Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Erfarenheter
från USA talar för att vi kan behöva en ny syn på hälso- och sjukvård som system för att nå målen i kvalitetsarbetet .LARS ERIK ADOLFSSON distriktsläkare , Bankeryds vårdcentral Lars-Erik .Adolfsson@ltjkpg.seHittills har kvalitets- och förändringsarbete inom västerländsk sjukvård till stora delar förutsatt att sjukvården som system betraktad varit logisk/lineär och möjlig att styra med planering , inklusive algoritmer och flödesorienterade processer för kliniskt handlande .Den svenska tillsynsmyndigheten förefaller ha denna grundsyn , och de kvalitetssystem som används i Sverige ( QUL m fl ) förutsätter i stort sett också en sådan systemsyn .Erfarenheterna från kvalitetsarbete av detta slag har varit varierande ; önskade resultat har inte alltid infunnit sig , vilket också börjat uppmärksammas i litteraturen [ 1 ] .Sjukvården som kaossystemEn rapport från Institute of Medicine i USA 1999 [ 2 ] om patientsäkerhet rönte stor massmedial uppmärksamhet och gav upphov till en omfattande
offentlig debatt .I år har institutet kommit med en uppföljning [ 3 ] , inte lika uppmärksammad men inte mindre intressant .Författarna konstaterar att vården inte är ett enkelt , mekaniskt system och att åtgärder med en sådan utgångspunkt inte kommer att lösa kvalitetsproblemen i amerikansk sjukvård .I stället betecknar man sjukvården som ett » komplext adaptivt system « , vården anses alltså vara mer likt ett kaossystem .I skriftens första addendum görs en närmare presentation av dessa begrepp .Effekterna kan inte förutsesEn sådan systemteoretisk syn ger helt annorlunda förutsättningar för kvalitetsarbete .På samma sätt som i ett äkta kaossystem ( det exempel som brukar anges är vädret ) kan effekterna av signaler som skickas in i systemet inte förutses .Små impulser kan resultera i stora förändringar och vice versa .Förändringar i organisation , försäkringssystem och regelverk garanterar på intet sätt kvalitetsförbättringar .Enligt min uppfattning finns svenska exempel som stöder rapportens tes .I flera fall har begränsade insatser givit påtagliga resultat .Landstingets utbildningscentrum för diabetes ( LUCD ) i Stockholm och entusiaster som Melcher Falkenberg har skapat en internationellt högklassig diabetesvård inom primärvården , kanske främst genom att inspirera , utbilda och utgöra goda exempel .De mer eller mindre officiella nätverk som arbetar med astma/kroniskt obstruktiv lungsjukdom ( KOL ) inom svensk primärvård är ytterligare ett liknande exempel .Samtidigt finns exempel på omfattande systemförändringar som knappast satt några bestående spår , exempelvis senare års husläkarreform och lagstiftningen kring chefsöverläkare och kvalitetssystem .Sex nyckelmål och tio enkla reglerFörfattarna till den amerikanska rapporten föreslår att man i stället fokuserar förändringsarbetet på sex nyckelmål och tio enkla regler ( se Faktaruta ; min översättning ) .Man menar också att småskaliga experiment faktiskt , i enlighet med kaosteori , kan ge stora utfall i
önskvärd riktning om de baseras på nyckelmålen och reglerna .Mål och regler kan tyckas vara självklarheter .Dock finns det ett par företeelser som nog inte beaktats tillräckligt i det svenska processorienterade kvalitetsarbetet .Exempel är patientcentrering ( hos oss är ofta basen för processbeskrivningar en diagnos eller skada ) och betoning av långsiktiga , läkande relationer .Något för oss ocksåÄven om rapporten baseras på amerikanska förhållanden ( med en betydligt mer heterogen vårdorganisation ) utgör den en intressant läsning också för oss som arbetar i Sverige .Det är möjligt att också vi ska ompröva vår inställning till förändringsarbete .Rapporten har också nyligen granskats i en försiktigt positiv ledare i British Medical Journal [ 4 ] .I ledaren påpekas behovet av ytterligare analys av komplexa adaptiva system , framförallt anser man att vi behöver mer kunskap om hur mänskligt beteende i sådana organisationer kan påverkas .FaktarutaSex nyckelmål…1 .Säkerhet – undvika att
skada patienter2 .Ändamålsenliga – baserad på vetenskap ( undvika över- och underutnyttjande )3 .Patientcentrerad – respekterande och lyhörd för individens preferenser , behov och värderingar4 .I rätt tid – reducera kostsamma förseningar5 .Effektiv – undvika tidsslöseri6 .Jämlik – samma vårdkvalitet för alla oavsett etnisk bakgrund , kön , bostadsort eller betalningsförmåga… och tio enkla regler1 .Vård baserad på kontinuerliga , läkande relationer2 .Anpassning till patientens behov och värderingar3 .Patienten utgör kontrollkälla4 .Delad kunskap och fritt informationsflöde5 .Evidensbaserade beslut6 .Evidensbaserad kunskap utgör en systemegenskap7 .Behov av öppenhet8 .Förutse behov9 .Kontinuerlig minskning av slöseri 10 .Samarbete mellan kliniskt aktiva
