Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Anmälare
: Socialstyrelsen Anmäld : Ortoped på sjukhus Orsak : Satte in felaktig protes HSAN 1719/01En 83-årig kvinna med svår höftartros opererades med höftplastik 16 november 2000 .Vid operationen , som enligt operatören var tekniskt besvärlig , sattes en Charnley protes med ordinär halslängd in .Denna protes var instabil och gick lätt ur led .Protesen i lårbenet avlägsnades för att ersättas med en protes med längre halslängd , i syfte att förlänga och på så sätt få en stramare led .En sådan protes fanns inte i lager på operationsavdelningen .Operatören valde att sätta in en provprotes , endast avsedd att användas för att passa ut storleken , ej att implanteras .Enligt slutanteckningen den 22 november var operatören » härtill nödd och tvungen « på grund av patientens allmäntillstånd .Socialstyrelsen anmälde operatören och påpekade bland annat att enligt chefläkaren var leveranstiden för en protes 30-45 minuter , vilket den opererande läkaren var väl medveten om .Ortopeden hade opererat
in en provprotes i patientens lårben istället för att avvakta en akut leverans av en ny protes .Provprotesens ledhuvud hade på grund av tidigare användning en ojämn yta som ökar risken för slitage och därmed lossning av protesen .Risk för framtida komplikationer kunde inte uteslutas .Ortopedens operationsberättelse är bristfällig då det inte framgår att han först satt in en protes i lårbenet som därefter togs ut och ersattes med en annan .Inte heller framgår det att denna protes var en provprotes .Befintlig dokumentation av patientens tillstånd ger enligt Socialstyrelsens bedömning inte en bild av en nödsituation för patienten .Ortopeden hävdade att om » jag fått veta i förväg att ingen protes fanns tillgänglig hade operationen aldrig kommit till stånd « .- Jag står där med en blödande patient , 83 år gammal , i mycket dåligt skick för tillfället .Att få en protes från leverantören mellan 16.30 och 17 en torsdagskväll är ju inte rimligt att åstadkomma på 35-40 minuter .Det tar betydligt
längre tid , och då inser jag det ohållbara i att stå och vänta med en blödande patient .Jag måste helt enkelt handla i den situation jag befinner mig i , jag har inget alternativ , hävdade han .Operationsberättelsen dikteras direkt efter operationen och det var med en stor besvikelse och en viss turbulens som detta diktat kom till , uppgav ortopeden .Bedömning och beslut HSAN pekar på att ortopeden som operatör varit ansvarig för att rätta proteskomponenter fanns tillgängliga vid ingreppet .Han har även varit skyldig att , innan operationen startade , informera sig om att alternativa proteskomponenter fanns att tillgå .Av utredningen framgår att ortopeden vid ingreppet opererat in en proteskomponent som inte är avsedd för permanent bruk .Det är inte visat att det under ingreppet uppkommit en så kritisk situation att hans åtgärd skulle vara ursäktlig .Den operationsberättelse han skrivit är bristfällig som Socialstyrelsen påpekat .Ortopeden har av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter
, anser HSAN .Påföljd : Varning
