Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Det
finns en utbredd föreställning att bedömningar baserade på s k projektiv metodik saknar empiriskt stöd och är bristfälligt vetenskapligt förankrade .Detta är en felaktig uppfattning .Det är tvärtom så att ett kunnigt användande av ett för frågeställningen väl sammansatt testbatteri , som inkluderar projektiv metodik , inte bara ökar säkerheten i bedömningen utan även bidrar till förståelsen av varje patients särskilda livssituation .Därigenom kan man bemöta patienten på ett optimalt sätt , erbjuda adekvata behandlingsalternativ och formulera prognoser som kan följas upp .CARL-ERIK MATTLAR PsD , docent i psykologi , leg psykolog , leg neuropsykolog , privatpraktik ;Helsingörsgatan 21 , 3 tr , 115 44 KistaCHRISTER SANDAHL Dr MedSci , docent i klinisk psykologi vid Karolinska institutet , leg psykolog , leg psykoterapeut , även verksam vid Sandahl Partners FoU ABANNA MARIA CARLSSON DrMedSci , psykolog vid Jakobsberg-Karolinska öppenvårdssektor , psykiatriska mottagningen KronanTHOMAS LINDGREN
doktorand , leg psykolog , Psykiatricentrum Jakobsberg ; sektionen för psykiatri , Karolinska institutetHARALD JANSONPhD , leg psykolog , Psykologisk institutt , Universitetet i Oslo .Kritiken mot projektiva metoder framförs i allmänhet av personer som saknar djupare kunskap inom området och är dåligt inlästa på den litteratur som finns .Det senaste fallet var i samband med en artikel i Läkartidningen 26-27/01 , Projektiva test inom rättspsykiatrin medför risker för rättssäkerheten [ 1 ] .Som brukligt är när man angriper projektiv metodik har författarna totalt utelämnat all vetenskaplig litteratur som anför data som strider mot deras övertygelse .Man refererar till en från vetenskaplig synpunkt dubiös debattartikel av Sjöberg i Läkartidningen i fjol [ 2 ] , men tar ingen hänsyn till de tillrättalägganden som gjordes i en efterföljande artikel [ 3 ] .Eniga på vissa punkterVi hoppas med detta bidrag kunna förbättra kunskapsläget något .Det är dock angeläget att framhålla att vi
är eniga med författarna på följande punkter .Psykologiska testningar liksom bedömningar baserade på intervjuer inom ramen för rättspsykiatriska utredningar , likaväl som i andra sammanhang där för den enskilda människan livsavgörande beslut fattas , innebär ett juridiskt och etiskt ansvar inför personen som blir testad och inför samhället .Vi tror också att det råder en samstämmighet i den meningen att psykologbedömningar måste baseras på flera test .Vi menar vidare att det är av stor vikt att testmetoderna har god kvalitet , men framför allt att den som använder metoden har god kompetens i att använda psykologiska metoder vid kliniska bedömningar .Metaanalyser angående validitetMeyer och medarbetare [ 4 ] har publicerat en artikel , baserad på 125 metaanalyser beträffande testvaliditet .De 800 sampel det är fråga om belyser framför allt företeelsen » multi-method assessment « .Författarna konkluderar , att 1 .validiteten för psykologiska test är stark och övertygande , 2 .validiteten
för psykologiska test är fullt jämförbar med validiteten för medicinska test , 3 .specifika utvärderingsmetoder tillför unik information , samt 4 .kliniker som uteslutande tyr sig till intervjuer är benägna till en ofullständig förståelse .Använd testbatterierMeyer och medarbetare [ 5 ] , Meyer och medarbetare [ 4 ] , Gacono och medarbetare [ 6 ] och Weiner [ 7 ] tar också upp frågan om » mono-method testing « respektive » multi-method assessment « .Samtliga betonar vikten av att använda testbatterier när man bildar sig en uppfattning om klienten .Detta är en etisk förpliktelse .Gacono och medarbetare [ 6 ] skriver : » no single variable , score , or ratio is interpreted in isolation from history , response style , and other data « . » Multi-method assessment « är en strategi som ansvarsmedvetna kliniker världen över tillämpar i allt större utsträckning .I en sådan praxis är det inte något problem att ta ställning till i vilken utsträckning dyslexi eller neuropsykologisk funktionsnedsättning
påverkat resultaten i de projektiva testen .Att dokumentera validiteten för dessa komplexa , integrerade beslutsprocesser är emellertid komplicerat .Icke desto mindre har under senare delen av 1990-talet just sådana validitetsdata börjat publiceras , där olika metoder kombineras med varandra .Olika metoder kan ibland även ge motstridiga resultat , vilket i den kliniska sammanvägningen av data kan ge upphov till fruktbara hypoteser .Att uttala sig om ett enstaka tests prognostiska validitet blir därför relativt ointressant .Säkrare prediktion med flera testDen inkrementella validiteten , dvs hur flera test tillsammans ger en säkrare prediktion , kommer i stället i fokus för uppmärksamheten .Inom arbetspsykologin är trenden idag att fokusera effekterna av de beslut som fattas med utgångspunkt i psykologiska test .Det är hela bedömningssystemet som behöver valideras .Bedömarens kompetens och skicklighet blir därmed en faktor som måste tas med i valideringen .InterbedömarreliabilitetenVi
delar den oro som Trygg och medarbetare [ 1 ] ger uttryck för vad gäller de rättspsykiatriska bedömningarnas reliabilitet och validitet .De återger resultaten från en studie [ 8 ] där fem rättspsykiatrer oberoende av varandra fick bedöma 40 tidigare gjorda rättspsykiatriska utlåtanden .Dessa fem personers bedömningar visade sig vara i stort sett slumpmässiga i relation till varandra .Det är dock en gåta hur författarna kommer fram till att den obefintliga interbedömarreliabiliteten mellan psykiatrerna beror på det psykologiska utredningsmaterialet .Utredning med många källorDet professionella utredningsarbetet inom rättspsykiatrin bör baseras på många datakällor , såsom strukturerade och öppna intervjuer , observationer , frågeformulär , kognitiva och neuropsykologiska test samt projektiva metoder .Vid den undersökta kliniken användes en uttryckspsykologisk metod ( HTP ) och en tematisk apperceptionsmetod ( ORT ) .Dessa tekniker är ofullständigt utprövade och får närmast beskrivas
som strukturerade intervjuer och observation i kombination .För bägge metoderna finns emellertid tillgängligt ett rikt jämförelsematerial , vilket i kombination med den standardiserade intervjusituationen ger den erfarne klinikern ett underlag för att formulera hypoteser om nödvändiga ingredienser i en behandling .Ingen av metoderna syftar explicit till att formulera en diagnos , även om den information som kommer fram kan bidra till en ökad förståelse exempelvis beträffande vilka motiv som kan driva en individ till asociala handlingar .Rorschach-metoden har däremot en användningspotential också vad gäller differentialdiagnostik .Vi vill därför gå in närmare på denna metod .RorschachHermann Rorschach [ 9 ] publicerade år 1921 sitt perceptuella experiment , vars syfte initialt var att skapa ett instrument som skulle göra det möjligt för honom att identifiera sjukdomen schizofreni , som vid den tiden var något relativt nytt .Själv skriver han ( i engelsk översättning 1981 ) : » The problems
of the experiment deal primarily with the formal principles ( pattern ) of the perceptive process .The actual content of the interpretations comes into consideration only secondarily .The clarity of form visualisation , the relationships between kinaesthetic and color factors , the manner in which the plates are apperceived , whether as wholes or as parts , and also a number of other factors which may be computed from the protocol of the experiment ; all these show typical relationships which are characteristic of the various categories of normal individuals and of the psychoses . « Rorschach Comprehensive SystemRorschach-metoden var alltså från början ett perceptuellt instrument , och i den nyaste , numera allmänt vedertagna utformningen , Comprehensive System , har man gått tillbaka till grunderna .Inom ramen för Rorschach Comprehensive System ( RCS ) är Rorschach en perceptuell , kognitiv beslutsfattningsuppgift .Av ett visst intresse i sammanhanget är måhända också att den projektiva
hypotesen formulerades av Frank år 1939 [ 10 ] , med andra ord långt efter Rorschach-metodens tillkomst .Mindre känt är med säkerhet att de tio tavlorna faktiskt är » tavlor « , » Tafeln « , i ordets egentliga bemärkelse .Hermann Rorschach använde visserligen bläckfläckar som utgångspunkt när han skapade sitt test , men de tio tavlorna är faktiskt inte bläckplumpar , utan målade konstverk .Exner ( [ 11 ] , sidan 161 ) skriver : » The blots are not completely ambiguous .In fact , some blot areas have only modest degrees of ambiguity .Rorschach deliberately designed each blot using a concept that he referred to as arbitrary forms .He did not simply drop paint or ink on a page and fold it to create symmetry and settle for the result .That is how it began but , after creating an ambiguous figure , he carefully sketched the details of the blot .His objective was to insure that each blot contained distinct critical bits .Those critical bits not only limit the array of possible responses
, they also tend to promote specific classes of responses to the blots or distinctive blot areas .The objective at the onset of his research was to find a way to differentiate persons , mainly schizophrenics , who have serious perceptual problems . « De olika Rorschach-metodernaTrygg och medarbetare [ 1 ] anger helt korrekt att det finns ett antal olika sätt att närma sig ett Rorschach-protokoll .Det finns fem helt olika amerikanska system [ 12 ] , ett antal system i Europa [ 13 ] , och det finns ett flertal mer eller mindre systematiserade , i första hand på psykoanalytisk teori baserade , analytiska eller psykodynamiska system , där främst innehållet beaktas .I vårt genmäle tar vi emellertid enbart ställning till RCS användbarhet .Trygg och medarbetare [ 1 ] kan av deras text att döma emellertid inte hålla isär olika Rorschach-metoder .Speciellt är det uppenbart att de inte behärskar RCS( de skriver i sin artikel : » … en systematisk utfrågningsfas , där personen ombeds att beskriva
delar och aspekter av varje association till bläckplumparna … « ) .IRCS [ 14 ] är sättet att närma sig tavlorna strikt perceptuellt ( » Vad skulle detta kunna vara ? « ) , och testledaren avstyrker alla antydningar till fantasi och associationer ( » Berätta bara vad du ser ! « ) .Vetenskaplig metodanalysNär man gör en utvärdering av ett psykologiskt utredningsinstrument , speciellt ett under åren så omstritt instrument som Rorschach , är det ett oeftergivligt krav att den litteratur man använder inte exklusivt väljs så att den styrker författarnas förutfattade mening .Att Trygg och medarbetare inte förfar på detta sätt är de dock inte ensamma om .Denna » Rorschach bashing « [ 6 ] , där man inom ramen för vetenskaplig diskurs men med osakliga argument ifrågasätter Rorschach-relaterad validitetsforskning , återkommer med jämna mellanrum .Litteratur är det i och för sig gott om .Redan 1970 uppgick den samlade Rorschach-litteraturen till över 4 000 artiklar och 30 böcker , inklusive
den första , Hermann Rorschachs Psychodiagnostik [ 15 ] .I slutet av 1990-talet [ 16 , 17 ] uppgick den samlade Rorschach-litteraturen till 200 böcker och mellan 8 000 och 9 000 artiklar .Endast om självskattningstestet MMPI/MMPI 2 förelåg något mera publicerad forskning .Trygg och medarbetare väljer att helt bortse från denna uppsjö av information .De utgår från en artikel och en replik författad av en själsfrände , psykologiprofessorn Lennart Sjöberg [ 18 ] .Av de övriga 20 källorna är tre författade av någon av författarna själva , och sju översiktsartiklar eller anvisningar ( Socialstyrelsen , DSM-IV ) .Citera korrektNär man citerar en forskare är det ett minimikrav att man inte ändrar författarens text så att den passar ens egna syften .Harald Janson [ 19 ] skriver i sin abstract : » Inter-rater agreement was good or excellent for all or almost all variables studied . « Hur man kan få detta till : » Bedömningar enligt Exner-systemet har en hygglig reliabilitet med avseende på
kodningen « är svårt att förstå .Jansons avsikt var uttryckligen att studera reliabiliteten ( » Considerations of data?s nature and reliability « ) .Han utarbetade en multivariat generalisering av Cohens kappa .Hans fynd var desto mer anmärkningsvärda eftersom de inte bara gällde en konventionell användning av RCS ( för vilket många studier visat mycket god kodaröverensstämmelse ) utan även en omkodning av problematiska äldre Rorschach-protokoll och globala personlighetsskattningar ( där den mer knappa litteraturen antyder att det skulle vara svårare att uppnå god överensstämmelse ) .Att förvanska eller klart feltolka data är dessvärre inte ovanligt i debatten om Rorschach .Så påtalar t ex Meyer [ 20 ] med anledning av en artikel av Wood och medarbetare [ 21 ] att deras text : » …include ( a ) claims that researchers found or said things they did not , ( b ) an assertion that my data did not support the incremental validity of the Rorschach over MMPI-2 when the opposite was true …
« , osv .Kritiken mot RorschachKritiken mot Rorschach och annan personlighetsdiagnostik har pågått i fem decennier .Först publicerades Meehl?s [ 22 ] teoretiskt viktiga arbete som kanske bäst bemötts av Holt [ 23 ] .Kritiken har emellertid fortsatt [ 24-27 ] .Under senare delen av 1990-talet har Wood och medarbetare skrivit flera artiklar .Ziskin och Faust [ 28 ] har skrivit en bok som utkommit i flera upplagor , där de enligt företalet samlat allt som rättegångsjurister kan använda att misskreditera psykiater- , psykolog- och socialbedömningar .Moreland och medarbetare [ 29 ] , kunniga proponenter vad gäller hermeneutisk psykodynamisk innehållstolkning , har själva framhållit att de inte känner till någon som helst reliabilitets- eller validitetsstudie som formellt skulle styrka den approachen .Rorschach och rättsväsendetVad gäller Rorschach i rättsväsendet i USA finns det data som visar att RCS uppfyller alla det amerikanska rättssystemets stränga krav på reliabilitet och validitet .Det
är dock att märka att det enbart är RCS som godkänns inför rätta i USA .Ingen annan Rorschach-variant accepteras .Weiner och medarbetare [ 30 ] har1996 publicerat en studie rörande totalt 7 934 fall där den ena parten ville föra fram ett på RCS baserat expertvittnesmål : i samtliga fall utom i ett godkände rätten detta .Sciara [ 31 ] , som huvudsakligen fungerar som brottmålspsykolog , har i ett personligt brev till Mattlar år1997 meddelat att han aldrig haft några som helst svårigheter att få ett på RCS baserat expertvittnesmål accepterat inför rätta .Ritzler och medarbetare [ 32 ] konstaterar att på RCS baserade expertvittnesmål årligen avges vid tusentals domstolar över hela USA .I motsats till vad Trygg och medarbetare [ 1 ] hävdar används faktiskt RCS inför rätta i Storbritannien .Vi har den 27 juli 2001 haft kontakt med tre psykologer , en från Kent , en från London och en från Mid Lothian [ 33 ] , som samtliga använder RCS inför rätta , även inför » The Central Criminal Court
« ( The Old Bailey ) , utan att möta några som helst svårigheter .Hur utbredd är kompetensen ?Hur många psykologer behärskar RCS ?I USA meddelas RCS-undervisning inom ramen för minst 85 procent av psykologutbildningsprogrammen ( » graduate « ) vid universiteten [ 32 ] .Såvitt oss är bekant meddelas i Norden kompetent undervisning i RCS endast vid Jyväskylän yliopisto i Finland ( 40 timmar i klass+hemarbete ) .Svenska Rorschachinstitutet liksom Erica-stiftelsen har dock till dags dato utbildat sammanlagt omkring 200 psykologer inom ramen för postgraduala 160-timmars kurser .En inte föraktlig RCS-kompetens står sålunda att finna också i Sverige i dag .ReliabilitetsfråganVad gäller interbedömarreliabiliteten för ett antal psykologiska och andra instrument [ 34 ] kan man se att denna ( kappa/Intraclass Correlation Coefficients , k/ICC ) för olika sätt att se på RCS ligger mellan 0,85 och 0,94 .Samma värden uppnår Rey-Osterrieth Complex Figure Test , WISC-III , WAIS III , Benton Visual Retention
Test och Wisconsin Card Sorting Test .Fullt tillfredsställande om dock något lägre [ 0,68-0,94 ) värden uppvisar bedömningar utförda av tränade bedömare ( t ex Hare Psychopathy Checklist-Revised , Hamilton Rating Scale for Anxiety , och några till ) .När bedömarna saknar adekvat träning ( Child Behavior Checklist , parents ; NEO-PI/NEO-PI-R ;California Adult Q-Set ) är reliabiliteten redan otillfredsställande ( 0,28-0,53 ) .Meyer och medarbetare [ 34 ] redogör sedan för 24 studier rörande reliabiliteten för psykiatriska diagnoser , från » DSM AxisI , fully structured CIDI , joint interview « till » DSM Axis II diagnosis , patient vs .informant interview « , med delvis mycket varierande resultat ( 0,12-0,92 ) .Meyer och medarbetare [ 34 ] bygger dessa DSM-diagnosöverensstämmelser på uppgifter från 63 psykiatriska artiklar publicerade i ansedda medicinska tidskrifter .Vad gäller DSM är dock de diagnostiska problemen formidabla .Gacono och medarbetare [ 6 ] skriver vad gäller Antisocial
Personality Disorder : » One can arrive at the ASPD diagnosis by a virtually unlimited number of criteria combinations « , och med hänvisning till Rogers och medarbetare [ 35 ] : » DSM-IV continues to offer a bewildering array of diagnostic possibilities with 3.2 million variations . « Medicinska undersökningar inte bättreÅ andra sidan är inte diagnostiseringen av just ASPD den stora utmaningen inom rättspsykiatrin .Med tanke på förväntad prevalens kan det jämföras med att hitta is i frysen .Den av Meyer [ 34 ] presenterade tabellen upptar vidare ett antal medicinska undersökningar/diagnoser .Så är reliabiliteten för biopsibaserad bröstcancer 0,69 , biopsibaserad hjärntumör 0,69 , ryggrads-diskusprolaps o a medelst MRI 0,52 , mammografibaserad bröstcancer 0,43 , osv .Rent allmänt kan konstateras att de psykologiska instrumenten står sig utmärkt vid en jämförelse med somatisk och psykiatrisk nosologi ( jfr också [ 36 ] ) .Ser vi specifikt på RCS olika variabler [ 34 ] kan vi se att
Intraclass Correlation Coefficients mestadels är över 0,90 och aldrig under 0,80 .Vad gäller Rorschach-metodens reliabilitet skriver Meyer [ 36 ] : » In preparing this article , I had the opportunity to review hundreds of interscorer reliability practices and coefficients for all types of base rates ;with dichotomous , multiple categorical , or rating-scale distributions , completed in Asia , North America , and Europe ; and with all sorts of reliability statistics .The fact is that just about everybody reports adequate interscorer agreement . « ValiditetsfråganSlutligen några ord om RCS validitet .Trygg och medarbetare skriver : » Validiteten för Rorschach-testning enligt Exner-metodik förefaller vara blygsam och bara gälla avgränsade variabler . « Vi delar inte författarnas uppfattning .Deras slutsats är inte baserad på den samlade forskning som finns att tillgå .Att sammanfatta frågan om RCS validitet på några få rader låter sig dock svårligen göras .Av utrymmesskäl måste vi begränsa
oss .Vi delger därför kvintessensen för fem källor , vilka samtliga refererar till ett stort antal empiriska studier eller metaanalyser .Litteraturen om tillförlitlighetOvan nämndes att den samlade artikelmassan av Rorschach-litteratur för närvarande uppgår till mellan 8 000 och 9 000 artiklar .Om man på ett samlat sätt vill bilda sig en uppfattning om Rorschach-metodens , och speciellt RCS , tillförlitlighet ( reliabilitet och validitet ) är Exners » The Rorschach : A Comprehensive System .Volume 1 : Basic Foundations « [ 15 ] den naturliga källan .Författarregistret där upptar 695 författare , många med ett flertal publikationer .I tolkningsdelen ingår över 400 lektörsgranskade artiklar [ 31 ] .Boken är visserligen publicerad 1993 , så publikationer utkomna under perioden 1993-2001 står inte att finna där ( en reviderad upplaga är beräknad att utkomma 2002 ) .Det är dock fullt möjligt att självständigt söka nyare litteratur .KontrollfrågorWeiner [ 7 ] skriver att följande frågor
är särskilt relevanta när man tar ställning till frågan om huruvida en metod är valid : 1 ) Finns det standardiserade regler för presentation och kodning ?2 ) Är överensstämmelsen mellan tränade bedömares kodning av de olika variablerna tillräcklig ?3 ) Finns det tillgång till reliabilitetsestimat av en dignitet som är tillräcklig för att approximera de sanna värdena ?4 ) Finns det tillgång till relevanta referensgrupper med ett tillräckligt antal statistiska parametrar ( medeltal , standardavvikelse , median , osv ) ?5 ) Kan man påvisa följdsatser ( korollarier ) medelst vilka man identifierar andra ändamål för vilka metoden är rimligt valid ?6 ) Uppvisar metoden en tillräcklig inkrementell validitet i samband med olika beslutshandlingar ?Ett studium av relevant litteratur visar att samtliga frågor bör besvaras jakande ;RCS uppfyller höga krav på tillförlitlighet .LitteraturgenomgångarViglione [ 37 ] konstaterar att han för temanumret ( av Psychological Assessment ) försågs med abstracts
för 445 Rorschach-artiklar publicerade 1977-1997 i Assessment , Journal of Clinical Psychology , Journal of Consulting and Clinical Psychology , Journal of Personality Assessment respektive Psychological Assessment .Viglione skriver i sin sammanfattning : » …Taking the time to read and to understand the empirical literature in refereed journals over the last 20 years leads to the conclusion that the Rorschach variables are useful for many purposes in clinical , forensic , and educational settings .This conclusion rests on a synthesis of the empirical literature emphasizing ecologically valid , behavioral , real-life criteria. .. .The assumption that the Rorschach is not useful … is mistaken and contrary to evidence . « Hiller och medarbetare [ 38 ] analyserade 4 370 MMPI-artiklar och 1 793 Rorschach-artiklar .De kunde konstatera att bägge metoderna rent allmänt hade en hög validitet – den var jämförbar vad gäller de två metoderna – men att Rorschach fungerade bättre mot objektiva
beteenderelaterade kriterier , medan MMPI fungerade bättre mot olika bedömningar , t ex psykiatriska diagnoser( i båda fallen är ju underlaget muntlig information från patienten ) .Medicinska validitetskorrelationerMeyer och medarbetare [ 4 ] citerar ca 500 lektörsgranskade artiklar .De ger 60 exempel på främst medicinska och somatiska validitetskorrelationer ( t ex aspirin och reducerad risk för hjärtdöd , r=0 , 02 ;antihypertensiv medicinering och reducerad risk för stroke , r=0 , 03 ;intag av kalcium och benmassa hos postmenopausala kvinnor , r=0 , 08 ) , samt 144 exempel på i huvudsak psykologiska validitetskorrelationer ( t ex Rorschach Interaction Scale och cancerdöd inom 30 år , r=0 , 07 , personlighetstest och framgång i arbetet , r=0 , 16 ;resultat av neuropsykologiska test och inlärningssvårigheter , r=0 , 31 ;Rorschach Prognostic Rating Scale och utfall av psykoterapi , r=0 , 44 ) .KonklusionTryggs och medarbetare [ 1 ] artikel ger oss anledning att konkludera att okunnighet
hos dem som avger det slutliga utlåtandet ändå måste betraktas som den största risken för rättssäkerheten inom rättspsykiatrin .Mot bakgrund också av Belfrages och Lidbergs [ 8 ] studie finns det skäl att tro att en översyn av organisationen ( hur integreras olika delar av undersökningen ? ) och en mer aktiv fortbildning i tillämpbarhet och begränsningar hos olika diagnostiska metoder kunde vara av värde .* Docenten i statistik Erkki Alanen och chefsstatistikern Pauli Puukka , båda verksamma vid Folkpensionsanstaltens forsknings- och utvecklingsenhet , Åbo , Finland , har varit behjälpliga vad gäller synpunkter på de statistiska resonemangen .
