Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
I
förhållande till den omfattande litteratur som finns om riskfaktorer för alkoholmissbruk bland män , är kunskapen om riskfaktorer bland kvinnor betydligt mindre .Flertalet studier har gjorts på kliniska material .Exempelvis fann Turnbull att alkoholism i familjen , tidigare livshändelser och relationskonflikter i barndomen predicerade slutenvård för alkoholproblem [ 1 ] .Risk finns att sådana fynd , som bygger på kliniska material , gäller selekterade grupper samt att faktorer i vårdprocessen bidrar till att vissa typer av riskfaktorer rapporteras i högre grad .En omfattande befolkningsstudie har gjorts av Wilsnack m fl , vilka har intervjuat drygt 1 000 slumpvis utvalda kvinnor i USA under 1981 och 1986 .De fann bl a att kvinnor med färre sociala roller ( dvs ingen familj , ingen partner eller inget arbete ) hade större risk för alkoholproblem , samt att tidigare erfarenheter av sexuella övergrepp var en stor riskfaktor [ 2 , 3 ] .Att ha multipla roller , exempelvis att vara yrkesarbetande
och ha flera barn hemma , visade sig inte vara en riskfaktor utan snarare en skyddande faktor för missbruk .Samma fann Shore och Bratt i en studie över yrkesarbetande kvinnor i USA [ 4 ] .I en norsk befolkningsundersökning av ca 4 000 kvinnor fann Hammer och Vaglum att effekten av yrkesarbete på kvinnors dryckesmönster försvann när man kontrollerade för mannens alkoholkonsumtion [ 5 ] .Inte heller fann de att indikatorer på stress ökade risken för hög alkoholkonsumtion .Från kliniska studier finns heller inga entydiga resultat om riskfaktorer för missbruk .Missbruk hos föräldrarna har visats vara en riskfaktor [ 1 , 6 ] , liksom beteendestörningar och kriminella handlingar [ 7 ] .I Sverige har Dahlgren beskrivit att kvinnor som vårdats för alkoholmissbruk ofta har psykiska störningar i anamnesen samt en familjebakgrund präglad av både alkoholproblem och psykiska störningar [ 8 ] .Hon fann också att kvinnliga alkoholister , oftare än manliga , drack ensamma .Detta gällde dock kvinnor
vårdade under 1960-talet .Missbruk och psykisk sjuklighet har diskuterats mycket under senare år .Det är väl känt att en betydande samtidig sjuklighet ( comorbidity ) finns mellan alkoholmissbruk och framför allt depression [ 9 ] , men även andra psykiska stör-SAMMANFATTATFå studier har beskrivit riskfaktorer för alkoholmissbruk bland kvinnor ur ett befolkningsperspektiv .Lite är också känt om livsstil och sociala förhållanden bland kvinnor med alkoholmissbruk i den allmänna befolkningen .Problematiska familjeförhållanden , exempelvis missbruk hos föräldrar , var förenat med en ökad missbruksrisk , däremot inte låg socialgrupp i sig .Tidig missbruksdebut , exempelvis att ha druckit sig berusad före 15 års ålder , eller att ha använt narkotika i ungdomen ökade kraftigt risken för senare alkoholmissbruk .Att ha varit utsatt för sexuella övergrepp före 13 års ålder och att ha använt narkotika före 18 år gav de högsta riskerna för senare alkoholmissbruk .Många kvinnliga missbrukare hade
ett socialt liv som inte påtagligt skilde sig från icke missbrukares .Fynden understryker vikten av att tidigt uppmärksamma barns och ungdomars psykiska ohälsa och motverka tidig alkoholdebut .ningar [ 10 , 11 ] .Oklarhet råder dock vad gäller sambandens orsaksriktning .Psykisk störning kan helt naturligt både utgöra en riskfaktor för alkoholmissbruk och vara en konsekvens av missbruk .Man har också föreslagit att en underliggande faktor , eventuellt av genetisk natur , skulle kunna bidra till uppkomst av både missbruk och psykisk störning , och det finns stöd för det från tvillingstudier [ 12 ] .Vi presenterar i denna artikel några fynd angående riskfaktorer för alkoholmissbruk bland kvinnor i Göteborg [ 13 ] samt sociala förhållanden och familjeliv bland kvinnliga missbrukare [ 14 , 15 ] .Vi kommer senare att närmare analysera förekomst av psykisk sjuklighet i detta material , och presenterar i denna artikel därför inte analyser angående betydelsen av psykisk sjuklighet , även om
sådan sannolikt samvarierar med flera av ovannämnda faktorer .Intervjuer med drygt 300 kvinnorStudien bygger på de 399 kvinnor som deltog i en strukturerad intervju inom det så kallade WAG-projektet ( WAG , Women and Alcohol in Göteborg ) , som mer utförligt beskrivits i en separat artikel ( se sidorna 1103-7 i detta nummer ) .Kvinnorna var utvalda i ett tvåstegsförfarande .Ett screeningformulär sändes till de 3 130 kvinnor som ingick i ett slumpmässigt urval av kvinnor födda 1925 , 1935 , 1945 , 1955 och 1965 i Göteborg .Genom stratifiering utifrån svaren på ett screeninginstrument kallat SWAG ( Screening , women and alcohol in Göteborg ) valdes 479 kvinnor ut .Dessa inbjöds till intervju som gjordes på intervjuarens arbetsplats , eller – på intervjupersonens önskemål – i dennes hem eller på annan plats .399 kvinnor ( 83 procent ) accepterade att medverka .Intervjuformuläret omfattade frågor om bl a alkoholkonsumtion och andra livsstilsfaktorer , sociala förhållanden , familjeliv , arbete
, fritid , förhållanden i barndomen och under uppväxten .Intervjuerna tog en till ett par timmar att genomföra .Psykiatrisk diagnos ställdes enligt DSM-III-R , baserat på klinisk intervju och den diagnostiska manualen CIDI-SAM .För vissa kvinnor finns inte fullständiga intervjudata , och de studier som här presenteras bygger på de 316 kvinnor som medverkade i den fullständiga intervjun .I analyserna av tidiga bakgrundsfaktorer delade vi in variablerna i olika domäner som speglade sociala bakgrundsfaktorer , psykologiska faktorer , beteendekarakteristika och droganvändning .Bivariata analyser och beräkning av oddskvoter ( OR ) med 95 procents konfidensintervall gjordes för de olika variablerna inom respektive domän .Logistiska regressionsanalyser gjordes först inom respektive domän .Därefter togs de signifikanta variablerna från de olika domänerna in i en ny logistisk regressionsmodell , s k slutlig modell .I en separat regressionsmodell analyserades uppgifter om familjeförhållanden
och sociala faktorer i vuxen ålder .Diagnos av alkoholberoende eller -missbruk enligt DSM-III-R var utfallsvariabel i analyserna .Tabell I. Faktorer i barndomen och uppväxten i förhållande till alkoholmissbruk och -beroende ( ABM ) .Signifikanta variabler från fyra olika domäner analyserade i motsvarande fyra logistiska regressionsmodeller .Tabell III .Sociala förhållanden och familjeliv i förhållande till alkoholmissbruk och -beroende analyserade i en logistisk regressionsmodell .Tabell II .Resultat av logistisk regressionsmodell , » slutlig modell « , där variabler från alla fyra domäner i Tabell I tagits med .Enbart variabler med signifikant förhöjd oddskvot redovisas .Sexuellt övergrepp före 13 års ålder största riskfaktornKvinnor som växt upp under problematiska familjeförhållanden , såsom exempelvis att ha bott i fosterhem , att ha haft någon förälder som missbrukade alkohol eller känt otrygghet i familjen , hade kraftigt förhöjd risk för alkoholberoende eller – missbruk ( ABM
) i bivariata analyser .Låg socialgrupp ( definierat som faderns socialgrupp ) var dock i sig inte förenat med ökad risk för ABM .Att ha varit utsatt för sexuellt övergrepp före 13 års ålder var förenat med femfaldigt förhöjd risk i bivariat analys ( OR=5 , 0 ;konfidensintervall 2,1-11 , 8 ) .Bland beteendevariabler var svårigheter i skolan ( exempelvis att ha gått i specialklass ) , skolk och kriminella handlingar ( exempelvis upprepat snattande ) också förenade med cirka femfaldigt förhöjda risker för ABM .De starkaste sambanden i bivariata analyser fann vi för missbruksvariabler ; kvinnor som använt narkotika i ungdomen hade en sjufaldigt förhöjd risk för ABM ( OR=7 , 4 ;konfidensintervall 2,8-19 , 9 ) och kvinnor som druckit sig berusade första gången innan de var 15 år hade en fyrfaldigt förhöjd risk ( OR=4 , 3 ;2,0-9 , 5 ) .Tabell I visar resultaten av logistiska regressionsmodeller där de olika domänerna enligt ovan analyserats separat .Flertalet variabler från samtliga fyra domäner
kvarstod med signifikant förhöjd risk i denna modell , om än med lägre oddskvoter än i de bivarata analyserna .Att ha varit utsatt för sexuellt övergrepp före 13 års ålder och att ha använt narkotika före 18 års ålder var förenat med de högsta oddskvoterna förABM .För att analysera samvariation mellan variabler gjorde vi också en faktoranalys och identifierade genom den proxyvariabeln » tidigt avvikande beteende « , som gav höga poäng för variablerna » tidig rökdebut « , » skolk « , » kriminella handlingar « och » varit hemifrån en hel natt utan att meddela sig « .Slutligen gjorde vi en logistisk regressionsanalys där vi tog med samtliga signifikanta variabler från de olika domänerna ( Tabell II ) .I denna modell kvarstod inga variabler inom den sociala domänen med signifikant överrisk .Däremot var det fortfarande förenat med en kraftig överrisk att ha varit utsatt för sexuellt övergrepp före 13 års ålder ; oddskvot 3,5( 1,4-9 , 1 ) .Svagt socialt nätverk innebär en högre riskTabell
III visar sambandet mellan ABM och variabler som speglar sociala förhållanden och familjeliv , analyserade i en logistisk regressionsmodell .Vi fann höga oddskvoter för flera av variablerna som speglade svagt nätverk i familje- och yrkesliv .Bland kvinnor som hade hemmavarande barn under 14 år var dock förekomsten av ABM signifikant lägre .Kvinnornas utbildningsnivå hade i sig inget samband med förekomst av alkohol- eller missbruksdiagnos ( ABM ) .Däremot uppgav kvinnor med ABM i högre grad att de var otillfredsställda med nivån på sin utbildning ( OR=2 , 4 ;konfidensintervall 1,1-5 , 2 ) .Kvinnor som aldrig hade varit gifta hade en sexfaldigt ökad risk för ABM , dock med brett konfidensintervall .Kvinnor som skilt sig två eller fler gånger hade också en signifikant högre risk för ABM ( OR=2 , 5 ;1,4-4 , 4 ) .Kvinnor med ABM rapporterade också problem i relation till maken i större omfattning än kvinnor utan diagnos .De uppgav svårigheter att tala om känslor och att de ofta kände sig
sårade av saker som mannen sade eller gjorde .I Tabell IV har vi jämfört kvinnor med och utan ABM med avseende på olika variabler som speglar fritidsvanor , kulturella aktiviteter och fysisk träning .För flertalet variabler visade kvinnor med ABM en lägre aktivitetsgrad , men för flera variabler , exempelvis » delta i kurser på arbetet « , » själv ordna fester « och » åka på kortare resor « , var det ingen skillnad mellan grupperna .Kvinnor med missbruk inte självklart inaktivare än andraEftersom detta är en tvärsnittsstudie är det svårt att dra slutsatser om orsaksriktningen i de funna sambanden .När det gäller variabler som speglar förhållanden i barndom och uppväxt ligger dessa före missbruksutveckling i vuxen ålder och kan därför på goda grunder misstänkas vara riskfaktorer .När det gäller variabler som speglar fritidsvanor och sociala förhållanden ligger det å andra sidan nära till hands att anta att ett motsatt orsaksförhållande föreligger , nämligen att graden av fritidsaktiviteter
och socialt umgänge minskar som en följd av missbruk .Sannolikt rör det sig för flera av dessa variabler om onda cirklar , på så sätt att det sociala nätverket försämras på grund av alkoholmissbruk , vilket i sin tur leder till att missbruksproblematiken förvärras .Man bör dock notera att kvinnor med ABM deltog i många sociala aktiviteter lika ofta som kvinnor utan missbruk , så kvinnor med missbruksproblem är således generellt sett inte en så avvikande grupp som de ibland framställs som , och som kliniska studier ofta visar .Tabell IV .Antal kvinnor som uppgivit att de ägnar sig åt olika fritidssysselsättningar .Andel i procent anges inom parentes .Kvinnor dricker inte oftare ensammaVi har också noterat att missbruksdiagnos var vanligare bland kvinnor som uppgav att deras bästa vänner ofta drack , och att många drack tillsammans med vänner [ 15 ] .Detta förefaller avvika från Dahlgrens fynd , om att kvinnor oftare drack ensamma [ 8 ] .Möjligen har kvinnor idag ett socialt liv och
en livsstil som förändrats sedan Dahlgrens studier , vilket är i linje med Neves diskussion om en konvergens i alkoholvanor mellan män och kvinnor [ 16 ] .Oklart om mannens rollDet är således svårt att tolka sambanden mellan familjeförhållanden och missbruk .Kvinnor som aldrig hade varit gifta hade en mycket hög oddskvot för ABM , och kvinnor som hade genomgått två eller flera skilsmässor hade också kraftigt förhöjd risk .Ett flertal skilsmässor kan bero på att äktenskapen inte hållit på grund av missbruk , antingen hos kvinnan eller hos bägge .Flertalet kvinnor med missbruksproblem uppgav dock inte att mannen också missbrukade , vilket delvis talar mot Shores och Bratts fynd om att kvinnor påverkas starkt av mannens och den sociala omgivningens dryckesmönster [ 4 ] .Beträffande den höga oddskvoten bland kvinnor som aldrig varit gifta kan det röra sig om personlighetsstörningar och andra svårigheter att relatera till andra människor , vilket kan leda till både missbruk och avsaknad av
stabil relation .Tidig missbruksdebut största riskfaktornVi fann att ett flertal variabler som speglade sociala , psykologiska och beteendemässiga karakteristiska i barndom och uppväxt hade starkt samband med missbruk i vuxen ålder .Kvinnor som missbruksdebuterat tidigt , genom att ha druckit sig berusade före 15 års ålder eller använt narkotika före 18 års ålder , löpte den största risken för framtida missbruk .Att ha flyttat hemifrån tidigt eller varit på barnhem/fosterhem kvarstod dock inte som riskfaktorer i den slutliga modellen .Tidig missbruksdebut förefaller således vara en viktig riskfaktor oberoende av andra sociala och psykologiska faktorer .Insatser i skolan , på ungdomsmottagningar och fritidsverksamheter för att motverka tidig användning av alkohol och droger kan därmed spela en viktig roll för att undvika framtida missbruksutveckling .Riskfaktorer som samvarierar ger tolkningsproblemTillvägagångssättet att göra en » slutlig regressionsmodell « med variabler från olika
domäner kan diskuteras , eftersom sociala faktorer , psykologiska faktorer och beteendekarakteristika har en betydande samvariation och det inte är självklart hur variablerna ska kategoriseras .Man skulle kunna tolka fynden så att det som kvarstår i den slutliga modellen är olika uttryck för samvarierande psykisk sjuklighet ( comorbidity ) .Många av de riskfaktorer vi identifierat kan exempelvis vara indikatorer på en antisocial personlighetsstörning , som är en känd riskfaktor för missbruksutveckling [ 10 , 11 ] .Detta hindrar inte att enskilda komponenter i en antisocial personlighetsstörning , som exempelvis tidig alkoholdebut , kan utgöra specifika riskfaktorer för senare missbruksutveckling .Vidare har Kendler och medarbetare [ 12 ] påpekat att även om betydande samband finns mellan depression och alkoholism , liksom gemensamma genetiska faktorer , har omgivningsfaktorer sannolikt också stor betydelse .Några av de faktorer vi identifierat kan vara omgivningsfaktorer som ökar risken
hos sårbara individer .En annan förklaringsmodell , som inte motsäger ovanstående , är att sociala faktorer kan leda till störningar vilka kommer till uttryck via psykiska problem eller beteendeavvikelse .Detta skulle kunna förklara varför vi inte finner några kvarstående signifikanta samband mellan sociala faktorer och alkoholdiagnos i den slutliga modellen .Tidigt sexuellt övergrepp ökar risken markantKvinnor som varit utsatta för tidigt sexuellt övergrepp hade en kraftigt förhöjd risk för alkoholberoende eller missbruk , och denna riskfaktor var en av de få som kvarstod med hög oddskvot i den slutliga modellen .Fyndet kan synas anmärkningsvärt , men är ändå samstämmigt med en liknande befolkningsstudie i USA [ 3 ] .Flera andra studier har också visat samband mellan sexuella övergrepp i barndomen och senare alkoholmissbruk , dock med något varierande styrka [ 17 , 18 ] .Långtidseffekter av sexuella övergrepp har redovisats i flera studier , och man har genomgående funnit en ökad risk
för olika typer av psykisk störning [ 19 , 20 ] .Den samlade litteraturen har dock inte visat någon tydlig medierande länk mellan sexuella övergrepp och utveckling av missbruk , såsom ångest eller depression .Mullen och medarbetare visade att sexuella övergrepp i barndomen gav långtidseffekter i form av störningar i mellanmänskliga relationer och sexuell funktion [ 19 ] .Däremot fann de inte att posttraumatiskt stressyndrom ( PTSD ) kvarstod som kroniskt tillstånd efter sexuellt övergrepp .Indikatorer på PTSD fanns också med i våra frågebatterier , och vi fick heller inget utfall på dessa frågor i våra analyser .Sannolikt finns inte en entydig mekanism bakom sambandet mellan sexuella övergrepp och missbruksutveckling , utan flera sådana kan säkert förekomma , beroende på omständigheter , ålder , personlighet , m m [ 21 , 22 ] .Man kan ifrågasätta validiteten i retrospektiva frågor om sexuella övergrepp .Kring detta finns en omfattande litteratur , där faktorer som bidrar till såväl
underrapportering som överrapportering listats [ 23 , 24 ] .Intervjuerna var långa och ingående , och som regel etablerades en förtroendefull relation , vilket ökar förutsättningarna för adekvat rapportering .Det faktum att den rapporterade prevalensen var lägre än i flera andra befolkningsstudier [ 3 , 25 ] talar också för att det inte kan ha varit någon omfattande överrapportering .Våra fynd understryker vikten av att ägna stor uppmärksamhet åt barns och ungdomars psykiska hälsa , ge ökat stöd åt barn med tidiga beteendestörningar och motverka tidig alkoholdebut .
