Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
SAMMANFATTATIdag
uppskattas att mer än 130 miljoner av världens flickor och kvinnor är könsstympade .Utbredningen av kvinnlig könsstympning är störst i ett bälte som sträcker sig tvärs över Afrika utmed och norr om ekvatorn , men omfattar i praktiken även andra kontinenter .Klitoridektomi har förekommit inom medicinen i både USA och Europa så sent som på 1950-talet .I ett socioekonomiskt perspektiv ses könsstympning som en del av flickors socialisering .Könsstympning utövas i samhällen där kvinnans sociala erkännande och överlevnad uppnås genom äktenskap och barnafödande .Utan könsstympning kan kvinnan inte bli gift .Hennes kropp blir hennes enda kapital .I ett psykosexuellt perspektiv tolkas kvinnlig könsstympning som en sedvänja som möjliggjorts i patriarkala samhällen där kvinnors sexualitet måste kontrolleras och där ifrågasättandet av ojämlikheten mellan könen ständigt hålls i schack .Kvinnlig könsstympning praktiseras av människor med olika religiös inriktning , däribland kopter ,
animister , katoliker , protestanter och muslimer .Detta går emot den relativt vanliga uppfattningen att könsstympning enbart skulle vara en muslimsk sed .Det motstånd som finns i länder där könsstympning praktiseras visar tydligt att patriarkala strukturer samt » kultur « inte är något oföränderligt och statiskt , utan istället något som ständigt formas och omformas .Under sommaren 1999 arbetade jag på en kvinnoklinik i staden Banjul i Gambia .Närmare 80 procent av kvinnorna i Gambia är könsstympade [ 1 ] , och genom arbetet på förlossningsavdelningen kom jag i kontakt med något som jag aldrig förut arbetat praktiskt med .Detta väckte på allvar min vilja att förstå den kvinnliga könsstympningens bakgrund , dess bakomliggande orsaker , dess konsekvenser samt varför könsstympning alltjämt utövas i stora delar av världen .I Sverige lever ungefär 27 000 kvinnor som kommer från länder där kvinnlig könsstympning är vanligt förekommande [ 2 ] .Detta medför att könsstympning är en företeelse
som i ökad omfattning direkt berör svensk hälso- och sjukvård .En följande artikel lyfter fram hur kvinnlig könsstympning behandlas och bemöts i den svenska vården .Omskärelse eller könsstympning ?Tidigare användes termen » kvinnlig omskärelse « ( female circumcision ) , men det är nu allmänt etablerat att benämna fenomenet kvinnlig könsstympning ( female genital mutilation ) .Vid en » Inter-African committee « -konferens 1990 i Addis Abeba beslutades att termen » female genital mutilation « fortsättningsvis skulle användas .Avsikten var att separera de ingrepp som utförs på kvinnor från den manliga omskärelsen och även ha en term som är användbar för att skapa opinion i ett syfte att eliminera sedvänjan och den syn som motiverar den [ 3 ] .Termen könsstympning ter sig självklar då ingreppet är av stympande karaktär , till exempel då klitoris avlägsnas , men kan uppfattas som alltför stark vid andra typer av ingrepp , till exempel då man endast avlägsnar klitoris förhud eller gör en symbolisk
» prickning « av klitoris för att framkalla en liten blödning [ 4 ] .Andra ser benämningen omskärelse som enbart en omskrivning av det som faktiskt är en stympning av kvinnans könsorgan [ 3 ] .Ordet omskärelse ger en felaktig bild eftersom vid en jämförelse av den typ av ingrepp som kvinnor utsätts för med den manliga omskärelsen skulle det leda till ett ingrepp i form av penisektomi , det vill säga borttagande av hela eller delar av penis [ 5 ] .I vissa sammanhang är termen kvinnlig könsstympning dock inte lämplig eller användbar .I kontakt med kvinnor som är könsstympade kan denna benämning nämligen tolkas som alltför värdeladdad och till och med kränkande .I dessa sammanhang är termen omskärelse att föredra [ 4 ] .Jag har dock valt att genomgående använda benämningen kvinnlig könsstympning , eftersom det är den etablerade termen som används i Sverige idag .Könsstympningens ursprungEnligt den gängse bilden – framförallt den som lanseras i medierna – är kvinnlig könsstympning
en afrikansk barbarisk sedvänja eller ett kulturellt uttryck som används i patriarkala samhällen för att undertrycka kvinnor .Men vad som inte är känt för allmänheten är att könsstympning även förekommit i Europa och USA .I medicinsk litteratur från 1800-talet är klitoridektomi ett behandlingsalternativ för onani , hysteri , nymfomani , sterilitet och » felaktigt « beteende mot make .Under mitten av 1920-talet fanns det en medicinsk förening i USA som erbjöd träning för medicinare i att utföra klitoridektomier och även infibulation .Sådana ingrepp har gjorts på patienter så sent som under 1940- och 1950-talen i både USA och Storbritannien [ 5 ] .Det sanna ursprunget för kvinnlig könsstympning , liksom de första motiven för sedvänjan , är väldigt svåra att etablera .Forskare har inte lyckats fastställa ursprunget och teorierna om varför och var det hela började är därför många .Egypten är oftast den plats som refereras till som den kvinnliga könsstympningens ursprung [ 3 , 6 ] .Man har
funnit väggmålningar i Egypten , som är daterade till minst 1 000 år f Kr , i vilka könsstympning beskrivs i detalj .Vidare har det då egyptiska gravar undersökts påträffats kvinnliga mumier som var könsstympade [ 3 , 6 , 7 ] .En alternativ förklaring till könsstympningens uppkomst är att den började i Nubien ( de norra delarna av dagens Sudan ) som en afrikansk pubertetsrit , som därefter spreds till Egypten [ 3 , 7 ] .Var utövas kvinnlig könsstympning ?Utbredningen av könsstympning och den typ av ingrepp som utförs beror till stor del på vilken etnisk grupp som befolkar ett speciellt område .Kvinnlig könsstympning följer på så sätt inga nationella gränser , utan flera former av kvinnlig könsstympning kan existera sida vid sida inom samma land .Kvinnlig könsstympning är mest känd som en afrikansk företeelse .Man brukar tala om ett bälte som sträcker sig tvärs över Afrika utmed och norr om ekvatorn .Men förutom i vissa delar av Afrika utövas kvinnlig könsstympning även på andra kontinenter
, antingen som ett resultat av vem som bestämt eller haft makt över att skapa det som räknas som kultur och tradition , eller på grund av att invandrare och flyktingar tagit med sig kvinnlig könsstympning dit de flyttat [ 1 , 8 , 9 ] .Det är dock fortfarande på den afrikanska kontinenten som utbredningen av kvinnlig könsstympning är störst .Idag uppskattas att mer än 130 miljoner flickor och kvinnor är könsstympade i världen .Med dagens befolkningstillväxt innebär detta att över två miljoner flickor om året , eller 6 000 flickor om dagen , riskerar att bli könsstympade [ 1 ] .Det bör dock påpekas att statistiskt tillförlitligt material är begränsat [ 1 , 5 ] .Olika former av kvinnlig könsstympningDet finns flera former av ingrepp som faller under termen kvinnlig könsstympning .Dock finns det inte en helt enhetlig indelning i litteraturen .Nedan redovisar jag Världshälsoorganisationens klassifikation :* » I : Excision of the prepuce , with or without excision of part or all of the
clitoris « [ 1 ] .Detta innebär att förhuden som täcker klitoris tas bort , och ibland även delar av eller hela klitoris .Detta är den » mildaste formen « av könsstympning och om endast förhuden tas bort egentligen det enda ingrepp som kan jämföras med manlig omskärelse .* » II : Excision of the clitoris with partial or with total excision of the labia minora « [ 1 ] .Detta innebär att hela eller delar av klitoris samt de inre blygdläpparna avlägsnas .Ibland tas även delar av eller hela de yttre blygdläpparna bort .Ingen slutning av vagina görs .Detta är den vanligaste typen av stympning .Ungefär 80 procent av alla könsstympade kvinnor har genomgått detta ingrepp [ 5 , 10 ] .* » III : Excision of part or all of the external genitalia and stitching/narrowing of the vaginal opening ( infibulation ) « [ 1 ] .Detta är den mest omfattande och förödande formen av kvinnlig könsstympning och karakteriseras av avlägsnande av klitoris , de inre blygdläpparna och delar av de yttre .Därefter stängs
vagina ( infibulation ) .En varierande stor öppning ned mot anus lämnas kvar och genom denna öppning skall flickorna/kvinnorna urinera , menstruera , ha samlag och inför förlossning öppnas .Enligt statistik är ungefär 15-20 procent av könsstympade kvinnor infibulerade [ 1 ] .I ett land som till exempel Sudan är 80 procent av kvinnorna infibulerade och endast 1,2 procent av den kvinnliga befolkningen inte könsstympad överhuvudtaget [ 11 ] .Somalia och Djibouti visar liknande siffror [ 1 ] .* » IV : Unclassified : includes pricking , piercing or incising of the clitoris and/or labia ; cauterization by burning of the clitoris and surrounding tissue ; scraping of tissue surrounding the vaginal orifice ( angurya cuts ) or cutting of the vagina ( gishiri cuts ) ;introduction of corrosive substances or herbs into the vagina to cause bleeding or for the purpose of tightening or narrowing it « [ 1 ] .Denna kategori innefattar alla övriga former av ingrepp som kvinnors underliv utsätts för .När
utförs könsstympningen ?Vid vilken ålder ingreppet utförs varierar mellan olika områden .Falashas ( etiopiska judar ) och nomaderna i Sudan könsstympar sina döttrar då de endast är ett par dagar gamla , medan andra folk utför stympningen vid sju års ålder eller till och med på vuxna kvinnor som del i deras initiationsrit [ 11 ] .Vanligen utförs könsstympningen då flickan är 4-14 år gammal [ 1 ] .Det finns en tendens till att flickorna blir allt yngre .Det är inte längre ovanligt att flickorna är 4-7 år gamla när de könsstympas .Det finns flera möjliga förklaringar till detta .Det kan vara att flickorna tros läka bättre ju yngre de är , att det ska förhindra en del barnsjukdomar , att yngre barn känner mindre smärta [ 11 ] , men också att mindre barn kan kämpa emot mindre då ingreppet görs .Medvetenhet om de konsekvenser som följer stympningen bland tonåringar och yngre kvinnor och rädsla hos föräldrarna att barnen inte ska vilja följa traditionen gör att de får ingreppet utfört så tidigt
som möjligt [ 5 ] .Vem utför könsstympningen och hur går det till ?Då flickorna i ett samhälle ska könsstympas är det en traditionell barnmorska ( det engelska ordet som brukar användas är » traditional practicioner « ) som utför ingreppet .Det är vanligen en kvinna , och ofta är det ett yrke som går från mor till dotter .Dessa kvinnor innehar en hög social status i samhället eftersom de både tjänar pengar och får respekt för sitt arbete .Eftersom könsstympningen är » ett måste « för kvinnor i dessa samhällen är det inte svårt att förstå att den som gör själva ingreppet är en ytterst viktig person [ 5 ] .Det faktum att dessa kvinnor spelar en så stor roll är ett av problemen som finns när man vill komma tillrätta med könsstympningen .De traditionella barnmorskorna på andra platser , till exempel i norra Somalia tillhör däremot en yrkesgrupp med låg social status .Att vara den som utför stympningen är där en oren handling som anses nedvärderande [ 7 ] .Familjemedlemmar eller andra
håller fast flickan för att förhindra henne från att kämpa emot då ingreppet utförs .Operationsredskapen är vanligtvis ett rakblad eller en kniv för att skära med , samt törntaggar , senor och tygstrimlor för att hålla samman såret i de fall då infibulation utförs .Ingreppet tar 15-20 minuter beroende på omständigheterna [ 1 ] .Fall från Gambia har rapporterats där man hos nyfödda skrapat bort klitoris med fingernaglarna [ 5 , 11 ] .Det har rapporterats att könsstympning idag även utförs av kvalificerade läkare och sjuksköterskor [ 7 ] .Tanken är att det ska vara hälsosammare för flickorna , medan de i själva verket riskerar att skadas mer med moderna och vassa instrument .I de flesta fall genomförs ingreppen utan någon som helst bedövning , förutom i undantagsfall då stympningen sker på sjukhus .Konsekvenser för hälsanBåde långsiktiga och kortsiktiga komplikationer följer efter ingreppet och allvaret i dessa beror på vilken typ av stympning som utförts , vem som utför ingreppet och hur
mycket motstånd barnet gör under ingreppet .Det är viktigt att komma ihåg att de mest allvarliga konsekvenserna följer efter infibulation .De omedelbara komplikationerna utgörs av svår smärta , blödningar och infektioner .Nyligen opererade flickor har svårigheter att urinera vilket kan leda till urinretention .Ofta hamnar barnet i chock , beroende på den skräckfyllda upplevelsen , men också som följd av blodförluster .Andra komplikationer är tetanus och sepsis .Huruvida andra organ skadas vid ingreppet eller inte beror på skickligheten hos den som utför ingreppet .Uretra , perineum , analsfinktern och vaginalväggen kan skadas [ 1 , 3 , 5 , 11 , 12 ] .De komplikationer på lång sikt som följer stympningen är varierande .Smärta vid miktion baserad på upprepade urinvägsinfektioner , svag och långsam tömning av blåsan , utveckling av dermoidcystor eller abcesser på platsen för klitoris , keloidbildning och hematokolpometra ( ansamling av menstruationsblod i vagina och uterus ) som följd
av vaginal stenos är några av de komplikationer som ofta nämns i litteraturen [ 1 , 3 , 5 , 11 , 12 ] .Efter infibulation då nerver skurits av och samlats under ytan av ärrvävnaden kan det bildas extremt känsliga områden ( neurinom ) som vid berörning orsakar svår smärta [ 1 , 5 , 12 ] .Den gravida kvinnan som är infibulerad har introitus ihopsydd , och detta medför svårighet att alls utföra en gynekologisk undersökning .Detta skapar problem om kvinnan skulle söka vård för en eventuell graviditetskomplikation ( till exempel hotande missfall och blödningar ) [ 12 ] .Av de olika könsstympningsingreppen är det i stort sett enbart infibulation som orsakar problem vid förlossning .För att kunna föda fram barnet vaginalt måste en deinfibulering ( öppnande av vulva ) göras [ 1 , 3 , 5 , 11 , 12 ] .De kvinnor som har möjlighet att föda på sjukhus kan få denna hjälp , men majoriteten av infibulerade kvinnors förlossningar sker i hemmet , i ensamhet eller med hjälp av en traditionell barnmorska
[ 12 ] .Huruvida infibulation orsakar problem i samband med förlossning har varit föremål för diskussion .Uppfattningen finns att ingreppet kan leda till att vävnaden genom ärrbildning blir mindre elastisk och eftergivlig , vilket skulle kunna försvåra barnets passage genom förlossningskanalen och leda till bristningar och blödningar i ökad utsträckning [ 1 , 3 , 5 , 11 , 12 ] .Ett tillstånd som i viss litteratur anses uppkomma till följd av könsstympning är fistelbildning ( vesikovaginala och vesikorektala fistlar ) [ 3 , 5 , 11 ] .Men orsaken till just fistelbildningen anses av andra vara mera komplex och snarare bero på att kvinnorna blir gravida i mycket ung ålder och att deras bäcken inte är fullständigt utvecklade ; bäckenträngsel skulle snarare vara förklaringen till fistelbildning [ 1 , 12 ] .Det säger sig självt att då klitoridektomi ingår i ingreppet ger det en inskränkning på kvinnans sexualitet .Borttagandet av klitoris innebär att ett av de viktigaste områdena för sexuell
stimulering fråntas kvinnan .Dyspareuni , smärta vid penetration är också ett problem som är vanligt [ 1 , 3 , 5 , 11 , 12 ] .Att analysera kvinnlig könsstympning i olika perspektivDet finns en mängd perspektiv på varför kvinnlig könsstympning uppkommit och utövas .Jag begränsar mig till fyra perspektiv som ofta förekommer i litteraturen .Dessa fyra perspektiv är det kulturella , det psykosexuella , det socioekonomiska samt det religiösa .Eftersom kvinnlig könsstympning är av en sammansatt natur går de olika perspektiven ibland in i varandra .Kulturellt perspektiv :De huvudsakliga skäl som anges för utövandet av kvinnlig könsstympning varierar med befolkningsgrupp och bosättningsplats .Uppfattningen att kvinnlig könsstympning är en kulturellt betingad tradition är utan tvekan den vanligaste .Många av de samhällen där kvinnlig könsstympning finns är baserade på ett normsystem som till stor del består av » icke ifrågasatta « gamla traditioner , och utförandet av kvinnlig könsstympning är
en oskriven lag som ska följas [ 3 ] .Man lyder endast sina traditionella och sociala lagar .Många är fullt medvetna om riskerna och konsekvenserna med kvinnlig könsstympning , men det tabu som föreligger runt traditionen tillåter inga öppna , raka diskussioner .Det absolut vanligaste skälet som ges är » it is our custom and we are powerless to stop it « [ 11 ] .Detta får givetvis inte tolkas som att det inte finns ett motstånd mot könsstympning i de samhällen där det utövas .Det vanskliga med detta perspektiv är när man ser kulturen som något statiskt och oföränderligt .Då försummar man allt det motstånd som faktiskt finns i de länder där det praktiseras [ 1 , 5 ] .Detta motstånd visar att det som definieras som » kultur « inte alls är något oföränderligt , statiskt och satt i sten , utan istället något som ständigt formas och omformas .Psykosexuellt perspektiv :I detta perspektiv tolkas kvinnlig könsstympning som en sedvänja vilken möjliggjorts av ett patriarkalt samhälle , där ifrågasättandet
av ojämlikheten mellan könen ständigt hålls i schack .Den förhärskande teorin om varför könsstympning utvecklades är männens intention att undertrycka kvinnorna och få dem att lyda sina män .Detta synsätt kan vi se internaliserat i följande uttalande gjort av en barnmorska som utför könsstympning på Gazaremsan i Palestina : » It cleans up the young girl?s mind from bad thoughts and it frees them from the devil inside them .This act makes them good and obedient « [ 13 ] .Det sexuella behovet hos kvinnor ses om något onormalt , icke-feminint , och eftersom klitoris ses som ett aggressivt organ som inte tillhör den kvinnliga kroppen , måste den avlägsnas genom kvinnlig könsstympning .Ofta uttalas att om kvinnor inte könsstympas så skulle de inte kunna koncentrera sig på sina uppgifter som hustru och moder , och de skulle inte kunna hålla borta tankarna på andra män utanför hushållet [ 3 , 5 ] .Som en konsekvens av den aggressiva klitoris tros kvinnor vara vilda och promiskuösa
om de inte könsstympas .Vissa afrikanska män anser att könsstympade kvinnor är mer sexuellt tilltalande , och en del grupper anger detta som skäl till att kvinnor könsstympas .En del menar dessutom att de kvinnliga könsorganen är vackrare då de är släta , att kvinnans ansikte får en särskild lyster och att hon får en speciellt vacker gång när hon är stympad [ 14 ] .Vidare betraktas kvinnlig könsstympning som en fråga om hygien och moral .En flickas eller kvinnas orenhet leder till att hon försakar sina plikter .Vissa grupper tror att människan föds som en androgyn varelse .Att klitoris representerar det manliga , medan mannens förhud representerar det kvinnliga .Omskärelsen respektive könsstympningen är nödvändig för att skapa man och kvinna och skilja dem från varandra [ 3 , 7 ] .Utöver detta finns det myter om hur kvinnlig könsstympning ökar fertiliteten och förbättrar barnets hälsa .Kvinnan tros inte kunna bli gravid om hon inte är könsstympad , och om hon ändå skulle lyckas bli gravid
kommer barnet att dö , antingen på grund av att det är missbildat eller på grund av att barnets huvud kommit i kontakt med klitoris vid förlossningen [ 3 , 7 ] .Socioekonomiskt perspektiv : Könsstympningen ses bland annat som en viktig del av flickornas socialiseringsprocess .Genom att gå igenom stympningen erhåller flickan eller kvinnan acceptans i samhället .Det finns berättelser om att de flickor som inte ännu stympats anses vara för » smutsiga « för att ens kunna laga mat åt resten av familjen [ 3 , 11 ] .Andra flickor får inte umgås med de redan könsstympade , och den icke stympade kan inte tillåtas skickas ut med boskapen på bete då risken är stor att hon blir våldtagen .Det står helt klart att flickan inte kan fungera i samhället om hon inte går igenom könsstympningen .För många afrikanska kvinnor , framförallt på landsbygden , är kvinnans plikt att bli hustru och mor .Kan hon inte uppfylla dessa krav , då har hon ingen framtid eller position i samhället .För att ens komma
på tal för äktenskap måste kvinnan vara könsstympad .Det är inte ovanligt att kvinnans blivande svärmor kräver att få undersöka kvinnan före bröllopet för att med egna ögon få se att hon är tillräckligt ihopsydd ( då hon är infibulerad ) .Om svärmodern inte är nöjd blir det inget bröllop , och kvinnans familj får lida stor skam , eller så krävs det att kvinnan på nytt infibuleras [ 11 ] .I vissa samhällen infibuleras kvinnorna precis innan äktenskapet ska ingås för att behovet att kontrollera kvinnan är av en mer reproduktiv karaktär [ 7 ] .Systemet med hemgift är utbrett i Afrika och även i flera av de andra länder där könsstympning finns .Det är av stor ekonomisk vikt för många fattiga familjer att få ett så bra pris som möjligt för sina döttrar .Därför ser fäder till att döttrarna blir könsstympade , om än indirekt .Här blir alltså könsstympningen direkt kopplad till familjens överlevnad .Personen som utför könsstympningen är , som jag tidigare nämnt , oftast en kvinna .När man inser
vidden av könsstympningens betydelse för kvinnorna i de här samhällena är det lätt att förstå att personen som utför ingreppet bär en hög position och har hög status i samhället .Hennes kunskaper om kvinnan anses ofta vara gudomliga .De här kvinnorna har vanligen inget annat yrke och ingen annan inkomst .Många av de traditionella barnmorskorna är väl medvetna om de faror som finns med ingreppet , men de tvingas fortsätta på grund av att det även handlar om deras egen överlevnad [ 5 ] .De är inte villiga att ge upp sin enda inkomst och inte heller sin status i samhället .I patriarkala samhällen där kvinnlig jungfrudom/oskuld och trohet är basen för familjens ära måste kvinnans sexualitet kontrolleras .Kvinnlig könsstympning utövas i de samhällen där socialt erkännande och överlevnad för kvinnor uppnås genom äktenskap och barnafödande .Utan kvinnlig könsstympning kan hon inte bli gift .Och utan äktenskap har hon ingen status eller tillgång till samhälleliga resurser .Kvinnors kroppar blir
deras enda kapital .Detta kapital kan bara omsättas ekonomiskt , socialt , kulturellt och symboliskt genom äktenskap och barnafödande .Religiöst perspektiv :Det är välkänt att manlig omskärelse är ett religiöst krav inom islam och judendomen .Även om majoriteten av muslimer i världen inte praktiserar kvinnlig könsstympning använder många likväl islam för att rättfärdiga ingreppet .Det står ingenting om kvinnlig könsstympning i Koranen [ 3 , 15 ] .Däremot i sunna ( som är profeten Mohammeds ord ) finns det uttalanden som kan relateras till kvinnlig könsstympning . » When you perform excision do not exhaust ( do not remove the clitoris completely ) , for this is good for the woman and liked by husbands « [ 15 ] .Tolkningen av texterna varierar och många religiösa ledare förespråkar könsstympning .Majoriteten av de muslimska kvinnorna i de aktuella länderna är analfabeter , och det medför att de blir helt beroende av de källor till kunskap som finns i deras närsamhälle .De inleds ofta
i tron att islam och Koranen anger att kvinnlig könsstympning är nödvändigt enligt religionen .Könsstympning praktiseras dock inte bara av vissa muslimer utan även av katoliker , protestanter , kopter ( medlem av Egyptens kristna befolkning ) , animister och icke-troende [ 5 ] .Detta går alltså emot den många gånger allmänna uppfattningen att könsstympning enbart skulle vara en muslimsk sedvänja .Mot denna bakgrund som syftat till att reda ut några av problematikens mera centrala aspekter diskuteras i nästa artikel hur könsstympning behandlas inom den svenska vården .* Artikeln bygger på en 5-poängsuppsats vid medicinska fakulteten vid Lunds universitet .Handledare : Birgitta Hovelius .
