Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Tillämpningsexempel
: astma/kroniskt obstruktiv lungsjukdomSAMMANFATTATTillförlitlig metodik för mätning av hälsorelaterad livskvalitet har utvecklats och prövats under ett par decennier i internationellt samarbete mellan läkare och metodexperter .De vanligast förekommande formulären har anpassats och prövats för svenska förhållanden .Frågeformulären besvaras av patienten själv och omfattar väldefinierade nyckelområden : symtombörda , funktionsinskränkningar och välbefinnande fysiskt , psykiskt och socialt .Hälsorelaterad livskvalitet som effektmått kan ge vägledning i dimensioneringen av behandlingsstudier , då denna typ av mått har dokumenterad förmåga att styrka kliniskt meningsfulla förändringar i hur patienten mår och fungerar i vardagen .Hälsorelaterad livskvalitet lämpar sig också väl som effektmått vid systematiska kunskapsöversikter .Den viktigaste orsaken är att patientrapporterad information har ett mervärde , såsom visas i exemplet astma/kroniskt obstruktiv lungsjukdom ( KOL
) .När behandlingsresultat vid t ex astma/kroniskt obstruktiv lungsjukdom ( KOL ) ska värderas kan FEV1 och andra test av lungfunktionen liksom blodgasanalyser ses som surrogatmått för det som spontant upplevs som mest angeläget i patienternas liv : att slippa svår symtombörda , sjukhusvård och tung medicinering ; att överleva och att ha en god livskvalitet , dvs att må bra och fungera i vardagen .En nyligen slutförd systematisk kunskapssammanställning av behandling av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom har tagit fasta på detta [ 1 ] .Artikeln är en bearbetning av valda delar av denna SBU-rapport .Incitamentet till att livskvalitetsforskning utvecklats inom hälso- och sjukvården är » hälsans paradox « : dvs förbättrad hälsonivå enligt traditionella indikatorer åtföljs inte automatiskt av bättre funktionsförmåga i vardagen , välbefinnande och tillfredsställelse med hälsan .Utvärdering av den givna vården kräver givetvis allmänt accepterade indikatorer .Livslängd , dödlighetstal
, data från sjuk- och skaderegister och traditionella medicinska effektmått , såsom laboratoriedata , läkarbedömd sjukdomsaktivitet etc , har här sin givna plats .Sådana indikatorer är dock otillräckliga för att förstå hur människors livskvalitet påverkas av ohälsa och vilka vinster och begränsningar medicinska omhändertaganden medför i patienternas ögon .Livskvalitet : begrepp och mätinstrumentBegreppet livskvalitet är , liksom hälsa , mångtydigt och kan inte ges en distinkt definition .Båda begreppen avspeglar olika aspekter av välbefinnande , men livskvalitet har ett avsevärt bredare innehåll .Hälsorelaterad livskvalitet innebär en pragmatisk avgränsning och avser främst funktion och välbefinnande vid ohälsa , sjukdom och behandling .Modellen för begrepp och mätning kan liknas vid ett kontinuum som löper från sjukdomsspecifika till generella aspekter , från fysisk till psykisk hälsa och från funktionsinskränkning till välbefinnande .Här ges exemplet astma/kroniskt obstruktiv lungsjukdom
( Figur 1 ) .Utvecklingen under 1990-talets senare del har inneburit att standardiserade livskvalitetsmått börjat användas i kliniska studier och läkemedelsprövningar .Härmed kommer kunskapen att öka om den kliniska tolkningen av utfallet i dessa instrument och om det mervärde patientbaserad information kan ha .Ett problem har varit att få , om ens några , studier dimensionerats med särskild hänsyn till potentialen hos livskvalitet som effektmått , en annan att många specifika mått ännu inte validerats internationellt .De här framförda exemplen på användbara formulär från astma/KOL-området innebär att specifika mått kombineras med generella för god täckning av begreppet hälsorelaterad livskvalitet .Så t ex är SF-36 Hälsoenkät det i dag mest tillämpade generella effektmåttet , närmast en » gyllene standard « , vilket underlättar tolkning av resultat .Patientgrupp och frågeställningar/hypoteser fäller slutligt avgörande vad gäller bästa val av sjukdomsspecifika mätinstrument eller tillägg
i kommande studier .Kvalitetsbedömning av livskvalitetsmåttMedical Outcomes Trust ( MOT ) är en ideell organisation som garanterar tillgängligheten av goda resultatmått vad gäller hälsostatus och hälsorelaterad livskvalitet samtidigt som standardiseringen av innehåll , poängsättning , skalkonstruktioner och benämning skyddas .Syftet har varit att åstadkomma universell spridning av mätinstrument som uppfyller särskilda krav på psykometrisk kvalitet , definierade av en internationellt sammansatt expertgrupp 1995 [ 2 ] .Konstruktörer av dylika resultatmått inviteras att ansöka om MOT-auktorisation .Verksamheten har skärpt uppmärksamheten så att standardiserade mått ökat i användning , även om ytterligare riktlinjer behövs för tolkning av resultat från kliniska utvärderingsförsök/kliniska prövningar .Flera initiativgrupper , t ex European Regulatory Issues Quality of Life Assessment ( ERIQA ) Group [ 3 ] och -Cochrane Health-Related Quality of Life Methods Group ( HRQL MG ) [ 4 ] ,
verkar för mer enhetlig dokumentation inom området .Bedömning av effektstorlekarEtt nyckelbegrepp bland MOT-kriterierna är responsivitet , dvs ett mätinstruments förmåga att reflektera förändringar som kan vara kliniskt viktiga .Olika sätt att beräkna effektstorlekar har därvid använts ( Fakta 1 ) .Metoderna är självklart generella och har redovisats i forskningssammanhang sedan mitten av 1980-talet , bl a inom reumatologisk forskning .Förändringar i formulärdata har därvid också jämförts med förändringar i traditionella kliniska mått .Fördelen är att man kan bli oberoende av mätinstrumenten vid jämförelse av effekter .Nackdelen är att formulärdata strikt sett aldrig uppfyller kraven på intervallskala utan har olika lätt att förändras utefter skalans sträckning .Det är således inte säkert att man kan jämföra en förändring från t ex 50 till 60 poäng på en 0-100-skala med en förändring från 10 till 20 .Nedan ges några exempel på kritiska frågor som följer :- Är det rättvisande att jämföra
en förändring i ett livskvalitetsinstrument med en förändring av blodgasmätningar eller spirometrivärden ?- Är det rimligt att jämföra storleken på en förändring i ett livskvalitetsformulärs fysiskt orienterade skalor med storleken på en förändring i psykosocialt orienterade skalor ?- Hur ska man jämföra effektstorlek inom skalans » normala nivåer « med effektstorlek inom patologiska nivåer , t ex sänkt stämningsläge versus depressivitet/klinisk depression ?Beräkning av effektstorlekar bör komplettera , inte ersätta , annan konventionell statistik inklusive hypotesprövning och utnämning av primära och sekundära resultatmått [ 5 ] .Exemplet astma/kroniskt obstruktiv lungsjukdomFigur 1 visar begrepp och instrument längs ett tänkt kontinuum enligt ovan för att klargöra innehåll och position hos vanligen förekommande resultatmått vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom [ 1 ] .Fler specifika och generella mått från samma rapport finns sammanställda i Fakta 2 .Kliniskt meningsfull förändring .Förutom god effektstorlek enligt ovan är klinisk relevans väsentlig , dvs att det rör sig om s k ankar- eller kriteriebaserad förändring .Exempelvis har på effektstorleksgrund fem poängs skillnad i SF-36 , 0-100-skala , av upphovsmännen framförts representera ett tröskelvärde för en kliniskt och socialt relevant förändring [ 6 ] .Denna robusta bedömning utifrån ett begränsat antal kliniska studier , där patienter med sjukdom av olika svårighetsgrad kunnat urskiljas väl genom hälsoprofilen , har senare fått stöd från ett stort antal kliniska prövningar .Köns- och åldersperspektivet ska särskilt beaktas .En generell trend att kvinnor rapporterar mer symtom , funktionsinskränkningar och illabefinnande än män är välkänd från epidemiologisk och klinisk forskning .Likaså kan en långsam och kontinuerlig försämring ses i fysiskt orienterade skalor med stigande ålder medan psykosociala aspekter av livskvaliteten blir sämre först efter 70-årsåldern .Att vara frånskild , ha låg utbildningsnivå
, vara arbetslös eller bo i storstadsregion är exempel på sociala karakteristika med negativ inverkan på livskvalitetsmått .Flera specifika mått vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom har genomgått särskilt upplagda studier med enda mål att fastställa tröskelvärden för kliniskt meningsfull förändring .Både patienter och vårdgivare har rekryterats och fått värdera det principiellt viktiga : vid vilken minsta poängskillnad i respektive formulärs skala en förändring i hälsotillståndet kan upplevas eller iakttas .Denna forskning har t ex visat att 4 poängs skillnad , 0-100-skala , i SGRQ och 0,5 poängs skillnad , 1-7-skala , i CRQ och AQLQ utgör minsta skillnad av betydelse ( minimal important difference , MID )( se Figur 1 och Fakta 2 för tolkning av instrumentförkortningar ) .Dessa resultat gäller vuxna .Formulär för barn och föräldrar , främst PAQLQ och PCAQLQ , har nyligen börjat användas , och kliniskt meningsfull förändring återstår att fastställa .Kliniskt underbyggda
tröskelvärden kan tillåta meningsfulla beräkningar av antalet patienter som behöver behandlas för att en patient ska nå framgång ( number-needed-to-treat , NNT ) .Sådan tolkning av livskvalitetsdata har nyligen visats ha kompletterande värde vid en randomiserad och kontrollerad korsstudie ( cross-over ) av salmeterol vs salbutamol vs placebo vid astma .NNT-analysen av tidigare publicerade data [ 7 ] visade att fyra patienter behövde behandlas med salmeterol för att en patient skulle få kliniskt meningsfull förbättring över den som åstadkommits med salbutamol .Motsvarande NNT för salmeterol vs placebo var två patienter [ 8 ] .Hälsorelaterad livskvalitet var ett av de fyra effektmått som låg till grund för urval av studier och slutsatser av behandling i SBU-rapporten [ 1 ] .De studier som refereras till i det följande finns granskade i rapporten .De är randomiserade kontrollerade studier eller kliniska kontrollerade studier och uppfyller höga krav på evidens .Fakta 1Beräkning av responsivitetResponsivitet
kan beräknas utifrån distributionsparametrar .Det innebär exempelvis att en skillnad i medeltal mellan mättillfällen ( t ex mellan baslinje och uppföljning ) divideras med ett spridningsmått ( t ex standardavvikelsen vid baslinjen ) : effect size .Det kan också innebära skillnaden mellan två mättillfällen dividerad med standardavvikelsen för denna skillnad : standardized response mean .Tumregler för värdering finns .Till exempel indikerar en kvot under 0,20 trivial effekt och en kvot över 0,80 stor effekt .Kortverkande beta-2-stimulerare och antikolinergika .Effekten på livskvalitet är inte studerad .En anledning kan vara att dessa preparat varit väl etablerade långt innan livskvalitetsstudier blev aktuella .Inhalationssteroider .Flera studier har visat att inhalationssteroider ökar livskvaliteten .Såväl generella som specifika frågeformulär har använts .Patienter med svår , oralsteroidberoende astma som behandlas med inhalationssterorider ( flutikason ) får förbättrad
livskvalitet mätt med SF-36 [ 9 ] .Det är i första hand begränsningar i fysisk funktion och begränsningar i vanliga regelbundna aktiviteter som minskar , men uppfattningen om hälsan i allmänhet och det psykiska välbefinnandet ökar också .Vid jämförelse av effekterna av budesonid i dosen 200 µg respektive 400 µg en gång per dag förbättras livskvaliteten mätt med AQLQ i båda budesonidgrupperna jämfört med placebo [ 10 ] .Författarna redovisade dock inte vilken eller vilka domäner som förbättrades mest .I en studie av patienter med medelsvår astma , där man jämförde 100 , 200 och 500 µg flutikasonpropionat i pulverform med placebo , användes SF-36 [ 11 ] .I alla grupperna visade de två ovannämnda fysiska SF-36-variablerna förbättring .Vid de två högsta doserna förbättrades psykiskt välbefinnande , vitalitet och summaindex för mental hälsa .Inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare .Endast två studier är publicerade där man jämfört effekten på livskvalitet av beklometason
och salmeterol med budesonid enbart respektive med placebo [ 12 , 13 ] .LWAQ användes .Man fann ingen skillnad mellan grupperna .Figur 1 .Hälsorelaterad livskvalitet – kontinuum av begrepp och vanliga instrument vid astma/KOL .( Modifierat från Sullivan och medarbetare [ 17 ] ) .Teofyllin .Endast en studie av livskvalitet och teofyllinbehandling är publicerad [ 14 ] .Den avsåg att jämföra effekten av salmeterol med oralt teofyllin .Man fann att båda behandlingarna förbättrade livskvaliteten .Det förelåg däremot inte någon skillnad mellan grupperna .En italiensk version av LWAQ användes .Antileukotriener .Samtliga fyra domäner i AQLQ visade förbättring när patienterna i en placebokontrollerad multicenterstudie av stabil astma behandlades med montelukast [ 15 ] .AQLQ har också använts i en studie som jämfört montelukast , budesonid och placebo [ 16 ] .Alla fyra domänerna visade förbättring för båda behandlingarna jämfört med placebo .Hyposensibilisering .Förändringar i livskvalitet vid hyposensibilisering
på indikationen astma är inte studerade .Sammanfattning : exemplet astmaAtt utvärdera effekten av astmabehandling på individens livskvalitet , dvs en effekt ur patientens synvinkel , är väsentligt .Det finns i dag mätinstrument tillgängliga som uppfyller höga vetenskapliga krav .Dessa instrument har utvecklats de senaste årtiondena .Därför är det först de senaste åren som livskvalitetsmätningar vid farmakologiska studier har blivit vanliga .Frånvaron av bevis för att ett visst astmaläkemedel påverkar livskvaliteten behöver således inte betyda att effekt saknas -det kan helt enkelt vara så att det inte är studerat .Detta gäller exempelvis etablerade läkemedel såsom beta-2-stimulerare och antikolinergika .Livskvalitet ett bra effektmått i kliniska studierUnder de senaste decennierna har tillförlitlig metodik för mätning av livskvalitet i sjukvården utvecklats och prövats i internationellt samarbete mellan läkare och metodexperter .Etablerade livskvalitetsmått i sjukvården
är alltid multidimensionella , kvantitativa och uppbyggda enligt psykometrisk teori till sammansatta skalor , profiler och index med känd reliabilitet , validitet och känslighet för kliniskt relevanta förändringar .Dessa formulär , som patienten själv kan hantera med kortfattad vägledning , omfattar väldefinierade nyckelområden som symtombörda , funktionsinskränkningar och välbefinnande fysiskt , psykiskt och socialt .Metodiken har värderats så att riktlinjer för användning och tolkning kunnat anges .De vanligast förekommande resultatmåtten har anpassats för och prövats under svenska förhållanden .Viktiga fördelar med livskvalitet som effektmått är :- patientbaserad informationskälla , självskattning- mångdimensionellt begrepp , hälsorelaterat- god förmåga att styrka förändringar i hur patienten mår och fungerar i vardagen- kan ge vägledning i dimensioneringen av behandlingsstudier .Livskvalitetsmått har en framtid i vår sjukvårdLivskvalitetsdata , som belyser behandlingsresultat för grupper av patienter , har redan bidragit till förbättringar i vården av den enskilde åtminstone på ett generellt plan .Dokumentation av forskning på individnivå har just startat , men klart är att behandlingsregimer kan korrigeras på grundval av livskvalitetsdata så att patienternas motivation att påbörja och fullfölja behandling ökar och så att effekterna optimeras .Vårdtagaren själv kan få hjälp att bättre lägga märke till viktiga symtom och ges möjlighet att informera vårdgivaren bättre om sjukdomsbörda och bieffekter av behandling , vilket underlättar att en skräddarsydd behandling kommer till stånd .För vårdgivaren ger mätningarna ny information om patienten .Ansvariga för policybeslut i vården kan få vägledning av patientbaserad information vid t ex uppläggning av nya vårdprogram .
