Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Socialstyrelsen
har , tillsammans med Svensk förening för obstetrik och gynekologi och Svenska barnläkarföreningen i projektform belyst IVF-verksamheten i Sverige [ 1 , 2 ] .Detta samarbetsprojekt har i kraft av sin omfattning givit oss utomordentlig kunskap om samtliga IVF-barn som fötts i Sverige sedan debuten 1982 .Risksiffror och ekonomiska kalkyler , bl a från detta material , har tidigare publicerats i Läkartidningen [ 3 , 4 ] .Dessa studier har å ena sidan visat att IVF-tekniken i sig inte innebär någon säkerställd riskökning för barnen .Å andra sidan medför IVF en förhöjd frekvens av flerbörd och därav orsakade komplikationer .Ovan nämnda samarbetsgrupp har nått konsensus angående enkelbörd som det önskvärda ( ettbarnsmålet ) , även om en tvillingfödsel ofta välkomnas av paret och kan vara deras enda möjlighet att få mer än ett barn .Man är också ense om att den viktigaste åtgärden för att minska överriskerna för barnen vid IVF-behandling är att minska antalet flerbörder .Kan motverka
sitt syfteSteget därifrån till att , som bl a Socialstyrelsen , anse att » fördelarna med att ( generellt ) endast återföra ett ägg/embryo överväger « ( se tex [ 1 ] ) kan tyckas kort , men om detta leder till en generell rekommendation eller lagstiftning föreligger en betydelsefull intressekonflikt .För vem överväger fördelarna med en generell ett-embryopolicy ?De födda barnen ?De ofödda barnen ?Föräldrarna ?Obstetrikerna ?Barnläkarna ?De offentligt finansierade IVF-klinikerna ?De privata IVF-klinikerna ?Samhället ?Socialstyrelsen ?Vi vill med detta debattinlägg visa , att konsekvenserna av en sådan radikal och i världen som helhet oprövad policyförändring ej utretts och att den i själva verket kan motverka sitt syfte .BehandlingsriskerDet är naturligtvis önskvärt att en behandling medför så små risker som möjligt , särskilt för barnen .Emellertid innebär det ingenstans en nollrisk att födas .Risken kan ibland vara förhöjd ( s k överrisk ) , t ex om mamman är äldre , har någon
sjukdom eller missbildning , eller om någon av föräldrarna har en kromosomrubbning .Vid behandlingen av allvarliga sjukdomstillstånd måste ofta ganska allvarliga biverkningar och andra komplikationer accepteras .De föreslagna mycket hårda kraven för IVF måste tolkas som att man fortfarande betraktar sjukdomstillståndet ofrivillig barnlöshet som ett mindre allvarligt problem , där inga risker kan tillåtas .Det är svårt att förstå att endast IVF-metoden skall bli föremål för en detaljreglering , medan andra metoder för assisterad befruktning lämnas därhän .Kommer det att bli tillåtet att ge ovulationsstimulerande preparat , såsom klomifencitrat eller FSH , till kvinnor med ägglossningsrubbning ( t ex PCO ) ?Risken för tvillinggraviditet är i dessa fall klart förhöjd , eftersom det är mycket svårt att kontrollera antalet ägg vid den framkallade ägglossningen .Den ökande frekvensen av tvillinggraviditet under den senaste tjugoårsperioden kan till lika delar förklaras av ökad mödraålder , IVF
och ovulationsstimulering .Hur planerar Socialstyrelsen att eliminera tvillingbörder som inte orsakas av IVF ?Bristande respekt för barnlösas autonomiNär man läser officiella skrifter beträffande behandling av ofrivilligt barnlösa par , nu senast departementspromemorian från Socialdepartementet angående äggdonation [ 5 ] , får man en obehaglig bismak av myndighetsförtryck mot denna grupp .Efter en het debatt om Prioriteringsutredningens ursprungliga förslag har ofrivillig barnlöshet till sist förklarats vara en sjukdom , ingående i prioritetsgrupp III : mindre allvarliga , kroniska sjukdomar [ 6 ] .Till vilken annan patientgrupp skriver man något i stil med : » att få barn kan inte anses vara en självklar mänsklig rättighet – naturens ofullkomlighet måste ibland godtagas « , eller att adoption kan vara ett fullgott alternativ som bör diskuteras .Det handlar inte om en rättighet att få barn , utan en rättighet att få en rimlig medicinsk chans att nå detta mål .Bristande respekt för Sveriges
IVF-läkareDet finns en inbyggd motsättning mellan fertilitetsläkare och obstetriker/barnläkare som är helt naturlig – vi värnar om olika grupper och skall så göra .En öppen , ärlig och respektfull konflikt kan leda till konstruktiva kompromisser , där en påtvingad konsensus i värsta fall leder till att den ena parten sviker sitt uppdrag .Sverige har varit ett föregångsland internationellt sett , både när det gäller välgjorda uppföljningsstudier av IVF-barn och i studier med avsikt att minska andelen flerbörder vid IVF .I likhet med Norge och sedermera Finland återför man i Sverige redan som rutin ( 1- ) 2 embryon ( 3 embryon i yttersta undantagsfall ) , och dessa begränsningar infördes av IVF-läkarna själva , långt innan någon annan visade något intresse för problemet .I flertalet industrialiserade länder , som USA och Frankrike , återförs fortfarande rutinmässigt 3 eller flera embryon , och komplikationerna pareras ej sällan med s k embryoreduktion och ofta med långt driven och
kostsam perinatal intensiwård .Flera svenska IVF-grupper , både offentliga och privata , tog i början av 1990-talet initiativ till reduktion av antalet embryon från 3 till 2 , just för att undvika en sådan utveckling .Glädjande nog har behandlingsresultaten i Sverige trots detta kunnat bibehållas på en internationellt sett hög nivå .Varför fortfarande 2-embryotransfer ?Talesmän för bl a Socialstyrelsen har uttryckt sin förvåning över att rekommendationen om ett-embryotransfer hörsammats i så liten utsträckning .Skälet är givetvis inte bristande respekt för myndigheter utan en välgrundad farhåga att resultaten skulle påverkas negativt .Det är sedan länge välkänt att chansen för ett enstaka befruktat ägg att implantera och utvecklas till ett barn varierar starkt från kvinna till kvinna , och att kvinnans aider är den starkaste enskilda determinatorn ( mindre chans vid högre aider ) . » Implantation rate « , som uttrycker chansen för implantation av varje befruktat ägg , varierar mellan
ca 5 procent ( hos t ex något äldre kvinnor ) och 30 procent eller något mera hos yngre .Från detta bortgår dessutom missfall , som ökar med stigande aider och vid vissa tillstånd hos kvinnan .Under 1997 var i Sverige den genomsnittliga chansen för varje återfört embryo att implantera och ge ett barn 15-16 procent [ 7 ] .Vid 86 procent av behandlingarna med färska embryon återfördes två , vilket ledde till att 1 454 par blev föräldrar , varav 1111 fick ett barn och 339 fick tvillingar .Bättre underlag för adekvat rådgivningFör att kunna ge ett meningsfullt medicinskt råd angående chansen för graviditet , liksom riskerna för barnen , vid ettrespektive två-embryotransfer behöver den behandlande läkaren bättre underlag än vad vi har idag .De studier som presenterat goda resultat efter s k elektiv ettembryotransfer [ 8 , 9 ] är utförda på små , selekterade patientgrupper och kan ej generellt översättas till dagens eller morgondagens patientmaterial .Stora välkontrollerade studier behövs för art möjliggöra individuell rådgivning , om både barnens och de presumtiva föräldrarnas intresse skall kunna tillvaratas .En multicenterstudie pågår med deltagande av fern svenska IVF-enheter för att i en identifierad grupp kvinnor med god prognos [ 10 ] randomisera mellan återförande av ett eller två embryon .Oönskade konsekvenserDet är ytterst anmärkningsvärt att man inte utrett konsekvenserna för de barnlösa parens fysiska och psykiska hälsa , om en generell ett-embryopolicy leder till allvarligt försämrade möjligheter att få barn .Inte heller har man beaktat de eventuella medicinska , psykologiska och ekonomiska konsekvenserna för paren om de visserligen lyckas , men behöver gå igenom betydligt fler behandlingar och får barn vid ännu högre ålder .Orkar paren genomgå fler behandlingar ?Preliminära studier från Göteborg antyder att så inte är fallet .Har landstingen möjligheter att betala fler behandlingar till varje par ?Ombehovet av neonatal intensivvård minskar , är barnläkarna
villiga att överföra de besparade medlen till fler IVF-behandlingar ?Brådskan att genomföra ett-embryotanken i Sverige just nu är svårförståelig , bl a mot bakgrund av de låga födelsetalen parade med en allt högre ålder vid planerad konception – en trend som ej tycks brytas .Halvering av antalet IVF-barnÄnnu värre är måhända andra konsekvenser , som kan omintetgöra det goda syftet med ett-embryopolicyn .Man kan föreställa sig ett tänkbart scenario : En lag om en generell ett-embryopolicy sänker den s k take home baby-rate per fullföljd IVF-behandling i Sverige från nuvarande ca 25 procent till ca 16 procent .Tvillingfrekvensen kan samtidigt minska från 22 procent till ca 0,5 procent .En drastisk minskning av antalet par som blir föräldrar torde bli följden .Med 1997 års statistik som underlag kan beräknas att antalet barn födda efter IVF-behandling med återförande av ett ( färskt ) embryo skulle minska från omkring 1 800 till omkring 900 dvs med omkring 50 procent .Antalet par som skulle
bli föräldrar under motsvarande tidsperiod torde minska från 1 450 till drygt 900 , dvs med 37 procent .Söker sig utomlands i stället ?Om denna drastiska minskning av chanserna att bli förälder efter IVF-behandling skulle bli följden , hur många barnlösa skulle då välja att passera närmsta gräns ( till Danmark ) för att få en ökad chans genom återförande av 2-3 embryon , eller till andra länder med ännu mindre restriktioner ?Vad blir då tvilling- eller trillingfrekvensen , som ändå » drabbar « hemlandet ?Unga par med oförklarad infertilitet kan alternativt behandlas i Sverige med hormonstimulering , med eller utan makeinsemination .Detta kan ge en » take home baby-rate « på omkring 20 procent , men också en avsevärt förhöjd risk för multipelgraviditet – inte bara tvillingar .Denna sistnämnda verksamhet är idag helt oreglerad , saknar rapportskyldighet och kan bedrivas av envar legitimerad läkare .Skulle denna verksamhet öka har vi vridit tillbaka klockan mer än fem år .Data från Tyskland
talar för att detta icke är ett orealistiskt scenario [ Fischer R , pers medd , 2001 ] .Figur 1 .Embryoåterförande .Utifrån graviditetsprognos bör paret tillsammans med behandlande läkare avgöra om ett eller två embryon skall återföras vid IVF .Figur 2 .Ett fyrcellsembryo två dagar efter befruktning .Om förnuftet får rådaVi föreslår att man avvaktar resultatet av den i Sverige redan inledda multicenterstudien innan nya anvisningar utfärdas .Ett-embryotransfer kan därefter komma att rekommenderas i samband med de första behandlingscyklerna i en identifierad högriskgrupp som förhoppningsvis kommer att ha stor chans till graviditet .Ytterligare forskning för att möjliggöra en förbättrad selektion av embryon med hög implantation bör uppmuntras , liksom förbättring av frysmetoder .I samarbete med professionen bör regler utformas angående andra indikationer för ett-embryotransfer , som t ex medicinska eller sociala omständigheter hos paret som gör tvillinggraviditet/tvillingfödsel extra
ogynnsam .Avvakta multicenterstudienProfessionens egen anpassning under 1990-talet har lett till att andelen flerbörd minskat från 34 procent till 23 procent ( trillingar från 3 procent till 0,5 procent ) med en fortsatt nedåtgående trend , genom en mer restriktiv transferpolicy med i stort sett bibehållen frekvens av förlossningar per behandling .Genom en gradvis utökad ett-embryopolicy , baserad på resultat av den pågående multicenterstudien , beräknas tvillingfrekvensen minska till 10 procent med bibehållna förlossningstal .Låt oss därför avvakta med detaljerade anvisningar tills de kan ges på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet , och med hänsyn tagen till kostnad-nytta och autonomi för alla aktörer .
