Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
yy
Debatten om utbrändhet bland dagens läkare är onekligen intressant mot bakgrund av de förbättringar i levnadsvillkor som skett, säger professor emeritus Rolf Zetterström, svensk barnsjukvårds nestor, 80 år ung. Själv bär han syn för sägen – en ostressad, hårt arbetande pensionär med almanackan fulltecknad med föreläsningar och resor till jordens alla hörn för att verka som gästprofessor och rådgivare i fattiga länder. – Kanske handlar det om en krock mellan förväntningar och verklighet? Den debattsugna professorn lutar sig ivrigt fram, där han sitter på redaktionen för Acta Paediatrica i det gula punkthus som ståtar mitt emot Radiumhemmet vid Karolinska sjukhuset. När läkaren blir kugge i det stora maskineri som styrs av administratörer och politiker uppstår lätt en känsla av maktlöshet och av att vara utbytbar, funderar han vidare. – När jag var ny som läkare – för drygt 50 år sedan – kunde arbetsveckorna bli både 70 och 80 timmar långa. Visst var man trött men det handlade mer
om sömnbrist än om att vara trött på arbetet. På den tiden hade provinsialläkare alltid en telefon vid matbordet och satt alltid på ytterplats på teatern – så att de kunde rycka ut snabbt till sina patienter. – Tillfredsställelsen låg i att vara viktig. Jag kände mig stimulerad. Nu har vi en organisation där administratörer och politiker är viktigare än läkaren och sjuksköterskan. Det har skett en nedgradering av läkaryrket, samtidigt som förhållandet mellan läkare och patient förändrats i grunden. På både gott och ont. Forna tiders läkare fick vara egensinniga och självrådiga. Det var doktorn som bestämde. De kunde uppträda högfärdigt och vara svåra att tas med, berättar han. – Förr kunde sjuksköterskorna »veta sin plats«, något som de ibland utnyttjade i maktkampen med läkaren. Jag minns ett tillfälle när jag arbetade på Sachsska barnsjukhuset och vi fick en ny läkare som uppfattades som dryg. I sin okunnighet ville han rådfråga sjuksköterskorna, men blev snabbt avsnäst med
orden: »Det ska doktorn tala om 206 Läkartidningen y Nr 3 y 2001 y Volym 98 Reportage Rolf Zetterström, svensk barnsjukvårds nestor Ett livsverk i barnens tecken Synen på barnet som patient har genomgått en smärre revolution under Rolf Zetterströms dryga 50 år som barnläkare – en utveckling där han själv har varit med och drivit på: »Läkaren ska vara resonören, den som kan se helheten och inse hur livsvillkoren påverkar människors hälsa.«för oss.« Men idag vet vi att doktorn inte kan allt. Relationen mellan läkare och övrig vårdpersonal har blivit bättre, tycker han. – Sjuksköterskor och sjukgymnaster har fått en annan ställning tack vare att de kan genomgå forskarutbildning och därmed både få ökad status och öka vårt kunnande om sådant som omvårdnad och rehabilitering. – Idag talar vi om behovet av bra ledarskap och ett bra bemötande av de vårdsökande. Jag anser att man ska vara en sammansvetsad grupp som respekterar varandra. Var och en ska veta sin plats, utan att vara mindre värd
för det. Rutinen att droppa silvernitrat i ögonen på nyfödda för att skydda mot gonorrésmitta togs bort tack vare en envis barnmorskas forskningsinsatser, Vivian Wahlberg. Hon fick slåss på 1970-talet för att försvara sin avhandling, där hon bl a kunde påvisa hur behandlingen störde den tidiga ögonkontakten mellan mor och barn. Socialstyrelsens nya direktiv kom så sent som 1986, trots att vetskapen om nackdelarna med Credés profylax funnits i flera decennier. Det finns tyvärr många exempel både på stel konservatism och på yrvaken brådska inom medicinen, enligt Rolf Zetterström. – När jag började som barnläkare fick föräldrarna besöksförbud under hela veckan utom söndag, då de fick titta på sina barn genom en glasruta. Rädsla för infektioner gjorde att man isolerade barn i onödan för sjukdomar som idag kan behandlas med antibiotika i hemmet. Att barnen blev passiva och »snälla« när föräldrarna hölls borta tolkades felaktigt som att metoden var den enda rätta. Det var en grym och
onödig rutin, som det tog lång tid att ta bort. Redan på 1700-talet hade en brittisk läkare skrivit att »om man tar ett sjukt barn från modern brister barnets hjärta och det dör«. Denna insikt föll i glömska tills ett amerikanskt forskarpar – han var barnmedicinare och hon barnpsykiater – övertygande lyckades påvisa de skador som isoleringen medförde. Synen på barnet som patient har genomgått en smärre revolution under Rolf Zetterströms tid som barnläkare: Spädbarns behov av ögonkontakt och näring, betydelsen av amning, vaccinationer och en trygg uppväxtmiljö där barnet inte riskerar att bli slaget eller misshandlat. Och det är en utveckling där han själv varit med och drivit på. Han var med. Överallt. Påverkade, drev frågor och såg till att han fick den plattform som behövdes för att förmå politikerna att lyssna. Men partipolitiskt aktiv har han aldrig varit. – Det har inte legat för mig, säger han. Däremot samarbetar jag gärna med politiker och de flesta har råkat tillhöra
folkpartiet trots att jag egentligen är radikal. Rolf Zetterström är född i Stockholm. Modern hade fransk-belgiskt påbrå och fadern hade utbildats vid Tekniska högskolan och var chef vid Patentverkets avdelning för kemi. – Jag blev tidigt intresserad av biologi och pappa uppmuntrade mig att bli läkare så att jag kunde leva ut detta intresse och samtidigt hjälpa sjuka människor. Redan under mina medicinarstudier knöts jag till medicinkemiska institutionen vid Karolinska institutet, där det svenska insulinets skapare, Erik Jorpes, var min lärare i medicinsk kemi. Avhandlingen råkade ha ett tema som blivit högaktuellt i vår tid: skelettbildningen, det vill säga hur skelettet byggs upp med bensalter och vilken roll D-vitamin har. Genom att studera så vitt skilda ämnen som medicin, kemi, cellfysiologi och biofysik med kristallografi skaffade han sig tidigt en bred plattform. – Att jag sedan sökte mig till neurologi var därför att jag var fascinerad av ämnets vetenskapliga karaktär.
Hur hänger vilja och intentioner samman med rörelse och aktivitet? Denna verksamhet kunde dock vara utomordentligt deprimerande eftersom Läkartidningen y Nr 3 y 2001 y Volym 98 207 yy I Sverige har Rolf Zetterström varit en av de drivande experterna bakom det förbud mot aga som kom 1979 och som i ett slag förvandlade Sverige till ett pionjärland i Europa och världen. Varningssignalerna hade kommit redan på 1950-talet då en amerikansk röntgenläkare beskrev en märklig »ny sjukdom« som yttrade sig i hjärnblödningar och skelettskador hos småbarn. Andra experter – däribland psykologer och kirurger – kunde snart slå fast att dessa typiska skador berodde på misshandel av barnet. I Sverige började överläkare Per Selander vid Flensburgska barnsjukhuset i Malmö kartlägga misstänkta skador hos barn. När han torgförde sina misstankar om misshandel blev han anklagad av kolleger och allmänhet för att vara paranoid. Debatten blev yrvaken och hätsk. När den kraftfulla ordföranden för stiftelsen
Allmänna barnhuset, Göta Rosén, började samarbeta med Per Selander och Rolf Zetterström, som då var nybliven professor och chef för barnsjukhuset i Göteborg, började det hända saker. Så småningom vaknade Socialstyrelsen. Det blev en uppmärksammad utredning, som leddes av Rolf Zetterström. Där samlades barnavårdsnämndernas material från hela landet, så att det inte skulle kunna gå att förneka faktum. Allt fanns med; rättsfall, frakturer, blåmärken och till och med dödsfall. – När jag var skolpojke fick lärarna straffa eleverna genom att slå dem på fingrarna. Stryk hemma fick man när man gjort något som man inte fick. Så var det på den tiden. Tack vare Göta Roséns insatser förbjöds kroppsaga i gymnasiet redan på 1930-talet. Men i folk- och realskolan höll sig bruket kvar och det förbjöds först 1958, då Ragnar Edelman var ecklesiastikminister. – Mina franska kolleger bland barnläkarna hånade mig och sa att man inte kan uppfostra barn om man inte får slå dem, men de har fått tänka
om. I 1983 års svenska föräldrabalk heter det: »… Barn skall behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling.« Lång och envis kamp mot barnaga Rolf Zetterström blev tidigt engagerad i debatten om barnaga. Ett engagemang som 1979 kröntes med en lag mot barnaga.så många neurologiska sjukdomar var fortskridande och ledde till invaliditet och död. – Vi hade heller ingen annan behandling att erbjuda än att försöka ge lindring mot plågor. Han funderade på att stanna inom den prekliniska forskningen och släppa taget om den kliniska verksamheten helt. – Men jag ändrade mig och beslöt att satsa på bådadera. Efter moget övervägande valde jag barnmedicinen, där det finns mycket mer att göra för patienterna. Mina inspirerande lärare i pediatrik på Norrtulls sjukhus, Arvid Wallgren och Henning Magnusson, lärde ut att läkaren inte bara ska behandla symtomet, utan också se barnet i ett större perspektiv, så att
orsaken till det onda kan lokaliseras. Detta var en framsynt tanke på sin tid, även om man ännu inte hade börjat tala i termer av holism och helhetssyn på patienten. De barn som befann sig på 1940talets barnsjukhus led ofta av svårartade diarréer liksom bristsjukdomar och svåra infektioner. Barn med medfödda missbildningar kunde sällan räddas till livet, eftersom de fick svåra infektioner. – När vi fick antibiotika innebar det ett enormt uppsving. Nu kunde många fler barn räddas. Sambandet mellan läkemedel och sjukdomsorsak föreföll plötsligt så enkelt. Den biologiska förklaringen räcker dock sällan och vi har förstått under senare år hur antibiotika kan felanvändas, med ökad risk för resistensutveckling. Ställd inför patienten gäller det att söka sanningen, inte bara en enstaka mätbar faktor, poängterar han. – Trots att jag är naturvetare har jag aldrig förstått den renodlade biologismen. Det finns inget antingen/eller när det gäller psykologi och biologi – båda synsätten kompletterar
varandra. Påfrestningar som barnet är utsatt för ger förändrade nivåer av stresshormoner, som i sin tur påverkar somatiska förhållanden. Och somatiska tillstånd påverkar stresshormonerna. Det är tråkigt att läsa angrepp på biologismen, samtidigt som jag ingalunda försvarar dem som drar enkla slutsatser från maskar till människor. Hur debatten snabbt kan skifta och förändra allmänhetens syn på vad som är »naturligt« respektive »naturvidrigt« när det gäller barn har han erfarit många gånger under sitt yrkesliv. Ett exempel var debatten om amning, sådan den tedde sig på 1950talet. Då bjöds han in av en grupp kvinnor i karriären för att tala om spädbarnsuppfödning och trodde att han skulle behöva smita ut genom en bakdörr när han talat klart. Budskapet att bröstmjölk är den bästa näringen för barnet var som att svära i kyrkan. Dåtidens feminister betraktade amning som något reaktionärt, som skulle förhindra kvinnans frigörelse och förverkligande av sig själv. Några decennier
senare hade feministerna tvärtom blivit de starkaste förkämparna för amning. Att det blev möjligt att stanna hemma med föräldrapenning bidrog säkert, liksom att det inte längre blev tillåtet att säga upp en kvinna enbart därför att hon fått barn. Sådana helomvändningar borde ha gjort honom till cyniker, men han definierar sig hellre som utvecklingsoptimist, med starka krav på demokratisk kontroll av utvecklingen. Ett område där sådan insyn är viktig är biotekniken, som bygger på kunskapen om människans hela DNA. – Här finns enorma möjligheter och ohyggliga faror, eftersom vi kommer att kunna förändra den ekologiska balansen i både djur- och växtvärlden. Dessutom kommer människans disposition för en rad sjukdomar att kunna fastställas redan i fosterlivet eller vid födelsen. – Vill vi veta det? Svaret blir antagligen ja om det handlar om sjukdomar som kan förebyggas effektivt. Men om så inte är fallet bäddar vi för ett lidande och en oro som kan kasta skugga över hela livet. Kunskaperna
kan missbrukas, i synnerhet när stora ekonomiska intressen står på spel. Och kapplöpningen är redan igång. När det gäller fosterdiagnostik har utvecklingen redan rusat iväg i länder där man inte har samma demokratiska kontroll som hos oss. Den selektion som innebär att man kan välja bort pojkrespektive flickfoster har pågått i det tysta i Kina under cirka 20 år. I en jordbruksprovins visade sig 80 procent av alla nyfödda vara pojkar – eftersom föräldrarna hade mer nytta av pojkar än flickor i arbetet på åkrarna. – Jag var där som hälsoexpert 1982 och syftet var att bygga upp barnhälsovården. Det var intressant att se samspelet mellan traditionell och västerländsk medicin. Vi brukar tala om placeboeffekten, men det som sker är egentligen att stressen försvinner och den trygga patienten släpper fram de självläkande krafterna i kroppen. Rolf Zetterström såg själv många exempel på detta, t ex en treårig flicka som hade ansiktet fullt av akupunkturnålar mot ont i magen och
som verkade helt lugn. Intill henne satt en sjuksköterska och smekte hennes hand helt stilla. – Jag undrar vad som gav barnet störst lugn, nålarna eller beröringen. Rolf Zetterström började fundera över fenomenet placebo redan under sin tid som vikarierande provinsialläkare i Jämtland och Härjedalen. Dåtidens förståndiga kvacksalvare kunde se skillnad på vardagskrämpor och sjukdomar och skickade alla patienter som de inte klarade av till sjukvården, berättar han. – Problematiskt kunde det bli när man stötte på vanföreställningar av annat slag, sådant som har med religiös övertygelse att göra. Föräldrar som var Jehovas vittnen kunde förvägra sitt eget barn en livräddande blodtransfusion ef208 Läkartidningen y Nr 3 y 2001 y Volym 98 Reportage Rolf Zetterström talar med Patrik, 6 år.tersom det enligt deras tro innebar att en främmande själ skulle komma in i barnet. – Vid sådana akuta situationer brukade vi koppla in de sociala myndigheterna för att få ett tillfälligt omhändertagande
av barnet tills krisen var över. På så sätt kunde vi rädda barnets hälsa och samtidigt slippa att skuldbelägga föräldrarna för att de brutit mot kyrkans regler. Liknande situationer dyker upp i samband med mötet med andra kulturer, bland våra invandrare. Här tycker Rolf Zetterström att vi svenskar ibland kan vara onödigt beskäftiga. – Ta det muslimska paret som kommer in med ett sjukt barn. Det är inte säkert att jag som läkare bör vända mig till mamman, som vore det naturliga för mig. För att inte förolämpa dem bör jag som läkare kanske hellre vända mig till fadern och det kan vara direkt olämpligt att ens ha ögonkontakt med modern. Hennes uppgift är att trösta barnen, inte att kommunicera, enligt den rådande kulturen. Det är inte så märkligt om läkare som lider av kontaktsvårigheter blir frustrerade och därigenom stressade när de ställs inför familjer som de inte förstår sig på, betonar han. – Tyvärr tycks många av dagens läkare sätta en ära i att inte veta något om de vårdsökandes socioekonomiska förhållanden, vilket naturligtvis också får till följd att man inte vet hur man skall uttrycka sig. Jag tror inte att Nanna Svartz skulle ha blivit särskilt lycklig över att få höra att »nu skall lilla Nanna äta snällt för maten är nyttig«. Erfarenheten visar att många invandrare accepterar svensk barnhälsovård och att uppfödning av spädbarn blir alltmer lik den som gäller i Sverige. Rolf Zetterström har arbetat mycket utomlands, han har varit rådgivare i WHOs regi i det tidigare Jugoslavien, han har varit gästprofessor i bl a Kairo, Kina och Japan, och fungerar idag som rådgivare för att bygga upp mödra- och barnhälsovård i Kazakstan och Uzbekistan. Dessutom ingår han i en forskargrupp som engagerar sig i arbetet mot smittöverföring av HIV mellan mor och barn i utvecklingsländer, främst i Afrika. – Vi måste lära oss att acceptera människor som de är och inse att det kan ta generationer innan vissa seder och bruk ändras. Alltför välmenande råd i jämlikhetens
namn kan bli så fel. I mötet med barn och föräldrar från andra kulturer gäller det att hjälpa, inte uppfostra i första hand. Det är en av lärdomarna. Efter Göteborgstiden återvände han 1963 till sin hemstad Stockholm, både som professor i pediatrik vid Karolinska institutet och som chef för Kronprinsessan Lovisas barnsjukhus. Sedan har han hunnit med att vara chef på S:t Görans barnsjukhus mellan 1970 och 1986, och från 1984 även för pediatriska kliniken på Karolinska sjukhuset. Han har alltid haft en klinisk verksamhet vid sidan av sin forskning – något han anser vara A och O för att fungera som duktig läkare. Långt in på 1990-talet har han fortsatt att arbeta som barnläkare på en barnavårdscentral i Vällingby och som skolläkare på Gärdesskolan i Stockholm. – Ska man vara forskare ska man veta något om den verklighet man forskar om. Och ska man vara läkare gäller det att hela tiden vidga sitt kunnande, hänga med i den senaste utvecklingen inom forskningen. Våga vara splittrad!
Det är rådet som denne alerte åttioåring ger sina unga kolleger. Med det menar han både att vara kliniskt verksam och att forska. – Läkaren ska vara resonören, den som kan se helheten och inse hur livsvillkoren påverkar människors hälsa. Om man enbart är praktiker finns risken att man stirrar sig blind på symtomet. Och om man enbart forskar tappar man lätt kontakten med verkligheten, med patienterna. En alltför snäv inriktning av yrket gör att man tappar förmågan att hjälpa. – Forskningen har varit mitt sätt att stilla min nyfikenhet och försöka se sammanhang och samband. Hur har han då hunnit med att också vara pappa? Själv tycker han sig ha haft gott om tid att glädja sig åt sina två barnkullar på sammanlagt sex barn, som nu är vuxna och har egna familjer. Det märks att han är stolt över sin familj och att han tycker att det är kul med tolv barnbarn. Att teori och praktik är två helt olika saker när man är förälder har han själv erfarit in på bara skinnet. – Man tror gärna
att det är det man säger som är viktigt för barnen, men det är ju hur man är. »Du är så fordrande«, sade en av mina döttrar en gång. »Har jag sagt något?«, undrade jag. »Nej, men du har tänkt«, svarade dottern. Sättet att vara på är viktigt för varje förälder-barnrelation. Strikta och fokuserade föräldrar som älskar sina jobb kan skapa en viss press på barnen, anser han. – Men i mitt fall har jag haft en förstående fru, som själv är läkare och som förstått vilka villkor jag arbetat under. Stämmer det att barn är modigare än vuxna i patientrollen? – Ja, man blir ofta imponerad av barn på sjukhus. Men förutsättningen är att man inte skrämmer barnet. Förtroendet måste finnas där. Det är en av anledningarna till att det är ett så tacksamt arbete att vara barnläkare. Man jobbar med människor när de är som bäst – dvs när föräldrar försöker göra allt som står i deras makt för att barnet ska bli friskt igen. TEXT: Gun Leander frilansjournalist FOTO: Rolf Adlercreutz Läkartidningen y
Nr 3 y 2001 y Volym 98 209 Natalie, 5 år, bredvid pappa Stefan Gustafsson, jämför gipskladdet på händerna med Rolf Zetterström.
