Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Erfarenheter
från en kurs i GöteborgI KORTHETSedan 1993 ingår en tioveckorskurs i konsultationskunskap under termin 5 i läkarutbildningen i Göteborg .Studenten lär sig inom ramen för en klinisk introduktion kunskapsområdena kommunikation , patientbemötande , undersökningsmetoder och journalföring .Konsultationen läres bäst i ett kliniskt sammanhang .Kunskaper om parallellprocesser : tillämpar handledarna studentcentreringkan studenterna bättre förstå betydelsen av patientcentrering .Studenthandledning utgör den viktigaste undervisningsformen .Handledarna erbjuds utbildning , egen handledning samt deltar i den praktiska examinationen .Examinationen har en nyckelroll i kursutvecklingen .Kursens examinerande moment har över tid utvecklats så att de tydliggör och motsvarar kärnan i kursens målbeskrivning .Studentperspektivet belystes genom analys av studenternas feedback i en skriftlig kursvärdering som gavs vid kursens slut .Resultaten har fortlöpande använts i kursens utvärdering och utveckling
.Artikeln tar också upp det stimulerande och ansvarsfulla i att ledsaga studenten in i läkaryrkets praktik .Förmågan att samtala och kommunicera med patienten lyfts alltmer fram i diskussionen om läkares utbildning och professionella utveckling [ 1,2,3 ] .I det pedagogiska förnyelsearbetet har under 1980- och 1990-talet många läkarutbildningar satsat på att ge studenten en förbättrad förmåga till kommunikation .I Sverige har framförallt läkarutbildningen i Linköping prövat nya sätt att omvandla utbildningen i riktning mot tidig introduktion i yrkesrollen och förbättrad kommunikationsförmåga [ 4 ] .Vid flera kursorter har teorier om upplevelsebaserat lärande och om reflektionens plats i lärandet uppmärksammats och påverkat läkarutbildningen [ 5,6,7 ] .Kurs i KonsultationskunskapI Göteborg har sedan 1993 utifrån dessa tankar , med impulser från pedagogisk forskning givits en kurs i Konsultationskunskap under läkarnas grundutbildning [ 8 ] .I förändringsarbetet som föregick kursen
samarbetade grundutbildningsnämnden med pedagogisk expertis .En av utgångspunkterna var att lärandet betraktas som en process i vilken de studerandes förståelse succesivt omvandlas och fördjupas [ 9,10 ] .Konsultationen , mötet mellan patient och läkare , utgjorde kursens sammanhållande tema och studenten skulle enligt de ursprungliga planerna tillägna sig kunskaper , färdigheter och förhållningssätt inom fyra områden : Kommunikation och samtalskonst , Klinisk undersökningsmetodik , Konsultationen och dess betydelse i sjukvården samt Dokumentation med datorstöd [ 11 ] .Kursen är således en introduktion till den kliniska utbildningen och handledningen har en central plats .Kursen skall ge förståelse för patienten som person och bidra till utvecklingen av läkarrollen samt ge etiska grundkunskaper .Merparten av kursen ( sex av kursens tio veckor ) är upplagd som praktiska studier .Studenterna övar sig i patient-läkarsamtalet på vårdcentral och får under en internatvecka lära sig grunderna
i samtalskonst .På geriatriska vårdavdelningar introduceras studenten i hur man arbetar i slutenvården och hur man skriver en journal .Introducerande föreläsningar till de praktiska studierna ges liksom föreläsningar om regler och lagstiftning i vården , medicinsk psykologi och medicinsk etik .Den medicinska etiken är vital för förståelsen av värdegrunden till regler och lagstiftning i vården och etikundervisningen kopplas naturligt till studenternas frågor om bemötande av patienter och patienters villkor .Ämnesseminarier , fallbeskrivningar och grupparbeten anordnas också för att belysa genusperspektivet och teman med anknytning till humaniora .I det följande kommer några av de moment som varit av särskild vikt för kursens genomförande och kurserfarenheter att presenteras .En mer fullständig beskrivning av bakgrund , genomförande och utvärdering finns utgivna i separata rapporter [ 12,13 ] .HANDLEDNINGUnder termin 5 befinner sig studenten i en övergångsfas mellan teoretiska och kliniska
studier .Studenterna skall på ett sätt » byta spår « , ta på sig läkarrocken och byta läsbordet och laboratorielokalerna mot sjuksalen och mottagningsrummet .Nu skall studenten utveckla kunskaper ur praktiken och lära sig färdigheter och förhållningssätt .I denna läro- och socialiseringsprocess är det viktigt att studenterna får kontakt med arbetande läkare som både kan underlätta lärandet och introducera studenterna i yrkets praktik [ 14 ] .Därför ges i kursen stort utrymme åt handledning i olika former .GrupphandledningGrupphandledning ges en betydelsefull roll i kursen .Studenterna får i grupper om sex en gång i veckan träffa en grupphandledare , vanligtvis en allmänläkare eller geriatriker .I dessa återkommande veckosessioner ges tillfälle till diskussion och reflektion av kursinnehållet och det man varit med om under veckan .Under de timmarna kompletteras också moment som man som enskild student känner sig osäker inför och träffarna blir en slags » uppsamlingsheat « .Man tränar
samtals- och undersökningsmetodik och det gemensamma praktiska arbetet och en eftersträvad öppenhet bidrar till en god gruppsammanhållning .Det är viktigt att få en atmosfär där alltifrån enkla och banala frågor till svår livsproblematik får utrymme .Grupphandledaren är även ansvarig för en del av studentens kliniska handledning .Övriga handledareVid sidan av grupphandledarna finns också andra typer av handledare för studenterna under kursen .Under internatveckan i samtalskonst enligt Kagan-Wretmark-metodik ( interpersonal process response ) med videoinspelade autentiska samtal leds studenterna i grupper av särskilt utbildade handledare i samtalskonst [ 15 ] .Studenten skall under den veckan genom egna upplevelser av samtal lära sig att skilja på olika typer av gensvar i ett samtal och att orientera sig in i patientens perspektiv .Under sammanlagt åtta dagar på vårdcentral får studenten också kontakt med en särskild allmänläkarhandledare som bistår i den praktik som studenten genomför i primärvården .Man följer där det kliniska arbetet och tränar grunderna i patient-läkarsamtalet genom att lära sig en basal modell av konsultationen .Det finns slutligen en avdelningsläkarhandledare på geriatrisk vårdavdelning som bistår studenten i träning av undersökningsmetodik och dokumentation .Nu tränar man på patienter och inte längre på varandra ; man inspekterar , auskulterar olika hjärt- och lungljud , man palperar och funktionsprövar .HandledarutbildningMed olika typer av handledare med speciella inriktningar blir behovet av handledarutbildning väsentligt .Handledarens kompetensökning har också uppmärksammats .Kurser i samtalskonst och förberedande utbildningsdagar har genomförts för handledarna .Vi har utgått från erfarenheten att det intresse som en kursledning visar för lärare kommer studenterna till del och förutsättningar skapas för en parallellprocess mellan kursledning – lärare , lärare – student och student – patient [ 16 ] .Under sin examination i konsultation undersökte Katarina Groot Gunnar Abrahamsson .Vad som hände då , varför hon har valt läkaryrket och en del annat berättar vi om på sidan 3198 i den här tidningen .Läkartidningen fick nämligen förmånen att vara med vid hennes , och även hennes kollega Peter Lassis , examination .Det blev en på många sätt minnesvärd upplevelse att följa deras intervjuer och undersökningar av patienterna samt journalskrivande .EXAMINATIONVuxenpedagogisk forskning har visat att examinationens innehåll och utformning styr studenternas strategier och inriktning till kunskapsmålen [ 17,18 ] .Kursen har både en teoretisk och praktisk examination .En skriftlig tentamen ges i form av en hemtentamen med essäfrågor .Frågorna ges redan innan vårdcentralspraktiken och studenternas svar genereras från egna erfarenheter av konsultationer .Studenten skall visa att hon/han kan resonera och koppla händelser ur den egna vårdcentralspraktiken till teoretiska begrepp ur kursens innehåll .Den mest omfattande delen av examinationen
är en avslutande praktisk tentamen .Den upptar för kursledningen och handledarkollegium drygt tre dagar .Varje student bedöms enskilt av en neutral bedömare i en » verklig « konsultation på en vårdavdelning .Bedömaren finns med som observatör och värderare .Bedömningen omfattar hur studenten intervjuar , undersöker patienten och sedan skriver en journal ( sammanlagd tid för examination och feedback 90 min/student ) .Som ett stöd för examinationen har ett särskilt hjälpmedel för bedömning och feedback utvecklats ( Figur 1 ) .Avsikten är att den praktiska examinationen också skall bli ett inlärningstillfälle .Studenterna är angelägna att få feedback .Den definitiva bedömningen ( godkänt/icke godkänt ) sker i ett examinationskollegium där samtliga grupphandledare ingår .Studentens resultat granskas då och man värderar dem mot de givna kursmålen .Studentens insatser under övriga examinationsmoment tas också med i den sammanlagda bedömningen .Examinationsveckan blir särskilt handledarintensiv
då 11-12 handledare arbetar heltid med seminarier , praktiskt prov och kollegier .UTVÄRDERINGKursen har pågått i sju år och de erfarenheter som har gjorts efterhand har lett till förändringar i kursinnehållet , vissa delar har lagts till , annat har tagits bort .Det som särskilt drivit fram förändringar har varit ett systematiskt studium av studenternas kursvärderingar , men också studenternas examinationsresultat , studiemönsterenkäter , rapporter från handledare i seminarier har bidragit till detta .För att förändringar skulle genomföras krävdes att resultatet i utvärderingsinstrumenten var tydliga över tid och inte bara var tillfälliga reaktioner från en enstaka kurs .En pådrivande » yttre « faktor som bidragit till att förändringarna genomförts har varit att antalet studenter per kurs ökat under de år kursen gått .Därmed uppstod också logistiska problem på vårdavdelningarna vilket framtvingade att en del av den kliniska handledningen fick övertas av grupphandledarna .Det ledde
till att studenterna fick ytterligare djup i den kontinuerliga handledningsrelationen .Studium av kursvärderingarKursen har utvärderats och i början gjordes en mer omfattande kursvärdering med kvantitativa och kvalitativa frågor .Efter hand utvecklades en förenklad värdering med en öppen ingångsfråga vilket gav mindre fragmenterade svar .Svaren har studerats , kategoriserats och sammanställts och resultatet har givit signaler till förändringar [ 19 ] .Genomgående har man uttryckt stor tillfredsställelse med kursen och de moment som omnämnts som mycket givande var de som hade en praktisk-klinisk inriktning ; vårdcentralspraktik , internatvecka i samtalskonst , avdelningspraktik , praktisk examination och färdighetsträning i klinisk undersökningsmetodik .Denna träning av ” status ” var ett moment som tidigt var särskilt eftersökt .Att till exempel finna de rätta greppen för att slå reflexer , att träna lyssnande av hjärttoner och andningsljud och att palpera kände man sig osäker på .Moment
av detta slag lyftes in tidigt i grupphandledningen vilket medförde att grupphandledningen uppfattades som mycket givande .Katedrala föreläsningar och teoretiskt inriktade moment fick en mer blandad respons .Examinationen en del av utvärderingenExaminationsresultatet är ett utvärderingsmått .De flesta studenter har blivit godkända .Dock har ca 10 procent fått » rest « vilket innebär att ett eller flera delmoment efter en individualiserad stödundervisning måste göras om .Den höga andelen godkända ( 90procent ) kan förklaras av att kursmålen har uppnåtts eller också av att det har varit svårt att markera ett tydligt gränssnitt vad gäller konsultationskunskaper .Entydiga objektiva bedömningskriterier är svåra att slå fast .Figur 1 .Hjälpmedel för bedömning av praktisk examination i konsultationskunskap .Hjälpmedlet presenteras för studenterna vid kursstarten och uppmärksammar under rubrikerna ANAMNES , STATUS , JOURNAL och BEMÖTANDE kursens praktiska kunskaps- och färdighetsmål .Exempel
: ANAMNESHandledarrapporterGrupphandledare och kursledningsgrupp har var för sig träffats regelbundet varje vecka .Dessa veckomöten har givit en utvärdering av kursprocessen .Gnissel och friktioner har uppmärksammats i tid och grupphandledarna har blivit alltmer förtrogna med kursens kärna och målsättning .Den praktiska examinationen som involverar hela grupphandledarkollegiet har bidragit till att göra inlärningsmålen gemensamma och tydliga .I rapporterna framkom att åtagandet som grupphandledare var stimulerande men samtidigt belastande i en tung egen klinisk arbetssituation .Därför infördes efter ett par års kurser en bättre schemalösning och nu har grupphandledarnas medverkan varit en heldag per vecka .Det har givit stadga och lugnare betingelser , grupphandledarna har nu särskild tid för kollegium innan handledningen med studentgruppen och tid för egen handledning i mindre grupp .Kursens grupphandledare , kursledning , representanter från övriga handledare samt studentrepresentanter
har i uppföljande pedagogiska halvdagsseminarier , ungefär en månad efter varje kurs , tagit del av resultatet från studenternas kursvärderingar .Muntliga rapporter har givits och man har reflekterat över hur kursen har fungerat och hur den skulle kunna förändras .Allmänläkarna och grupphandledarna har givits » öronmärkt « ekonomisk ersättning enligt så kallat LUA-avtal .Den möjligheten har inneburit att intresse och motivation har kunnat bibehållas iett fungerande samarbete mellan läkarutbildning , primärvård och slutenvård .Varje student bedöms enskilt av en neutral bedömare i en » verklig « konsultation på en vårdavdelning .Bedömaren finns med som observatör och värderare .Peter Lassis undersöker Ture Schön medan bedömaren Kristian Svenberg antecknar plus och minus i sitt block .Avsikten är att den praktiska examinationen också ska vara ett inlärningstillfälle .DISKUSSIONErfarenheterna av de genomförda kurserna är många .I det följande diskuterar vi några överväganden och slutsatser
som vi särskilt vill betona .Läres bäst i kliniskt sammanhangStudenterna har haft en hög motivation att lära sig yrkesrelaterade kunskaper och färdigheter efter två års prekliniska studier .Att studenterna lär sig kommunikation och patient-läkarrelationen bäst i den kliniska praktiken stöds numera av en nyligen genomförd forskningsöversikt av Aspegren [ 20 ] .Under kursens första år framkom tydliga önskemål från studenterna om mer feedback av momenten » anamnes « och » status « under avdelningspraktiken .Det ledde till att individuell konsultationshandledning av grupphandledare på geriatrisk vårdavdelning infördes .Träningen av samtalskonst och konsultation samtidigt med träning av klinisk undersökningsmetodik har givit positiva synergieffekter . » Torrsim « av kommunikationsträning har kunnat undvikas .Bör separerasDet har genom åren bekräftats att studenten bäst vågar fråga och visa vad hon/han inte förstått i en trygg icke-betygssättande situation .Om ett bedömningsmoment
läggs in i handledningen vågar många studenter inte fråga .Istället för att undra och fråga och därmed visa sin » okunskap « så strävar de ofta efter att framträda i så positiv dager som möjligt .De norska pedagogerna Handal och Lauvås har myntat termen kameleonteffekteni handledning för att beskriva detta fenomen [ 21 ] .Examinationen har en nyckelrollOm kursens kunskapsmål uttrycks i examinationen påverkar det både vadstudenterna lär sig och hurde lär sig , det vill säga det sätt på vilket de närmar sig stoffet .Yttre tvång i form av täta kunskapskontroller som prövar memorering och reproduktion av detaljer stimulerar högskolestudenten till att söka ledtrådar [ » cue-seeking « ) och ytinlärning .Djupinlärning och förståelse för principer och sammanhang förbinds med att studentens aktivitet , nyfikenhet och genuina intresse har fått utrymme [ 22 ] .Arbetet med examinationen har därför en nyckelroll i kursutvecklingen .Att artikulera – och att välja ut – kursens kunskapsmål , och att uttrycka
dem på en specifik nivå är både en intellektuell utmaning och en förhandling mellan olika intressenter .Det kan vara svårt att formulera tentamensfrågor som prövar om studenterna begripit centrala begrepp ( som går att rätta rättvist ! ) och att formulera vad som skall uppmärksammas i studentens praktiska tentamen .I den praktiska situationen skall inlärda kunskaper och färdigheter kunna avläsas som » performance « , det vill säga examinationen skall tydligt avspegla kunskaps- och färdighetsmålen .Examinationsmomenten bör också utformas så att de ger studenten inlärning och utveckling genom feedback .Studenternas uppmärksamhet och koncentration är hög i bedömningstillfällena vilket gynnar inlärningen .Utvärderingar visade att studenter och handledare uppskattade den enskilda återkopplingen i den praktiska tentamen och tiden för feedback utvidgades därför .I enkäter om studenternas studiemönster framgick att kurslitteraturen , särskilt den del som behandlar konsultationen och medicinsk
psykologi , lästes i mycket begränsad omfattning .Delförhöret kompletterades därför med dessa teman och man skapade även i en skriftlig hemtentamen en tydlig koppling till kurslitteraturen om konsultationen .I examinationen ingår bland annat att skriva journal .Katarina Groot går tillsammans med sin bedömare Christel Lundh igenom den journal hon skrev efter intervju och undersökning av sin patient under examinationen .Stöd till studenten i handledningenDet är viktigt att stödja studentens egna resurser och att självförtroendet därigenom kan stärkas .Det finns en risk att studentens process in i läkarrollen störs av normativt inriktade och alltför detaljerade kokboksrecept på önskvärda beteenden .Många studenter är självkritiska och osäkra och söker absoluta svar och tumregler .De tänker ofta på vad man » skall « eller » inte får « göra .Situationen avdramatiseras om handledaren tillsammans med kandidaten kommer fram till att olika sätt att genomföra en patientcentrerad konsultation
kan fungera bra , beroende på vad som passar den enskilde kandidaten – och patienten .Det måste vara tillåtet att pröva sig fram .Videomediet som används i internatveckan i samtalskonst och på allmänläkarmottagningar förstorar och uppmärksammar interaktionens betydelse .Många förändrings- och förbättringsförslag kommer också från studenten själv när man går igenom en konsultation – om betingelserna för handledning är optimala .Studenten lär sig här att uppmärksamma och artikulera vad som händer under konsultationen .Syftet med att utveckla dessa kunskaper är att få en modell för att strukturera och förstå och att kunna hantera mötet .Organisationsfaktorer svåraste hindretDet svåraste hindret i införandet av kursen var att de tidigare kursgivarna bevakade sina traditionella ämnesområden .Resurserna knyts i budgetsystemen till enskilda institutioners undervisning och det motverkar integreringen över ämnesgränserna .I förändringsarbetet utvecklade grundutbildningnämnden idén om konsultationskunskap
som koncept för kursen .En första målbeskrivning skrevs och ett omfattande pedagogiskt utbildnings- och utvecklingsstöd anordnades under ett och ett halvt år för att stimulera intresset att göra kursens innehålltill en gemensam plattform .Utbildningar för handledare , arbetsgrupper och seminarier för kursgivare erbjöds också i stor skala .De olika intressenterna fick under processen samverka och påverka den gemensamma kursens målbeskrivning och genomförandet av den nya kursen .Två bärande idéer stod fram : konsultationskunskapen som centralt begrepp och arbetet efter moderna pedagogiska principer ; upplevelsebaserat lärande och studentaktivering .Den initiala konflikten mellan » särintressena « medicinsk psykologi , kliniska undersökningsmetoder och allmänmedicin tonade av genom kursutvecklingen .Konsultationskunskaper i framtidenIbland rymmer studentens examinationskonsultation tydliga brister men det är nödvändigt att man som lärare/bedömare tar hänsyn till den tidiga
fas som studenten befinner sig i ( termin 5 ) .Vi utgår från att den fortsatta kliniska tjänstgöringen gör studenten successivt mer van och kunnig .Forskningsresultat pekar dock på att färdigheterna att intervjua och kartlägga en sjukhistoria avtar i slutet av en traditionell läkarutbildning [ 23 ] .I ett traditionellt curriculum , med preklinisk och klinisk fas , har en avgränsad heltidskurs i konsultationskunskap inneburit en nödvändig kraftsamling .De gångna åtta åren har inneburit en mycket positiv utveckling , studenterna uppskattar kursen , grupphandledningen har utvecklats och kursen har fått en bra » rytm « .Man bör dock fråga sig vilken betydelse en resurskrävande utbildning i konsultationskunskap i skiftet preklinik- klinik har , i ett långsiktigt perspektiv .( Cirka 40 handledare är engagerade för 60 studenter under loppet av 10 veckor ) .Vad är studenternas » outcome competence « i konsultationskunskap efter avslutad läkarutbildning [ 25 ] ?Under kursen i allmänmedicin , termin
10 , gör samtliga studenter videoinspelningar med patienter under en vårdcentralsvecka , fem terminer efter kursen i konsultationskunskap .De deltar sedan i en genomgång av sin inspelade konsultation i grupp med en handledare som även undervisat under kursen i konsultationskunskap .Handledarna har fått ett starkt intryck att konsultationskunskaper ej vidmakthållits i önskad omfattning under den kliniska perioden .Forskningsresultat pekar också på att kunskaper och färdigheter om kommunikation avtar och försvinner om de inte underhålls [ 20 ] .En fortlöpande undervisning av konsultationskunskap under flera terminer , inflätade i ett kliniskt sammanhang , bör således kunna ge ett bättre långsiktigt lärande än en ambitiös punktinsats under tio veckor , när studenterna dessutom är mycket upptagna av att vara kliniska nybörjare .Kunskaper om konsultationen är inte en enkel information som kan läras in och memoreras under en kortare tid .Det rör sig snarare om komplexa kunskaper som för sin bildning kräver egna upplevelser över längre tid , med möjlighet att diskutera och reflektera studenter emellan , med hjälp av en handledare .Efter en intervju med Ture Schön gjorde Peter Lassis en omfattande undersökning , som han senare sammanfattde i en journal .Förändra kursen ?En ny utbildningsplan för läkarutbildningen i Göteborg har tagits fram 1999[ 24 ] .Kursen i konsultationskunskap delas upp i en längre kvarhållen period under femte terminen och i enstaka dagar som integreras under de fyra första terminerna .En ny kurs , » Tidig yrkeskontakt « kompletterar den naturvetenskapliga inriktningen som dominerar under läkarutbildningens första period .Kursen introducerar till yrkeskunskaper och humaniora och utgör en » strimma « som skall ge studenten motivation och ett professionellt sammanhang .Strimman skall löpa från den första till fjärde terminen .Dessutom föreslås en förstärkning och vidareutveckling av undervisningen i konsultationskunskap över de kliniska kurserna .Viktiga
erfarenheter från andra kursorter är att en alltför tunn » strimma « lätt kan spädas ut och rentav förflyktigas i en preklinisk fas som ofta präglas av » curriculum overload « .Studentens inlärningsprocess kan riskera att bli för gles och utan verkligt kliniskt sammanhang .En kombination av flera , parallella , förändringar förefaller därför vara en framkomlig väg .En väsentlig del – drygt hälften – av nuvarande kurs i konsultationskunskap bör behållas i inledningen till den kliniska perioden .Vi har tidigare understrukit att konsultationskunskaper bäst läres i ett kliniskt sammanhang .Det kan motsvaras av den förstärkning och vidareutveckling av undervisningen i konsultationskunskap över de kliniska kurserna som föreslås i Göteborgs nya utbildningsplan .Förändrings- och kvalitetsarbetet under de efterföljande kliniska kurserna bör främst inriktas mot lärarnivån , det vill säga lärare och handledare skall erbjudas utbildning i konsultationshandledning med videometodik .Den långsiktiga
målsättningen med utbildningen av handledare vid de kliniska kurserna är att konsultationen efter hand tas upp i den kliniska handledningen och integreras i de kliniska kursernas examinationer .Om kursmål och examinationskrav avspeglar konsultationens centrala plats i läkararbetet kommer också studenternas kunskaper och färdigheter i området att öka .Till hjälp och stöd i kursutvecklingen var Kate Andersson , Anita Dahlberg , Katarina Gisslén , Ronny Gunnarsson , Gunilla Hellquist , Björn Järbur , Staffan Larsson , Christel Lundh , Maria Magnil , Michael Matousek , Kerstin Rödström , Görel Sundbeck , Ingrid Toshach Gustafsson , Ewa Waern , Anna Westerståhl och Anders Ågård .
