Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
SAMMANFATTATRiskerna
för blödningar vid förlossningen hos det nyfödda barnet till mödrar med idiopatisk trombocytopeni ( ITP ) har hittills varit oklara .Vedertagen policy för handläggning av kvinnor med ITP under förlossning har saknats .En policy prövades , som inkluderade blodprovstagning i navelsträngen under sen graviditet ( PUBS ) med mätning av fostrets trombocytnivå , vilken skulle ligga till grund för val av förlossningssätt .Data samlades in från 35 graviditeter , där kvinnorna hade ITP .PUBS utfördes i 13 fall .Två komplikationer kunde relateras till provtagningen .Kejsarsnitt utfördes i 26 procent av fallen , men inte i något fall planerat på grund av lågt trombocytvärde vid PUBS .Egna erfarenheter och samlad litteratur talar för att ITP hos mödrar mycket sällan leder till allvarliga blödningar hos barnet vid förlossningen .För närvarande finns därför inga säkra data som stöder användning av PUBS hos gravida med ITP .Det förefaller som risken för fetal komplikation vid PUBS
är större än risken för svåra blödningar hos det nyfödda barnet .För nyfödda barn till splenektomerade mödrar med ITP finns en ökad risk att trombocytvärden sjunker till mycket låga nivåer under de första dygnen efter födelsen .Autoimmun eller idiopatisk trombocytopen purpura ( ITP ) drabbar vanligen unga kvinnor , och incidensen anses vara 3 på 1 000 gravida kvinnor [ 1 ] .Autoantikroppar riktade mot trombocyter orsakar ökad nedbrytning av trombocyter i det retikuloendoteliala systemet , i synnerhet i mjälten .Behandling med splenektomi leder vanligen till att trombocytantalet återgår till normala värden ( 150-400×109/l ) [ 2 ] .Cirkulerande maternella autoantikroppar kan finnas kvar efter splenektomi , passera placenta och orsaka fetal trombocytopeni .Det har antagits att ett foster med trombocytopeni skulle ha en ökad risk för allvarlig blödningskomplikation , speciellt intrakraniell blödning , vid vaginal förlossning [ 3 ] .Olika strategier har prövats för att minimera riskerna för
fetala blödningskomplikationer vid ITP .Behandling av modern med gammaglobulin intravenöst eller kortikosteroider i slutet av graviditeten har inte kunnat förebygga trombocytopeni hos barnet [ 4 ] .Det är viktigt att skilja mellan ITP och alloimmun trombocytopeni .Vid alloimmunisering har fostret ett trombocytantigen som modern saknar , varpå den » friska « modern kan bilda antikroppar mot fostrets trombocyter ( jämför med Rhimmunisering ) .Dessa trombocytantikroppar kan passera placenta till fostret och förorsaka trombocytopeni .Denna typ av immunisering kan uppstå redan under första graviditeten , och risken är stor att fostren under påföljande graviditeter också utvecklar allvarlig trombocytopeni [ 5 ] .PUBS – en metod för att hitta foster med ökad blödningsriskInvasiv teknik har använts för att bestämma fostrets trombocyttal , via prov taget genom skalpen under förlossningen eller perkutant navelsträngsprov ( percutaneous umbilical blood sampling = PUBS ) under sen graviditet , för att identifiera foster med risk för blödningskomplikation och kunna förlösa dessa barn med kejsarsnitt .År 1990 föreslog Kaplan och medarbetare i en artikel i Lancet att alla gravida kvinnor med ITP eller med trombocytvärden lägre än 100×109/l skulle undersökas med PUBS under sen graviditet för att diagnostisera fetal trombocytopeni före förlossningen [ 6 ] .Burrows och Kelton hävdade år 1993 att risken för måttlig eller allvarlig fetal trombocytopeni hos barn till mödrar med ITP var liten [ 1 ] .Initiativ till uppropDet föreligger således en osäkerhet gällande optimalt förlossningssätt för kvinnor med ITP .Därför föreslog en grupp av obstetriker och barnläkare i ett upprop i Läkartidningen 1995 ett gemensamt vårdprogram i Sverige för gravida kvinnor med ITP [ 7 ] .Ett protokoll formulerades gällande gravida kvinnor med tidigare känd ITP , såväl splenektomerade som icke-splenektomerade , samt gravida kvinnor med graviditetsutlöst trombocytopeni och trombocytvärden lägre än 70×109/l .Moderns
trombocyter följdes under graviditeten , och kordocentes med blodprovstagning i navelsträngen ( PUBS ) erbjöds i vecka 36 .Om trombocyterna i navelsträngsprovet var högre än 50×109/l planerades vaginal förlossning , och om värdet var lägre skulle kvinnan förlösas med kejsarsnitt .Moderns ITP skulle handläggas enligt gängse hematologiska principer , vilket innebar behandling med gammaglobulin intravenöst eller kortikosteroider , om trombocytvärdet var så lågt att blödningsrisk förelåg .Uppgifter om förlossningssätt och eventuella komplikationer samt de nyfödda barnens trombocytvärden skulle efter förlossningen skickas till en av författarna ( GW ) , oavsett om PUBS utförts eller ej .Vår förhoppning var att alla kvinnokliniker med möjlighet att remittera till klinik där kordocentes med PUBS kunde utföras skulle ansluta sig till detta protokoll .Syftet var att samla uppgifter från ett tillräckligt stort antal gravida kvinnor för att kunna värdera risker , och fördelar , med PUBS som
metod för att avgöra förlossningssätt och bedöma utfall för mödrar och barn .Tabell I. Antal mödrar med tidigare känd ITP respektive nyupptäckt trombocytopeni samt antal foster och barn med signifikant trombocytopeni i varje kategori .Figur 1 .Trombocytvärden vid perkutan provtagning i navelsträngen ( PUBS ) i graviditetsvecka 36-37 ( n=13 ) .Fem foster till splenektomerade mödrar och åtta foster till icke-splenektomerade mödrar undersöktes med PUBS .Varje punkt representerar ett foster .PatientmaterialData samlades prospektivt under fem års tid från januari 1993 till januari 1998 .Trettiofem graviditeter hos 34 kvinnor följdes ;26 var bosatta i Stockholmstrakten och åtta kom från andra delar av landet .Kvinnorna utgjorde två grupper ;15 splenektomerade och 19 icke-splenektomerade ( Tabell I ) .Kvinnornas trombocytvärden var som högst 105×109/l , såvida de inte var splenektomerade .I protokollet hade vi föreslagit att gravida kvinnor med trombocytvärden < 70×109/l skulle undersökas
.Tre icke-splenektomerade kvinnor med trombocytvärden mellan 80 och 105×109/l har även inkluderats i materialet .Vi anser att de kan ingå , eftersom vissa författare föreslår att övre gränsen för trombocytvärdet för undersökning med PUBS vid ITP ska vara 100×109/l [ 6 ] .Provtagning i navelsträngen gjordes i 13 fall .Denna var ultraljudsledd och utfördes av ett fåtal erfarna obstetriker vid kvinnoklinikerna på Karolinska sjukhuset i Solna , Huddinge Universitetssjukhus , Akademiska sjukhuset i Uppsala och Universitetssjukhuset , Linköping .Några patienter ville inte undersökas med PUBS , och sedan det inträffat en allvarlig komplikation upphörde vi med denna undersökning av gravida med ITP .Därför följdes 22 av graviditeterna utan PUBS och mödrarnas anamnes beskrivs i Tabell I.Båda grupperna bestod av först- och omföderskor .Mätning av trombocytantikroppar i mödrarnas blod ingick inte i vårt protokoll och utfördes endast vid 20 av de 35 graviditeterna .Blodprov för mätning av de nyfödda
barnens trombocyter togs antingen från navelsträngen eller från barnets häl inom 24 timmar efter födelsen .Trombocytvärdena följdes om de var låga eller om barnen hade kliniska tecken på trombocytopeni i form av blödningar .Figur 2 .Trombocytvärden hos 15 nyfödda barn till splenektomerade mödrar och 20 nyfödda barn till icke-splenektomerade mödrar analyserade inom ett dygn efter födelsen .Varje punkt representerar ett barn .Endast fyra barn hade trombocytvärden< 50×109/l omedelbart efter födelsen och blev förlösta på följande sätt : Splenektomerade mödrar : Barnet med TPK < 10×109/l föddes med akut kejsarsnitt vid PUBS .Barnet med TPK 34×109/l föddes vaginalt , men TPK hade uppmätts till > 50×109/l vid PUBS .Icke-splenektomerade mödrar :Ett barn med TPK 44×109/l föddes vaginalt , men TPK hade uppmätts till > 100×109/l vid PUBS .Ett barn med TPK 44×109/l föddes med akut kejsarsnitt med indikation hotande fosterasfyxi där PUBS inte hade utförts .Mätning i navelsträngen genomfördes i tretton
fallPUBS genomfördes på 13 mödrar ( fem splenektomerade och åtta icke-splenektomerade ) .Ett försök till PUBS gjordes på ytterligare en kvinna , men detta misslyckades .Trombocytvärdena från provtagningen redovisas i Figur 1 .De fem splenektomerade mödrarna kan delas in i tre kategorier baserat på de fetala trombocytnivåerna :1 .Fetala trombocyter lägre än 50×109/l .Ett foster fick vid PUBS en hjärtfrekvens på endast 60 slag/min , och kejsarsnitt utfördes omedelbart .Efter det att kejsarsnittet utförts erhölls svaret från PUBS , vilket visade TPK< 10×109/l .Den nyfödda fick Apgar-poäng 0 , 0 och 1 vid 1 , 5 respektive 10 minuter .Barnet fick neonatal asfyxi och tecken till gastrointestinal blödning , men datortomografi av skalle visade ingen intrakraniell blödning .Hon vårdades i respirator och fick såväl transfusioner av blod och trombocyter som gammaglobulin intravenöst .Hennes tillstånd och värden förbättrades , och vid 18 månaders ålder var hennes utveckling normal .Inga allo-
eller autoantikroppar mot trombocyter har kunnat påvisas i moderns blod efter förlossningen .2 .Fetala trombocyter på 50-100×109/l .Tre foster som alla förlöstes vaginalt .Trombocytvärdena hos två av de nyfödda var högre än 50×109/l , medan den tredje hade 34×109/l vid födelsen .Under deras första levnadsvecka sjönk trombocyterna under 50×109/l ( lägsta värde 4×109/l ) ;två av de tre behandlades med gammaglobulin intravenöst och kortison .Ett av barnen utvecklade en subkutan abscess efter behandlingen men tillfrisknade .3 .Fetala trombocyter högre än 100×109/l .Ett foster som förlöstes vaginalt utan komplikationer .Alla åtta foster till icke-splenektomerade mödrar hade trombocytvärden högre än 100×109/l vid PUBS i graviditetsvecka 36 , och följaktligen planerades vaginala förlossningar ( Figur 1 ) .Emellertid förlöstes två av dem med kejsarsnitt på grund av sätesläge respektive hotande fosterasfyxi .Två barn föddes med hjälp av sugklocka , båda hade trombocytvärden på 100-150×109/l efter
födelsen och inga neonatala komplikationer .Tre av de åtta fostren som blev undersökta med PUBS föddes normalt vaginalt utan instrument och utan komplikationer .Ett av dem hade trombocyter lägre än 50×109/l vid födelsen ( det var 129×109/l vid PUBS ) , men detta värde normaliserades spontant följande dag .Ett av fostren till en ickesplenektomerad kvinna dog intrauterint efter 41 graviditetsveckor , fem veckor efter PUBS .Obduktionen visade inga tecken till blödning .Vid PUBS var trombocytvärdet 120×109/l , och efter förlossningen visade navelsträngsprov ett trombocytvärde på 76×109/l .Vi fann inga tecken till samband mellan PUBS och dödsfallet .I det fall då PUBS misslyckades utfördes kejsarsnitt samma dag på grund av oro , eftersom trombocytvärdet således var okänt .Det postoperativa förloppet var okomplicerat och barnets trombocytvärde normalt .Tio av de splenektomerade mödrarna och tolv av de icke-splenektomerade mödrarna blev inte undersökta med PUBS .Övervägande vaginal förlossningFörlossningssätt för kvinnorna i de olika grupperna framgår av Tabell II .Nio av 35 förlossningar ( 26 procent ) , både PUBS och icke-PUBS , skedde med kejsarsnitt , men inte i något fall planerat på grund av lågt trombocytvärde vid PUBS .Av dessa nio gjordes två kejsarsnitt akut i anslutning till PUBS , det ena på grund av asfyxi och det andra på grund av oro vid misslyckad provtagning .Tre splenektomerade mödrar förlöstes med planerade kejsarsnitt , eftersom risk för fetal trombocytopeni bedömdes föreligga .Alla tre barn hade dock trombocytvärden högre än 100×109/l .Totalt föddes tre barn med sugklocka ; alla hade trombocytvärden högre än 100×109/l , och förlossningarna var komplikationsfria .Fostret som dog intrauterint föddes vaginalt .De övriga 22 förlossningarna , PUBS och icke-PUBS , skedde vaginalt och utan komplikationer för barnen .Stora blödningar vid förlossningen rapporterades för tre icke-splenektomerade mödrar , vilka alla hade trombocytvärden lägre än 100×109/l .De
nyfödda barnens trombocytvärdenEndast fyra av de 35 barnen ( 11 procent ) hade trombocytnivåer lägre än 50×109/l inom det första dygnet efter födelsen ( Figur 2 ) ;två av dessa hade splenektomerade mödrar .Två av dem föddes med kejsarsnitt och de andra två vaginalt utan instrument .Inget barn visade kliniska tecken på intrakraniell blödning .Hos ytterligare fyra barn , alla med splenektomerade mödrar , sjönk trombocytvärdena under 40×109/l efter första levnadsdygnet ( Figur 3 ) .Således utvecklade sex av 15 barn [ 40 procent ) till splenektomerade mödrar trombocytopeni , medan endast två av 21 barn ( 10 procent ) födda av icke-splenektomerade mödrar fick trombocytvärden under 50×109/l .Fyra barn med svår trombocytopeni i nyföddhetsperioden behandlades med immunglobulin eller kortikosteroider .Figur 3 .Trombocytvärden under de första levnadsdagarna hos de sex barn födda av splenektomerade mödrar där barnens trombocytvärden sjönk betydligt under de första dagarna efter födelsen .Några
av de nyfödda får mycket låga värden .Varje symbol representerar en nyfödd .Ännu osäkert om värdet av invasiva mätmetoderOsäkerhet föreligger om val av förlossningssätt för kvinnor med ITP med hänsyn till risken för blödning hos barnet vid vaginal förlossning .Ett protokoll inkluderande PUBS i graviditetsvecka 36 utarbetades .Utfallet för 35 graviditeter redovisas här .PUBS utfördes i 13 av fallen , och två komplikationer kunde relateras till provtagningen .Ett foster fick bradykardi vid PUBS , varför ett urakut kejsarsnitt utfördes .TPK i navelsträngen uppmättes till < 10×109/l , barnet fick neonatal asfyxi men ingen intrakraniell blödning uppstod .Vi vet givetvis inte vad som hänt barnet om PUBS aldrig utförts och vaginal förlossning genomförts .Detta var det enda barn som hade extremt lågt trombocytvärde vid födelsen .I ett fall misslyckades provtagningen , och kejsarsnitt utfördes samma dag på grund av oro för att fostret skulle ha trombocytopeni .Fostren till de splenektomerade mödrarna hade vid PUBS i graviditetsvecka 36 betydligt lägre trombocytvärden än de med icke-splenektomerade mödrar , men vid förlossningen såg vi ingen skillnad i trombocytvärden mellan grupperna ( Figur 1 och 2 ) .Elva procent av barnen ( 4 av 35 ) hade trombocyter lägre än 50×109/l strax efter födelsen , två av dem var födda vaginalt ( Figur 2 ) .Hos ytterligare fyra barn sjönk trombocytvärdena till nivåer under 40×109/l senare än det första levnadsdygnet ( Figur 3 ) .Under tiden som studien pågick publicerades artiklar med förslag till handläggning av gravida kvinnor med ITP , där flera författare ifrågasatte PUBS på grund av risken för komplikationer [ 8 , 9 ] .Silver och medarbetare [ 8 ] drog slutsatsen att risken för allvarlig fetal eller neonatal blödning när modern hade ITP var relativt liten .De diskuterade även PUBS vid ITP och fann i litteraturen endast sex fall rapporterade med komplikationsfri kordocentes när det fetala trombocytvärdet var lägre än 50×109/l .I två studier [
9 , 10 ] hävdades motstridiga uppfattningar beträffande värdet av PUBS , riskerna i samband med provtagningen och det profylaktiska värdet av förlossning med kejsarsnitt .Garmel och medarbetare [ 10 ] publicerade 1995 en studie där PUBS utförts i 37 fall och de erhållna trombocytvärdena utgjort grunden för val av förlossningssätt .I sex fall fann man fetala trombocytvärden lägre än 50×109/l , varför dessa mödrar förlöstes med planerat kejsarsnitt .Två komplikationer kunde relateras till provtagningen , vilka föranledde akuta kejsarsnitt utan komplikationer för barnen .Garmels slutsats var att PUBS är en värdefullt hjälpmedel vid handläggning av gravida kvinnor med ITP .Denna slutsats kan dock ifrågasättas eftersom kontrollgrupp saknades .Payne och medarbetare [ 9 ] följde 55 gravida med ITP , och tre PUBS utfördes .I två av dessa tre fall uppstod komplikationer vid provtagningen i navelsträngen , och ett av barnen fick asfyxi med hjärnskada och senare cerebral pares .Ett barn i studien
, som förlösts med akut kejsarsnitt , fick en intrakraniell blödning .Payne och medarbetare ansåg att neonatal blödning är en extremt sällsynt komplikation vid maternell ITP och saknar samband med förlossningssätt .Deras slutsats blev att kejsarsnitt på kvinnor med ITP endast skulle utföras på sedvanliga obstetriska indikationer .Payne och Garmel visade , liksom i vårt material , att den största risken för låga trombocytvärden hos den nyfödde uppstår under de första dagarna efter förlossningen .Neonatal trombocytopeni några dagar efter födelsen har också visats i flera andra studier .Frekvensen av komplikationer relaterade till själva provtagningen vid PUBS varierar .Tabell III visar resultat från 224 fetala blodprovsmätningar i navelsträngen från åtta olika publicerade studier , vilka fick en gemensam komplikationsfrekvens på 5 procent .Komplikationerna bestod av fetal bradykardi eller blödning i navelsträng eller placenta , vilket vanligen ledde till akut kejsarsnitt .Frekvensen intrakraniell
blödning vid förlossningen hos barn till mödrar med ITP kan inte anges , då endast enstaka fall finns beskrivna .Den grupp nyfödda som däremot löper stor risk för svår trombycytopeni vid födelsen har mödrar med alloimmun trombocytopeni ( se inledning ) [ 1 ] .Sainio och medarbetare [ 11 ] i Helsingfors fann att kejsarsnitt på mödrar med ITP i 43 procent av fallen gjorts på grund av oro för blödningskomplikationer hos barnen vid vaginal förlossning .I vår studie utfördes kejsarsnitt i 26 procent av fallen ( 9 av 35 ) , vilket är högre än frekvensen generellt i Sverige , som då låg omkring 15 procent .Inget av våra kejsarsnitt planerades efter det uppmätta trombocytvärdet i navelsträngen vid PUBS , eftersom alla värden , förutom ett , låg högre än 50×109/l .Det foster som fick svår bradykardi och blödningar i samband med PUBS förlöstes med omedelbart kejsarsnitt redan innan det extremt låga trombocytvärdet på under 10×109/l blivit analyserat och känt .Det är svårt att skatta
risken för blödning vid vaginal förlossning hos barn till mödrar med ITP då endast ett fåtal barn har riktigt låga trombocytvärden vid födelsen .Någon randomiserad studie finns inte publicerad .För att vetenskapligt kunna visa risken vid PUBS för fostret behövs ett mycket stort patientmaterial , och därtill krävs sannolikt en internationell multicenterstudie .För närvarande finns inga säkra data som stöder användning av PUBS vid ITP .Vår slutsats , grundad på resultatet från studierna i Tabell III , är att PUBS på indikation ITP hos gravid kvinna tills vidare starkt måste ifrågasättas , då komplikationsrisken vid provtagningen sannolikt är större än vinsten för barnet .Gill och Kelton [ 17 ] publicerade nyligen en översiktsartikel om handläggning av ITP under graviditet .Några av deras slutsatser var att neonatal intrakraniell blödning är en sällsynt komplikation vid maternell ITP och att invasiva tester för att mäta fostrets trombocyter är riskfyllda och opålitliga .Dessutom fastslog
de att blödningskomplikationer inte har visats vara relaterade till förlossningssätt och att kejsarsnitt bör utföras på obstetriska indikationer .Tabell III .Data rapporterade från olika studier gällande perkutan blodprovstagning från navelsträngen ( PUBS ) på gravida kvinnor med ITP .Slutsatser1 .För närvarande finns det inga säkra data som stöder användning av PUBS hos gravida med ITP , då det förefaller som risken för fetal komplikation är större än vinsten med ingreppet för det nyfödda barnet .2 .Risken förefaller begränsad att barn till mödrar med ITP ska ha låga trombocytnivåer och att blödningskomplikationer för den nyfödda orsakade av vaginal förlossning ska uppstå .Följaktligen bör , enligt vår bedömning , förlossningssätt väljas på ordinära obstetriska indikationer .3 .Det är viktigt att följa trombocytvärdena hos nyfödda barn till mödrar med ITP under de första levnadsdagarna .Om modern är splenektomerad är risken stor för allvarlig neonatal trombocytopeni inom de första dygnen
.Splenektomerade kvinnor kan under graviditeten förberedas på möjligheten att trombocyterna hos deras nyfödda barn kan sjunka till så låga nivåer att behandling kan bli nödvändig .* Kolleger i landet har bidragit till denna studie genom att skicka patientprotokoll .Docent Katarina Bremme på Kvinnokliniken , Karolinska sjukhuset , har bidragit med ett flertal protokoll och fungerat som diskussionspartner till författarna .
