Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
HSANs
beslut ( 1170/00:A5 ) att utdela disciplinpåföljd till en läkare som under ett skede i ett vårdförlopp beslutat att inte vidta hjärtlungräddning i händelse av andnings- eller hjärtstopp på en patient som senare tillfrisknat är synnerligen anmärkningsvärt .Vi vill fästa uppmärksamheten på vilka konsekvenser HSANs bedömning av detta fall kan leda till inom sjukvården .Ställningstagande till vårdnivå och behandlingsintensitet är vanliga inom intensivvård och annan akutvård och är en förutsättning för att patienter ska erbjudas en riktig behandling även ur ett etiskt perspektiv .Sådana beslut fattas för 6 procent av alla patienter på en större intensivvårdsavdelning [ 1 ] och kan innebära att hjärt-lungräddning , respiratorbehandling , inotropa droger eller dialys ej ska användas vid en eventuell försämring av ett övrigt terminalt eller irreversibelt livshotande tillstånd .Om sådana förändringar i tillståndet , t ex hjärtstillestånd , inte inträffar kommer naturligtvis inte heller begränsningen
att utlösas .I själva verket är överlevnaden efter sådana prospektiva beslut 11-18 procent i olika studier .För många av dessa patienter har då beslutet också omprövats under vårdtiden [ 1 , 2 ] .De flesta intensivvårdsläkare och sköterskor uppfattar detta som rimligt och etiskt försvarbart .BakgrundDet aktuella fallet rör en då 27-årig man med epilepsi sedan barndomen som intagit en överdos av valproat ( Absenor ) i kombination med alkohol .Patienten var vid ankomsten djupt medvetslös .Han intuberades och lades i respirator .Några timmar efter inkomsten sjönk patienten ytterligare i medvetandegrad och var då i princip reaktionslös ( RLS 8 ) men med egenandning .RLS är en förkortning av Reaction Level Scale graderad från 1 till 8 , där 1 innebär att patienten är fullt vaken och 8 att patienten är djupt medvetslös och ej reagerar med rörelser ens vid upprepad kraftig smärtstimulering .Gränsen för medvetslöshet går mellan 3 och 4 .Datortomografi ( DT ) av skalle visade hjärnsvullnad
och oväntat en misstänkt subaraknoidalblödning , varför han transporterades med helikopter till neurokirurgisk klinik .Det intrakraniella trycket var initialt mycket högt ( över 50 mm Hg ) och kunde endast kortvarigt sänkas med mannitol , varför behandling med tiopentalinfusion ( Pentothal ) startades .S- valproat var initialt 10 000 µmol/l ( terapeutisk nivå 300-700 µmol/l ) .Efter kontakt med Giftinformationscentralen och litteraturgenomgång visade det sig att det inte fanns beskrivet någon patient som överlevt en så uttalad valproatintoxikation .Efter tre dygn var koncentrationen nere i en för epilepsibehandling terapeutisk nivå .Kontinuerlig EEG-registrering visade till att börja med en isoelektrisk bild , men så småningom återkom EEG-verksamheten .Misstanken om subaraknoidalblödning kunde avskrivas .Tillfällig försämringEfter 13 dygns behandling på neurointensiven kunde patienten återvända till hemortssjukhuset .Hans neurologiska tillstånd var då RLS 3 .Två dygn senare blev
patienten tillfälligt försämrad i sin medvetandegrad till RLS 7 varför en akut DT av hjärnan gjordes .Bilderna skickades till den neurokirurgiska kliniken där patienten vårdats och de bedömdes av neuroradiolog .DT visade då bilaterala förändringar i talamus och de mediala temporalloberna förenligt med ischemiska skador .Differentiering av grå och vit substans var otydlig , framför allt i insularegionerna samt inom delar av frontalloberna .Inget hjärnödem påvisades .Sex dygn senare var patientens RLS 3-4 och han överfördes till medicinsk vårdavdelning med extravak .Antiepileptika återinsattes på grund av nya intermittenta kramper .Efter ytterligare några dygn på vårdavdelningen – alltså mer än tre veckor efter intoxikationen – fattades beslut om att ej vidta hjärt-lungräddning i händelse av andnings- eller cirkulationsstillestånd .Patienten hade vid denna tidpunkt trakeotomi och spontanandades men hade apnéperioder .Ytterligare en vecka senare ändrades dock detta beslut då patienten hade
förbättrats och man avsåg nu att sätta in fulla åtgärder om en försämring skulle inträffa .Patienten har så småningom tillfrisknat och återgått till sitt tidigare arbete .Patienten anmälde därefter den läkare som fattat beslutet att ej sätta in hjärt-lungräddning vid en eventuell försämring .KommentarBeslut att inte sätta in hjärt-lungräddning i händelse av andnings- eller cirkulationsstillestånd på allvarligt sjuka patienter är ett svårt beslut som fordrar noggranna överväganden .Det förefaller därför också självklart att sådana beslut ständigt måste omprövas och ifrågasättas .På många intensivvårdsavdelningar har man efter modell från intensivvårdsavdelningen i Örebro infört ett särskilt formulär som dokumenterar sådana beslut [ 1 ] .Motiven för beslutet , vad beslutet innebär – dvs vilka begränsningar i vårdnivå , åtgärder och provtagning som beslutet omfattar – skall där tydligt dokumenteras .Anhöriga måste också kontinuerligt informeras och deras synpunkter vägas in i bedömningen
.Oftast är dessutom flera kolleger inblandade i beslutsprocessen .Beslutsunderlaget vägs därefter samman .På detta formulär finns också utrymme där skälen för en eventuell omprövning av beslutet dokumenteras .Måste kunna diskuteras öppetMed denna typ av noggranna överväganden visar det sig att ca 10 procent av de patienter där man beslutat att avstå från hjärt-lungräddning förbättrades så att tidigare beslut om att avstå från hjärtlungräddning upphävdes [ 1 , 2 ] .Det är utomordentligt viktigt att beslut att avstå från hjärt-lungräddningsåtgärder kan diskuteras öppet och att sådana beslut kan ändras om förbättringar i patientens tillstånd inträffar .Med facit i hand kan man självklart alltid hävda att beslut att avstå från hjärt-lungräddning var felaktigt i de fall patienten tillfrisknar .Frågan är emellertid om det i dessa fall är rimligt att utdela disciplinpåföljd till de läkare som deltagit i sådana beslut ?Effekten av detta kan för framtiden bli att dessa mycket viktiga beslut
inte dokumenteras eller att man helt enkelt avstår från att fatta beslut om begränsning i behandlingen .Hemlighetsfulla koderFörhoppningsvis är den tid förbi då beslut om att avstå från hjärt-lungräddning noterades med lokala koder någonstans i journalen i form av symboler eller bokstavskombinationer vars innebörd bara var känd för berörd sjukvårdspersonal .Det är snarast så att dessa beslut måste diskuteras i en öppen atmosfär , där besluten är tydliga för alla inblandade – patienter , anhöriga , läkare och övrig sjukvårdspersonal .Det får inte bli så att enskilda läkare kommer att undvika att ta ställning i svåra etiska frågor som dessa av rädsla för att bli anmälda till HSAN .I den aktuella situationen hade patienten tre veckor efter intoxikationen kända strukturella hjärnskador bilateralt i talamus , mediala temporalloberna och hippocampi .Beslutet att ej återuppliva patienten vid ett eventuellt cirkulations- eller andningsstillestånd förefaller inte orimligt .Någon annan förändring
av patientens övriga vård skedde så vitt känt inte .Det förefaller ogenomtänkt från HSAN att ett väl övervägt medicinskt beslut , som dessutom inte haft någon verklig påverkan på vårdförloppet , ska leda till disciplinpåföljd .Däremot är det mycket väsentligt att dessa beslut noggrant dokumenteras .
