Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
kor
och änklingar.Detta trots att det torde finnas få grupper i samhället där ett kommunalt resurstillskott skulle kunna generera så gynnsamma följder!En angelägen forskningsuppgift vore därför att utröna effekterna av en social,medicinsk och ekonomisk satsning på änkepersoner.Mycket talar för att till och med ganska blygsamma insatser skulle kunna ge markanta förbättringar på många olika områden. Troligen skulle belastningen på sjukvården minska om en sköterska eller sjukgymnast (gärna knuten till geriatrisk klinik)fanns tillgänglig för uppsökande verksamhet bland efterlevande.Och vad en ökad kontakt med andra sörjande – och med omvärlden -skulle betyda för livskvaliteten kan inte nog värderas.Få insatser torde ha en sådan bred,positiv effekt som att få änkorna -och änklingarna -regelbundet fysiskt aktiva. Referenser 1.Gallagher DE,Breckenridge JN,Thompson LW,Peterson JA.Effects of bereavement on indicators of mental health in elderly widows and widowers.J Gerontol 1983;38: 56571. 2.Mellström D,Nilsson Å,Odén A,Rundgren Å,Svanborg A.Mortality among the widowed in Sweden.Scand J Soc Med 1982;10:3341. 3.Grimby A.Bereavement among elderly people;grief reactions,postbereavement hallucinations and quality of life.Acta Psychiatr Scand 1993;87:7280. 4.Grimby A.Effekter av förlust av livskamrat.Nordisk Geriatrik 1999;2:614. 5.Grimby A.Sorg bland äldre.Stockholm: SPF förlag;2001. 6.Szanto K,Prigerson H,Houck P,Ehrenpreis L,Reynolds CF.Suicidal ideation in elderly bereaved:the role of complicated grief.Suicide Life Threat Behav 1997;27:194207. 7.Zisook S,Chentsova-Dutton Y,Shuchter SR.PTSD following bereavement.Ann Clin Psychiatry 1998;10:15763. 8.Ekblom B,Åstrand PO.Fysisk aktivitet – för nytta och nöje.Utredningsuppdrag från Socialdepartementet.Stockholm:Folkhälsoinstitutet;september 1998. 9.Engström LM,Ekblom B,Forsberg A,von Koch M,Seger J.LIV-90,Livsstil,prestation,hälsa.Motionsvanor,fysisk prestationsförmåga och hälsotillstånd bland svenska kvinnor och män 20 -65
år.Stockholm:Folksams förlag;1993. 10.Grimby A.Stöd och rådgivning underlättar i sorgen.Interventionsprojekt bland äldre nyblivna änkor och änklingar i Göteborg. Läkartidningen 1999;96:183842. 11.Toumilehto J,Lindström J,Eriksson JG, Valle TT,Hämäläinen H,Ilanne-Parikka P, et al.Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in life style among subjects with impaired glucose tolerance.The Finnish diabetes prevention study.New Engl J Med 2001;334:134350. 12.SOU 1997:52.»Här förstår alla hur det känns «.Kapitel 9.I:Omsorg med kunskap och inlevelse.Rapport från Utredningen om bemötande av äldre. 80 Läkartidningen .Nr 1-2 .2002 .Volym 99 Debatt Angiotensin-2receptorblockare: Hur förklarar vi den njurskyddande effekten? ..Nilsson och Attvall menar att det finns viss tveksamhet om huruvida uppnådda resultat delvis var betingade av blodtryckssänkning i sig.Enligt min uppfattning visar resultaten klart att en nefroprotektiv effekt erhålls av ARB som är oberoende av blodtrycket och således
kan hänföras till andra specifika nefroprotektiva egenskaper hos läkemedlen. IRMA-IIstudien Jag var medicinskt ansvarig för och konstruerade IRMA-II,vilken hade som målgrupp hypertensiva typ 2diabetiker med tidiga tecken på nefropati,det vill säga permanent mikroalbuminuri [1 ]. Kontrollgruppen erhöll placebo samt aktiv antihypertensiv behandling med andra läkemedel än sådana som verkar på renin-angiotensinsystemet (RAS). De två behandlingsarmarna fick samma blodtrycksbehandling som kontrollgruppen men även irbesartan i 150 mg eller 300 mg dos. Startblodtrycket var så gott som identiskt i de tre grupperna (153/90 -91 mm Hg).I placebogruppen och 150 mg-irbesartangruppen minskade blodtrycket likartat till 144 -143/83 mm Hg.I 300 mggruppen nådde blodtrycket 141/83 mm Hg.Denna skillnad på 3 mm Hg i systoliskt blodtryck mellan placebo och 300 mg irbesartan var signifikant (p=0,004). Riskreduktionen avseende nefropati och minskningen av mikroalbuminuri var signifikant större hos 300
mg-irbesartangruppen än hos de andra två grupperna,och skillnaden kvarstod efter korrigering för blodtryck. Vidare gav 150 mg irbesartan samma blodtryckseffekt som placebo,men den positiva effekten på mikroalbuminuri var mer än 10 gånger så stor med aktiv behandling (24 procents minskning jämfört med 2 procent)trots att blodtryckseffekten var så gott som identisk. På högsta irbesartandosen erhölls maximal blodtryckseffekt redan efter 12 månader medan mikroalbuminurivärdena sjönk ytterligare efter 24 månader. Sammanfattningsvis talar dessa data mycket starkt för att irbesartan har en positiv effekt på mikroalbuminuri som är oberoende av blodtrycket. Patienter med avancerad nefropati Ett annat bevis för att irbesartans nefroprotektiva effekt är oberoende av blodtrycket erhålls i artikeln av Lewis och medarbetare [2 ]som studerade patienter med avancerad nefropati (IDNT).Här användes en irbesartanarm,en amlodipinarm och en placeboarm.Utgångsblodtrycket skilde sig ej signifikant mellan
grupperna (158 -160/87 mm Hg). De två aktivt behandlade grupperna reducerade sitt blodtryck till närmast identiskt medelvärde (140 -141/77 mm Hg).Effekten på blodtryck var signifikant något mindre hos placebogruppen (sänkning till 144/80 mm Hg;p=0,001). Den nefroprotektiva effekten av irbesartan var signifikant mer uttalad än vid behandling med amlodipin,som i sin PETER ARNER professor, överläkare, centrum för metabolism och endokrinologi, Huddinge Universitetssjukhus, Stockholm peter.arner@medhs.ki.se Nefropati hos typ 2-diabetiker är ett stort kliniskt problem. Nästan var fjärde av alla dialyspatienter i Sverige har typ 2diabetesassocierad nefropati som grundorsak till sin njurinsufficiens. I USA är frekvensen dubbelt så hög. Hittills har det inte funnits någon specifik behandling mot denna diabeteskomplikation. Nyligen publicerades tre oberoende studier med angiotensin-2-receptorblockare (ARB) som alla visade nefroprotektion hos typ 2-diabetiker såväl när man gick in med behandling
i tidigt [1] som i sent [2, 3] skede när det gäller nefropatin. Peter Nilsson och Stig Attvall har i Läkartidningen kritiskt granskat dessa artiklar [4]. Jag kan i det mesta hålla med om deras slutsatser men vill framföra en avvikande ståndpunkt på ett par betydelsefulla punkter.Läkartidningen .Nr 1-2 .2002 .Volym 99 81 tur inte skilde sig effektmässigt från placebo avseende något primärt effektmått. Dessa resultat visar otvetydigt att den nefroprotektiva effekten av irbesartan är oberoende av blodtryck (annars skulle man ju fått lika god effekt med amlodipin). RENAALstudien Brenner och medarbetare studerade losartans effekt på en liknande population som i IDNT.Även i denna studie,RENAAL [3 ],var utgångsblodtrycket i placebo-och behandlingsgrupp nästan identiska (152 -153/82 mm Hg).Blodtrycket reducerades något mindre i placebogruppen (till 150/80 mm Hg)än i losartangruppen (till 146/78 mm Hg; p<0,001),men den nefroprotektiva effekten av losartan föreblev höggradigt signifikant
efter korrigering för blodtryck. I RENAAL är alltså skillnaden i blodtryck mellan placebo och aktiv arm större än i IRMA II (4/2 mm Hg respektive 3/0 mm Hg)så,kanske,föreligger en blodtrycksberoende effekt av losartan på nefropatiutvecklingen.Emellertid talar fynden avseende proteinuri mot denna hypotes.I RENAAL tenderade proteinurin öka på placebo medan den dramatiskt minskade på losartan.Det är i det närmaste omöjligt att förstå hur en sådan kvalitativ skillnad skall förklaras av 4/2 mm Hg bättre blodtryckssänkning med losartan. Mottagningstrycket bas för vår kunskap Peter Nilsson och Stig Attvall framför, helt riktigt,att resultaten med ARB, blodtryck och nefroprotektion är baserade på konventionell mätning av mottagningsblodtryck och inte på heldygnsmätningar med ambulatorisk teknik.Det är dock viktigt att påpeka att så gott som all kunskap om sambandet mellan blodtryck och nefropati vid typ 2diabetes härstammar från mätning av mottagningsblodtryck. Jag känner inte till någon
studie där resultaten med heldygnsmätningar på ett betydelsefullt sätt avviker från de erhållna med konventionella mätningar av mottagningsblodtryck när det gäller sambandet mellan nefropati och typ 2diabetes. Sänkt blodtryck inte främsta orsaken Det är sannolikt att en viss nefroprotektiv effekt av ARB vid typ 2-diabetes kan bero på blodtryckssänkning i sig.En noggrann analys av blodtrycket i de tre ovan nämnda ARB-studierna talar dock emot att dessa läkemedels nefroprotektiva effekt framförallt relateras till blodtryck.Bevisen för detta är starkast för irbesartan. Mot denna bakgrund kan jag inte hålla med Peter Nilsson och Stig Attvall i deras önskemål att göra jämförande studier avseende blodtryckseffekt och nefroprotektion vid typ 2-diabetes,t ex jämförelse mellan olika nyare och äldre hypertonimedel. Kan ACE-hämmare spela en roll? En kanske viktigare fråga,som också tas upp av de två författarna,är huruvida de nefroprotektiva egenskaperna är specifika för ARB eller om andra
läkemedel inom RAS-gruppen,främst ACE-hämmare,har samma skyddande egenskaper.Tyvärr vet vi för närvarande inte med säkerhet huruvida ACEhämmare är gynnsamma i detta avseende på grund av avsaknad av entydiga studieresultat. Flera tidigare studier som visat positiva effekter av ACE-hämmare har inte varit placebokontrollerade [5-7 ].I placebokontrollerade studier fick placeboarmen ingen aktiv blodtrycksbehandling varför det är omöjligt att skilja ACE-effekten på nefropati från själva blodtryckseffekten av läkemedlet [810 ]. Andra studier,t ex MICROHOPE [11 ],är bara vägledande då man brutit ut diabetiker i efterundersökningen av en heterogen population.Dessutom har man i MICRO-HOPE och liknande studier ej skiljt mellan olika former av diabetes.Slutligen föreligger samma sorts problem med MICRO-HOPE som Nilsson och Attvall anser föreligga med ARB-studierna:aktiv behandling gav bättre blodtryckseffekt än placebobehandling. Vem skulle vilja finansiera? Det är således möjligt att ACE-hämmare
kan vara nefroprotektiva vid typ 2diabetes oberoende av blodtryck,men detta återstår att bevisa.Jag håller därför med Peter Nilsson och Stig Attvall om att jämförande studier av ACE och ARB är nödvändiga.Frågan är hur sådana undersökningar skall finansieras.Patenten har upphört för flera ACE-hämmare och är snart slut för de återstående,så det är väl inte troligt att läkemedelsindustrin är särskilt intresserad av att bekosta denna typ av synnerligen dyra studier som antagligen kräver mycket stora patientmaterial. Sammanfattning Sammanfattningsvis anser jag att det föreligger säkra data för att ARB ger en nefroprotektion i såväl tidigt som sent skede hos typ 2-diabetiker på ett sätt som är oberoende av blodtryck.Huruvida samma gynnsamma effekt kan erhållas med ACE-hämmare återstår ännu att bevisa. Referenser 1.Parving HH,Lehnert H,Bröchner-Mortensen J,Gomis R,Andersen S,Arner P.The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes.N Engl
J Med 2001;345:8708. 2.Lewis EJ,Hunsicker LG,Clarke WR,Berl T,Pohl MA,Lewis JB,et al.Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes.N Engl J Med 2001;345:85160. 3.Brenner B,Cooper ME,de Zeeuw D, Keane WF,Mitch WE,Parving HH,et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy.N Engl J Med 2001;345:8619. 4.Nilsson P,Attvall S.Angiotensin II-receptorblockerare minskar nefropati hos typ 2diabetiker.Läkartidningen 2001;98:49602. 5.Agardh CD,Garcia-Puig J,Charbonnel B, Angelkort B,Barnett AH.Greater reduction of urinary albumin excretion in hypertensive type II diabetic patients with incipient nephropathy by lisinopril than by nifedipine.J Human Hypertens 1996;10:18592. 6.Mogensen CE,Neldam S,Tikkanen I,Oren S,Viskoper R,Watts RW,et al.Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension,microalbuminuria,and
noninsulin dependent diabetes;the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study.BMJ 2001;321:14404. 7.Lacourcière Y,Bélanger A,Godin C,Hallé JP,Ross S,Wright N,et al.Long-term comparison of losartan and enalapril on kidney function in hypertensive type 2 diabetics with early nephropathy.Kidney Int 2000; 58:7629. 8.Sano T,Hotta N,Kawamura T,Matsumae H,Chaya S,Sasaki H,et al.Effects of long term enalapril treatment on persistent microalbuminuria in type 2 diabetic patients:results of a 4 year prospective,randomised study.Diab Med 1996;13:1204. 9.Ravid M,Savin H,Jutrin I,Bental T,Katz B,Lishner M.Long term stabilizing effect of angiotensin converting enzyme inhibition of plasma creatinine and on proteinuria in normotensive type 2 diabetic patients. Ann Intern Med 1993;118:57781. 10.Ravid M,Lang R,Rachmani R,Lishner M. Long term renoprotective effect of angiotensin converting enzyme inhibition in noninsulin-dependent diabetes mellitus.Arch Intern Med 1996;156:2869.
11.Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus:results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:2539. Nästa sida: replik av Peter Nilsson och Stig Attvall82 Läkartidningen .Nr 1-2 .2002 .Volym 99 Debatt ..I en nyligen publicerad metaanalys av antihypertensiva läkemedel och deras allmänna effekter framhålls att det i de flesta fall är blodtrycksänkning i sig som är viktigast för kardiovaskulär protektion [2 ].Detta motsäger dock inte att det i speciella patientgrupper kan finnas särskilda fördelar med en blockering av renin-angiotensin-systemet [3 ],något som vi mycket väl kan tänka oss. Ambulatoriskt blodtryck I vår medicinska kommentar [4 ]poängterades att det i de tre föreliggande ARBstudierna gjorts justeringar för mottagningsblodtryck,men ej för ambulatoriskt blodtryck.Det lär dock finnas en substudie inom IDNT-studien [5 ]där man gjort ambulatoriska
blodtrycksmätningar,och förhoppningsvis kommer data att presenteras från denna längre fram.Då kan man få veta om mottagningsblodtryck ger samma bild av de antihypertensiva effekterna som en heldygnsmätning.Detta har relevans för den totala »blodtrycksbördan «under dygnet,något som har nära samband med graden av proteinuri samt påverkan av renal funktion. Jämförande studier Både Arner och vi efterlyser jämförande renoprotektiva studier mellan ACEhämmare och ARB,något som även poängterats av flera andra [3 ].Däremot tycker inte Arner att det finns anledning att jämföra ARB med betablockerare trots att det i UKPDS ej kunde påvisas skillnader i sammantagna kliniska effekter mellan captopril och atenolol [6 ],visserligen hos patienter som ej selekterats för nefropati men med samtidig förekomst av hypertoni och typ 2diabetes. LIFEstudien Debatten kommer i en ny fas när data från LIFE-studien [7 ]beräknas kunna presenteras i mars 2002 vid American College of Cardiology-mötet i Atlanta.I
denna stora randomiserade studie jämförs en representant för ARB (losartan) med en betablockerare (atenolol)för kardioprotektion hos hypertensiva patienter med vänsterkammarhypertrofi.Då får vi förhoppningsvis en klarare bild av huruvida det är graden av blodtryckskontroll eller unika preparategenskaper som betyder mest för den kliniska totaleffekten. Diskussion till våren En tisdagskvällssammankomst på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm om dessa allmänna hypertonifrågor kommer att hållas den 9 april 2002. Likaså kommer frågorna att debatteras på det kardiovaskulära vårmötet i Malmö vid ett symposium betitlat »Gamla och nya hypertonimedel -alla behövs!« fredagen den 26 april 2002. Referenser 1.Parving HH,Lehnert H,Bröckner-Mortensen J,Gomis R,Andersen S,Arner P.The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes.N Engl J Med 2001;345:8708. 2.Staessen JA,Wang JG,Thijs L.Cardiovascular protection and blood pressure reduction:a meta-analysis.Lancet
2001;358: 130515. 3.Opie LH.Renoprotection by angiotensinreceptor blockers and ACE inhibitors in hypertension.Lancet 2001;358:182931. 4.Nilsson P,Attvall S.Angiotensin II-receptorblockerarna minskar nefropati hos typ 2diabetiker.Tre nya studier intressanta,men besvarar inte alla frågor.Läkartidningen 2001;98:49602. 5.Lewis EJ,Hunsicker LG,Clarke WR,Berl T,Pohl MA,Lewis JB,et al.Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes.N Engl J Med 2001;345:8519. 6.Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39.BMJ 1998;317:71320. 7.Dahlöf B,Devereux R,de Faire U,Fyhrquist F,Hedner T,Ibsen H,et al.The Losartan Intervention For Endpoint reduction (LIFE)in Hypertension study:rationale,design,and methods.The LIFE Study Group. Am J Hypertens 1997;10(7 Pt 1):70513. Replik: Nefroprotektion och antihypertensiva läkemedelseffekter
– studier kan ge svar Debatten om den renoprotektiva effekten av de nya angiotensin II (AT1)-receptor blockerarna (ARB) fortsätter med inlägget av Peter Arner, en av prövarna i IRMA-2 studien [1]. Eftersom diskussionen nu gäller om det är blodtryckssänkningen i sig som är huvudsaken för den protektiva effekten eller om det finns andra gynnsamma egenskaper hos använda läkemedel, så välkomnar vi detta inlägg från en initierad kollega. PETER NILSSON docent, universitetslektor, avdelningen för medicin, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Peter.Nilsson@medforsk.mas.lu.se STIG ATTVALL docent, överläkare, diabetescentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg stig.attvall@medicine.gu.se Debatten kommer i en ny fas när data från LIFEstudien beräknas kunna presenteras i mars 2002 vid American College of Cardiologymötet i Atlanta. Då får vi förhoppningsvis en klarare bild av huruvida det är graden av blodtryckskontroll eller unika preparategenskaper som betyder mest för den kliniska totaleffekten.
