidegger beskriver Svenaeus » hälsa « som en undermedveten känsla av att » vara hemmastadd i världen « .Som översättning av Heideggers tämligen intetsägande term Befindlichkeit för denna känsla använder Svenaeus det engelska ordet attunement med dess associationer till musik , tonart , samstämdhet , harmoni .En annan bild som han använder är » balans « , av samma aktiva slag som när man cyklar ; kroppen strävar instinktivt efter att hålla balansen , men cyklisten tänker inte så mycket på saken .När man förlorar balansen , märker man det desto påtagligare .Martin Heidegger , 1889-1976 .Foto av Digne M Marcovicz , 1968 .Ur » Filosofins historia .Från antiken till i dag « Tolkning och förståelseI avhandlingens sista avsnitt går Svenaeus in på hermeneutikens roll i klinisk praktik .Hermeneutik betydde ursprungligen tolkning av teologiska och juridiska texter
, men så småningom utvidgades begreppet till litteraturen och även till texter inom andra områden .Det kan vara frestande att uppfatta det kliniska mötet som att läkaren tolkar en » text « .Patienten berättar ju om sig själv , röntgenbilder och provsvar är onekligen dokument , och patientens kropp » säger « någonting till den skolade läkaren vid undersökningen .Svenaeus vill dock inte använda ordet » text « i en så utvidgad betydelse .Det är oegentligt att kalla en patient för en text , och därmed riskerar man återigen att göra patienten till ett passivt objekt .I stället menar Svenaeus att det kliniska mötet innebär ömsesidig tolkning och förståelse .Det är en tolkning som använder dialogen som hjälpmedel och som syftar till att patienten skall återvinna hälsan-hemkänslan i tillvaron .Med en formulering hämtad från Heideggerlärjungen Hans-Georg Gadamer talar Svenaeus om att » två horisonter « skall bringas i överensstämmelse , nämligen läkarens och patientens .Detta kan inte ske enbart
genom att patienten accepterar läkarens förklaring och heller inte genom att läkaren reservationslöst lever sig in i patientens beskrivning .De bägge bilderna måste närma sig varandra och sammanfalla i ny och gemensam förståelse av patientens situation .Något mer än läkekonst ?Detta låter som en beskrivning av det ideala patient-läkarmötet , och Svenaeus tar också upp den tänkta invändningen att han här arbetar normativt i stället för deskriptivt .Det går inte , menar han , att beskriva vad som händer i klinisk praktik utan att relatera mötet mellan patient och läkare till något mål .Eftersom detta mål är hälsa , alltså något definitionsmässigt » gott « , är det inte möjligt att hålla värderingar utanför .Sammanfattningsvis betonar Svenaeus att » attunement « uppmärksammas för litet i klinisk praktik .I likhet med Heidegger menar han att » attunement « är oupplösligt förenat med vår upplevelse av tillvaron och vår personlighet .Vi är vår kropp , men kroppen lever också sitt eget liv
, något som vi blir smärtsamt medvetna om när vi är sjuka .Medicin kan inte bara bestå av tillämpad biologi , utan den måste också innehålla tillämpad hermeneutik .Men stopp nu , säger kanske den läsare som har orkat följa med ända hit , behövs det verkligen 300 sidors filosoferande för att komma fram till en så enkel slutsats ?Är det inte precis detta som läkare menar när de talar om läkekonst ?Jo , det kan så vara , men i det här fallet är det inte bara slutsatsen som är intressant , utan också vägen dit .Svenaeus ‘ systematiska genomgång av den filosofiska verktygslådan ger en mer strukturerad bild av hur hälsa och sjukdom upplevs .Fenomenologins beskrivning av tillvarons olika aspekter och hermeneutikens tolkningsmetoder bör kunna komma till nytta både i den kliniska praktiken och i diskussionen om vad läkekonsten egentligen består av .Ulf Schöldström
