Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
SAMMANFATTATVid
akut ST-höjningsinfarkt har två olika reperfusionsstrategier visats förbättra patientens prognos : trombolytisk läkemedelsbehandling och akut koronarangiografi med sikte på mekanisk revaskularisering .I artikeln beskrivs det kliniska förloppet hos patienter med ST-höjningsinfarkt i relation till om patienten erhöll trombolytisk behandling eller genomgick akut koronarangiografi med sikte på mekanisk revaskularisering .Dödligheten under ett år var hög ( 20 procent ) , oavsett behandlingsstrategi .Inte heller ur morbiditetssynvinkel framkom klara skillnader i förlopp , med undantag för en något lägre förekomst av angina pectoris ett år efter infarkt hos patienter som genomgått akut koronarangiografi .Cirka 50 procent av patienter som sjukhusvårdas på grund av akut hjärtinfarkt uppvisar vid ankomst till sjukhus ST-höjningar på EKG indikerande en underliggande , ockluderande tromb [ 1 ] .Under de senaste sju åren har det pågått en livlig debatt om huruvida dessa patienter bör
bli föremål för trombolytisk läkemedelsbehandling eller primär perkutan transluminal koronar angioplastik ( PTCA ) på de sjukhus där denna behandlingsmetod finns tillgänglig .Initiala rapporter i början av 1990-talet antydde att primär PTCA är en överlägsen behandlingsmetod jämfört med trombolys [ 2-4 ] .En mer omfattande multicenterstudie genomförd några år senare visade inte lika påtagliga skillnader mellan de bägge behandlingsmetoderna [ 5 ] .Det har diskuterats huruvida olika erfarenheter och olika manuell färdighet vid olika centra med avseende på PTCA skulle kunna vara av avgörande betydelse för utfallet .I så fall bör kanske varje centrum med en relativt stor volym av PTCA-ingrepp utvärdera sina egna resultat jämfört med trombolytisk behandling .Nedanstående presentation berör samtliga patienter som under 1995-1996 vårdades på hjärtinfarktavdelning på Sahlgrenska Universitetssjukhuset , och som uppvisade ST-höjning eller nytillkommet vänstergrenblock på ankomst-EKG eller senare
under sjukhusvistelsen , och som genomgick antingen trombolytisk läkemedelsbehandling eller akut koronarangiografi med sikte på PTCA .MetodFöljande patienter har uppfyllt kriterierna för reperfusionsbehandling och har inkluderats i studien : samtliga patienter som inlagts på någon av hjärtinfarktavdelningarna på Sahlgrenska sjukhuset från 1 januari 1995 till 31 december 1996 under stark klinisk misstanke om hjärtinfarkt , och som uppvisat ST-höjning eller nytillkommet vänstergrenblock på EKG antingen vid ankomsten eller vid någon senare EKG-registrering .Datainsamling har skett genom retrospektiv journalgenomgång och telefonkontakt med patienterna .För jämförelse av proportioner har Fishers exakta test använts .Mann-Whitneys U-test har använts för jämförelse av kontinuerliga och ordnade numeriska variabler .Kumulativ mortalitet och andel ny angiografi/PTCA har skattats genom Kaplan-Meiers metod .Skillnader har testats med logranktest .Endast den första angiografin/PTCA-undersökningen
efter primärinterventionen har inkluderats för de patienter som genomgått flera sådana undersökningar .Uppföljningstiden är tolv månader eller tid till utskrivning från sjukhus avseende de patienter för vilka ytterligare uppföljning saknas samt tid till död för dem som avlidit .I tabellerna har tvåsiffrigt P-värde angivits om < 0,05 , vilket också har satts som gräns för signifikans .ResultatTotalt erhöll 194 patienter trombolytisk behandling , 119 genomgick akut koronarangiografi som primär intervention .PatientkarakteristikaDe patienter som erhöll trombolys var signifikant äldre och var oftare kvinnor än de som genomgick angiografi .En tidigare känd angina pectoris var vanligare i trombolysgruppen , medan angiografigruppen oftare hade genomgått tidigare PTCA .Hjärtstopp före ankomst till sjukhus var vanligare i angiografigruppen , liksom hypotension efter ankomst till sjukhus men före intervention .Patientkarakteristika framgår av Tabell I.Inga signifikanta skillnader sågs mellan grupperna
avseende medicinering före ankomst till sjukhus , förutom att kortverkande nitrater var vanligare i trombolysgruppen .I denna behandlades 31 procent av patienterna med betablockad , jämfört med 25 procent i angiografigruppen .Motsvarande siffror för aspirin var 23 procent respektive 18 procent .Några påtagliga skillnader med avseende på graden av ST-höjning eller förekomst av grenblock före intervention förelåg inte mellan grupperna ( Tabell II ) .Mortaliteten efter ett år var nästan identisk i de två grupperna : 19,8 procent för trombolyspatienterna , 19,7 procent för angiografigruppen ( Figur 1 ) .Signifikant fler patienter i den trombolysbehandlade gruppen genomgick koronarangiografi inom året efter den primära interventionen ( P=0,03 ) .Som framgår av Tabell III och IV återfanns hela skillnaden under sjukhusfasen .Andelen patienter som genomgick ny PTCA inom ett år efter interventionen skilde sig inte signifikant mellan grupperna ( Figur 2 ) .Uppföljning under sjukhusvistelsenInga
signifikanta skillnader sågs med avseende på ekokardiografisk ejektionsfraktion , maximalt enzymvärde , ny hjärtinfarkt , slaganfall eller angina pectoris under sjukhusvistelsen ( Tabell III ) .Av de patienter som erhöll trombolys genomgick 10 procent » rescue « -PTCA , koronarangiografi gjordes i 18 procent , att jämföra med 8 procent i angiografi-/PTCA-gruppen ( P < 0,01 ) .Medianvårdtiden var sju dagar i båda grupperna .De patienter som erhöll trombolys som primär intervention förskrevs oftare ACE-hämmare vid hemgång ( 45 procent ) än de patienter som koronarangiograferades akut ( 33 procent ;P=0 , 04 ) .Bland trombolysbehandlade patienter skrevs 8 procent ut med adenosindifosfat ( ADP ) -receptorblockad ( tiklid ) jämfört med 27 procent bland de angiograferade ( P < 0,0001 ) .I övrigt sågs inga signifikanta skillnader mellan grupperna .85 procent i trombolysgruppen och 83 procent i koronarangiografigruppen skrevs ut med betablockad .Motsvarande siffra för acetylsalicylsyra (
ASA ) var 87 procent respektive 85 procent .Uppföljning efter utskrivningInga signifikanta skillnader sågs mellan grupperna efter utskrivning med avseende på genomförd koronarangiografi , PTCA eller » coronary artery bypass grafting « ( CABG ) , inte heller med avseende på utveckling av hjärtinfarkt eller slaganfall ( Tabell IV ) .Vad gäller sjukvårdskonsumtion efter utskrivningen ( Tabell V ) sågs ingen skillnad mellan grupperna , med undantag för sjukhusinläggning på grund av ospecifika bröstsmärtor , som var vanligare i den trombolysbehandlade gruppen än i angiografigruppen .Ett år efter utskrivningen hade 25 procent av de trombolysbehandlade patienterna symtom på angina pectoris , jämfört med 14 procent i angiografigruppen ( P=0,04 ) .Av patienterna i trombolysgruppen stod 44 procent på ACE-hämmare , jämfört med 30 procent i angiografigruppen ( P=0,05 ) .I övrigt sågs inga signifikanta skillnader mellan grupperna med avseende på olika typer av medicinering eller symtom på sviktande
hjärtfunktion .Tabell II .Patologiska EKG på sjukhus före intervention .Tabell III .Uppföljning under sjukhusvistelse .DiskussionMaterialet kan kritiseras för dess ringa omfattning .Endast 32 procent av patienterna som behandlades med primär PTCA erhöll stent .Ingen patient i angiografigruppen fick fibrinogenreceptorblockad .Optimal behandling med PTCA kan därför inte ansetts ha förelegat sett med dagens mått .Inte heller trombolysbehandlingen kan anses optimal , eftersom ingen patient erhöll trombolytisk behandling utanför sjukhus .Det måste poängteras att våra data inte är baserade på en randomiserad studie utan på den behandlingsstrategi som klinikerna i den akuta situationen ansett vara den mest lämpliga för patienten .De två behandlingsgrupperna kan mot denna bakgrund aldrig bli helt jämförbara .Medelåldern var , som förväntat , högre i trombolysgruppen .Under den aktuella tidsperioden fanns inga klara riktlinjer för vilka patienter som skulle erbjudas akut koronarangiografi respektive
trombolys .Det fanns dock en tendens att i större omfattning erbjuda koronarangiografi till yngre patienter .Ofta var logistiska faktorer , såsom tillgänglighet på angiografilaboratorium , tid på dygnet etc , av avgörande betydelse för vilken typ av behandling patienten erbjöds .Av avlidna patienter som hade behandlats med akut koronarangiografi hade fyra ( 22 procent ) haft hjärtstopp före angiografin jämfört med ingen av de trombolysbehandlade .Bland de avlidna sågs hypotension före intervention ( definierad som < 90 mm Hg ) i två fall i angiografigruppen ( 11 procent ) , i två fall i den trombolysbehandlade gruppen ( 7 procent ) .Av de avlidna hade en patient i angiografigruppen ( 6 procent ) uppnått hög ålder ( > 80 år ) , nio ( 31 procent ) i trombolysgruppen .En intressant iakttagelse var att förekomsten av slaganfall under sjukhusfasen var lika i de två grupperna .I angiografigruppen fick tre patienter slaganfall .En av dessa fick en dödlig intracerebral blödning , en fick
en cerebral emboli med lätta vänstersidiga hemisymtom , medan det tredje fallet var oklart .Av de trombolysbehandlade patienterna fick en en cerebellär blödning med balanssvårigheter och nedsatt koordinationsförmåga , den andre fick ett ischemiskt slaganfall med övergående neurologiska symtom , den tredje fick en cerebral emboli följd av hemorragisk infarkt med dysfasi och gångsvårigheterErfarenheter från 1995-1996 med avseende på tidig behandling av patienter med ST-höjningsinfarkt på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg indikerar följande med avseende på en jämförelse mellan trombolytisk behandling och akut koronarangiografi :- Mortaliteten är hög i det akuta skedet men relativt låg under ett års uppföljning oavsett behandlingsstrategi .- Risken för utveckling av ny hjärtinfarkt eller slaganfall under ett års uppföljning är låg oavsett behandlingsstrategi .- Patienter som erhåller trombolytisk behandling kommer i större omfattning att genomgå koronarangiografi i efterförloppet
under sjukhustiden än de patienter som erbjuds koronarangiografi akut .- Ett år efter interventionen förefaller patienter som erbjuds akut koronarangiografi i en något större omfattning att ha symtom på angina pectoris än de som erhåller trombolys .Tabell IV .Uppföljning efter utskrivning ett år efter intervention ,( endast utskrivna levande ) .Tabell V. Återinläggning på sjukhus ett år efter intervention ( endast utskrivna levande ) .
