Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
SAMMANFATTATÖkade kunskaper om uteri mognad inför förlossning har lett till utveckling av prostaglandiner för förlossningsinduktion vid omogen cervix .Förlossningsinduktion är idag möjlig vid lägre gestationsålder och med större framgång än för 20 år sedan .Förlossningsinduktion är dock fortfarande en åtgärd med klara risker och nackdelar , varför en hållbar medicinsk indikation alltid måste finnas .Behov finns att utveckla medel med mer specifik effekt på cervix utan samtidig myometriestimulation .Frekvensen inducerade förlossningar uppgår i Sverige till ca 13 procent av totala antalet förlossningar [ 1 ] , varierande efter hur många komplicerade graviditeter som ingår i populationen .I en lågriskgrupp ligger induktionsfrekvensen runt 5-10 procent och vid rena specialenheter med selektion av hela regionens komplicerade graviditeter på närmare 35 procent [ 2 ] .Induktion ingen riskfri åtgärdMöjligheten att kunna inducera förlossningen när moderns eller barnets hälsa är hotad är ett avgörande medicinskt framsteg men inte någon riskfri åtgärd .Ännu idag vet vi inte vad som betingar förlossningens start hos människa , men man har goda skäl att anta att det är ett finstämt och komplicerat samspel mellan mor och barn som leder fram till förlossning .Att i onödan störa denna känsliga process kan leda till komplikationer för båda .Inför förlossning sker i myometriet en ökning av antalet oxytocinreceptorer [ 3 ] och en ökning av s k Gap junctions [ 4 ] , som får uteri glatta muskelceller att arbeta synkront , ledande till en effektiv propagativ kontraktionsvåg samt parallellt härmed en uppmjukning och dilatation av cervix , den s k cervixmognaden .Cervix utmognad inför förlossning har liknats vid en inflammatorisk process [ 5 ] och innefattar bl a cytokinfrisättning med attraktion av polymorfnukleära leukocyter , vilka frisätter matrix-metalloproteinaser som i sin tur bryter ned kollagen [ 6 ] .Kväveoxid ( NO ) -systemet är också aktiverat inför förlossning , och inducerbart
NO-syntetas stimuleras av cytokiner som interleukin-1 ( IL-1 ) och tumour necrosis factor-alfa ( TNF-alfa ) .NO har visat sig initiera cervix utmognad och relaxera myometriet [ 7 ] .Hela denna process som avspeglar uteri förberedelse inför förlossningen kan bedömas med en enkel klinisk undersökning och kvantifieras med den s k Bishop score i en tiogradig skala [ 8 ] .En låg Bishop score , dvs omogen cervix , korrelerar starkt med risk för misslyckad induktion och ogynnsamt utfall .Detta gäller även sedan vi fått tillgång till prostaglandiner för cervix utmognad vid ogynnsamt cervixstatus [ 9 ] .Under många år var skattning av Bishop score den enda metoden att bedöma möjligheten till en lyckad induktion .På senare år har halten av fetalt fibronektin [ 10 , 11 ] och fosforylerad insulin-like growth factor binding protein-1( IGFBP-1 ) [ 12 ] i cervix visat sig korrelera med cervix utmognad och andelen lyckade induktioner .Klar medicinsk indikation krävsIndikationen för induktion måste vara
klar och kunna motivera den ökade risken för mor och barn .Indikationerna kan uppdelas i maternella och fetala samt kombinationer därav .Den vanligaste indikationen utgör preeklampsi och graviditetsinducerad hypertoni , följd av placentainsufficiens .Rena maternella indikationer utgörs av kolestas , symfyseolys samt tromboemboliska komplikationer .Rena fetala indikationer utgörs av placentainsufficiens , Rh-immunisering samt överburenhet .Psykosocial indikation förekommer också , en grupp som bör göras så liten som möjligt .Tidigare förekom även omvårdnadsbetingade indikationer , såsom försök att styra förlossning till dagtid i ett missriktat försök att spara pengar , samt induktion dagtid för att kunna ge möjlighet till epiduralanestesi , något som idag inte behövs då alla kvinnor enligt riksdagsbeslut har rätt till smärtlindring under förlossning .Valet av induktion måste baseras på en samlad bedömning av moderns och barnets tillstånd och möjlighet att klara en inducerad förlossning
.Frågan hur tidigt i graviditeten man kan inducera kan inte enkelt besvaras .Vid viabel graviditet , där man måste ta hänsyn till barnet , kan man i allmänhet börja överväga induktion efter 32 fulla veckor om en stark medicinsk indikation föreligger , förutsatt att barnet ligger i huvudändläge och har en acceptabel placentafunktion .Efter 34 fullgångna graviditetsveckor är det vanligen möjligt att planera induktion på sedvanliga grunder .Vid intrauterin fosterdöd kan förlossningsinduktion ske när som helst , oberoende av graviditetslängd , med hjälp av prostaglandinpreparat .Amniotomi och oxytocin rutinmetod vid mogen cervixIdag har vi i kliniken tillgång till tre induktionsmetoder : amniotomi , oxytocin och prostaglandin .Amniotomi följt av oxytocin utgör idag rutinmetod då patienten har ett moget cervixstatus ( Bishop score 5-10 ) .Amniotomi är en enkel åtgärd vid moget cervixstatus och leder till en frisättning av prostaglandiner från amnion [ 13 ] .Denna prostaglandinfrisättning
leder i sin tur till uteruskontraktioner , och inte sällan kan amniotomi enbart vara en tillräcklig åtgärd för induktion .Dock finns en potentiell risk för uppåtstigande infektion vid brustna fosterhinnor , och man brukar som regel komplettera med oxytocininfusion för att potentiera effekten av amniotomin och förkorta induktionsförlossningsintervallet .Oxytocin är en beprövad metod för induktion , och givet i låg koncentration i intravenös infusion med noggrann monitorering av värkarbetet och barnets hjärtfrekvens kan det i våra dagar sägas vara ett säkert preparat .Känsligheten för oxytocin är dock mycket individuell och ökar med stigande graviditetslängd beroende på ökad receptortäthet .Särskild försiktighet måste därför iakttas när det gäller multipara kvinnor samt efter tidigare kejsarsnitt .Uterusruptur är en fruktad komplikation , som ökade markant efter att oxytocin börjat användas okritiskt och utan tillräcklig övervakning [ 14 ] .Vid omogen cervix ( Bishop score 0-4 ) hade vi
förr inte så mycket mer att erbjuda , och ifall man valde att försöka inducera trots detta var riskerna för långdragen instrumentell förlossning , fosterasfyxi och feber hos modern flerdubblade jämfört med patienter med mogen cervix [ 15 ] .Efter ett omfattande forsknings- och utvecklingsarbete , bl a i Sverige , har vi på senare år fått tillgång till prostaglandiner ( PG ) för cervixutmognad vid omogen cervix .Denna utveckling har otvivelaktigt hjälpt många kvinnor till en vaginal förlossning där förr kejsarsnitt var enda lösningen .Prostaglandiner ges nu enbart lokalt , ofta i form av vaginal eller intracervikal gel , och i och med detta har doserna kunnat reduceras så att de gastrointestinala biverkningarna är sällsynta .Med de doser som ges i kliniken idag har man huvudsakligen en lokal effekt på cervix utmognad och liten risk för resorption .Dock kan i sällsynta fall medlet resorberas mer fullständigt med intensiva täta kontraktioner som följd , en potentiell risk särskilt vid placentainsufficiens
med reducerad förmåga för barnet att tåla en asfyxisituation .Prostaglandingel måste därför alltid ges under noggrann kontroll av barnets tillstånd före och efter applikationen .I vissa fall kan effekten vara oförutsägbar , och det är vid gelapplikation inte möjligt att avbryta behandlingen som vid en infusion .En ny beredning av PGE2 i form av en slow release-tablett med långsam kontrollerad frisättning samt möjlighet att avlägsna tabletten vid tecken till överstimulering kan här erbjuda ett alternativ [ 16 ] .PGE2-gel rutinmetod vid omogen cervixIdag är PGE2-gel rutinmetod för induktion vid omogen cervix .Rutinerna för användning av intracervikal versus vaginal gel varierar .I en studie kunde man påvisa bättre resultat med intracervikal gel än vaginal vid mycket omogen cervix , dvs Bishop score 0-3 poäng , men inte vid mera mogen cervix [ 17 ] .I sex jämförande studier befanns dock vaginal applikation mer effektiv än intracervikal [ 18-23 ] .Vanligen ges 1 mg PGE2
vaginalt följt av 2 mg efter sex timmar .Ifall förlossningen inte startat värderas cervixstatus nästa dag .Är cervix då mogen går man vidare med amniotomi och oxytocin enligt ovan .Är cervix fortfarande omogen upprepas behandlingen dag 2 .Om ingen ogynnsam reaktion noterats efter 2 mg kan man dag 2 börja med 2 mg direkt .Om cervix fortfarande är omogen efter två dygns behandling anser de flesta att ytterligare gelbehandling inte är meningsfull i detta skede [ 21 ] , och man får i sådana fall antingen förlösa med sectio eller expektera några dagar med övervakning och sedan överväga ny gelbehandling om den kliniska situationen så tillåter .Det är i sådana fall utomordentligt viktigt att ha en tydligt formulerad behandlingsplan som kan eliminera ovisshet och frustration hos patient och personal .Förlossningsupplevelsen otillräckligt studeradFörlossningsupplevelsen efter induktion är otillräckligt studerad .Det är av etiska skäl inte möjligt att randomisera friska kvinnor till induktion ,
och därför saknas invändningsfria prospektiva randomiserade studier .De flesta studier har jämfört med en kontrollgrupp kvinnor med spontan förlossning , vilken inte kan sägas utgöra en jämförbar grupp .I vissa äldre studier har man då påvisat negativa psykologiska reaktioner , ökad förlossningssmärta samt lägre amningsfrekvens efter sex månader [ 24 , 25 ] medan senare studier har visat en huvudsakligen positiv attityd vid intervjuundersökning post partum [ 26 ] .Man måste här betänka att de äldre studierna avspeglar en annan obstetrik än dagens med bl a hög induktionsfrekvens , äldre induktionsmetoder och sämre tillgång till effektiv smärtlindring .I samtliga studier betonas dock den stora betydelsen av informerat samtycke hos patienten innan beslut fattas om behandling .Förlossningsinduktion med oxytocin hos kvinnor med ett omoget cervixstatus är förenat med hög komplikationsfrekvens .Förhoppningar om bättre induktionsmetoderÄven om vi med dagens induktionsmetoder har nått en bra bit
på vägen mot säkrare induktioner finns en hel del att önska för framtiden .För trots de otvivelaktiga framgångarna med prostaglandinbehandling vid omogen cervix är denna behandling inte optimal .I en prospektiv studie där vaginal PGE2-gel användes vid omogen cervix var risken för misslyckad induktion 13 gånger ökad ( oddskvot , OR , 13,6 , 95 procents konfidensintervall , CI , 3,7 , 36,6 ) vid Bishop score 0-3 jämfört med kvinnorna med mer moget cervixstatus .I samma studie var risken för sectio fördubblad ( OR 2,2 , 95 procents CI 1,4 , 3,4 ) i gruppen med Bishop score 0-3 jämfört med kvinnor med mer moget cervixstatus [ 9 ] .Dessutom är prostaglandingel dyr och måste förvaras i kylskåp , vilket innebär att den i praktiken inte kan användas i utvecklingsländer .Nya mer kostnadseffektiva och stabila beredningar är därför synnerligen önskvärda .Ett medel med specifik effekt på cervixmognad med minimala effekter på uteruskontraktilitet vore också att föredra , särskilt i situationer med
placentainsufficiens , där kraftiga uteruskontraktioner kan innebära en risk för barnet , eftersom dessa barn har begränsade resurser att tåla ett intensivt värkarbete .Foley-kateter gynnsam effekt men ökad infektionsriskFoley-kateter eller s k dubbelballongkateter för intracervikal applikation har visats vara en enkel och icke-farmakologisk metod för cervixutmognad [ 27 , 28 ] .Den fysikaliska retningen av katetern anses inducera en endogen prostaglandinfrisättning som förklarar den gynnsamma effekten [ 29 ] .Metoden är billig och kan vara den enda ekonomiskt möjliga i utvecklingsländer .Metoden kan dock öka risken för infektion , och tekniska problem kan föreligga då katetern appliceras vid en sluten och sakralriktad cervix .Flera preparat kräver ytterligare studierMisoprostol , ursprungligen utvecklat som slemhinneskydd i ventrikeln vid NSAID-behandling , är en syntetisk PGE1-analog som visat sig ha stora potentiella möjligheter för förlossningsinduktion .Dels är preparatet billigt
, en bråkdel av kostnaden för PGE2-gel , dels kan det förvaras långa tider i rumstemperatur med bibehållen effekt .Flera studier har visat goda resultat i jämförelse med PGE2-gel , men en något ökad risk för överstimulering förefaller finnas , varför fortsatta studier krävs för att bestämma lämplig dos och doseringsintervall [ 30 , 31 ] .Antiprogesteron i form av mifepriston har visats ha en effekt på cervixutmognaden med mindre teoretisk risk för uteruskontraktioner .Preparatet , som är möjligt att administrera peroralt , har låg biverkningsprofil och har visats vara effektivt vid induktion med omogen cervix [ 32 , 33 ] .Preparatet passerar placenta med en koncentration i navelsträngsblod på en tredjedel av den maternella [ 33 ] och har en svag antiglukokortikoid effekt med teoretisk risk för fetal hypoglykemi och hypotoni , något som dock inte kunnat visas i de begränsade humana studier som finns publicerade .Fler studier avseende effektivitet och säkerhet behövs innan preparatet kan
rekommenderas för kliniskt bruk .Rekombinant framställt IL-8 som ges lokalt i form av gel kan vara en framtida möjlighet till cervixmognad utan myometrieeffekt .Man har i djurförsök påvisat en god effekt [ 34 ] .Fas-1-studier av säkerhetsaspekter och farmakokinetik är nödvändiga innan substansen kan prövas i kliniken .Lokal applikation av NO-donor i form av isosorbidmononitrat eller glyceroltrinitrat har använts i djurförsök [ 35 ] och inför legal abort [ 36 , 37 ] och tycks ha effekt på cervixutmognad utan samtidig myometriestimulation .Liksom för IL-8 krävs ytterligare undersökningar innan dessa substanser kan prövas i kliniska studier .Dagens induktionsmetoder bättre men inte optimalaSammanfattningsvis kan sägas att förlossningsinduktion idag är möjlig vid lägre gestationsålder och med större framgång än för 20 år sedan .Med dagens induktionsmetoder föder 80 procent av kvinnorna vaginalt [ 9 ] .Fortfarande är det dock en åtgärd med klara risker och nackdelar , varför en hållbar medicinsk
indikation alltid måste finnas .Behov finns att utveckla medel med mer specifik effekt på cervix utan samtidig myometriestimulation .
