Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Längre
överlevnad och bättre livskvalitet i den första randomiserade studienSAMMANFATTATHjärtsvikt , den vanligaste diagnosen på internmedicinska vårdavdelningar hos patienter över 70 år , är förenad med hög dödlighet .Omkring 200 000 svenskar lider av hjärtsvikt .Olika former av mekaniskt cirkulatoriskt stöd används vid flera internationella transplantationscentra , ofta för att överbrygga tiden fram till en hjärttransplantation .Vissa av dessa pumpar är implanterbara och kan komma att bli etablerade behandlingsalternativ såväl för selekterade patienter med svår hjärtsvikt och kontraindikationer mot hjärttransplantation som för dem med mindre avancerad hjärtsvikt .Ett sådant system är Jarvik 2000 , för närvarande föremål för ett internationellt prövningsprogram .Ännu så länge är de höga kostnaderna förknippade med teknologin en begränsande faktor .Hjärtsvikt är vanlig , allvarlig , skapar mycket lidande , men är ändå behandlingsbar .Omkring 200 000 svenskar , framför allt i högre åldrar
, lider av hjärtsvikt .Hjärtsvikt , den vanligaste diagnosen på internmedicinska vårdavdelningar hos patienter över 70 år , är förenad med hög dödlighet .Fem år efter det att diagnosen ställts lever endast omkring 50 procent av patienterna ; vid svår hjärtsvikt är sexmånadersöverlevnaden mindre än 50 procent , en prognos som är sämre eller jämförbar med den vid de allvarligaste cancersjukdomarna .Medicinsk behandling av hjärtsviktEn förändrad uppfattning om orsakerna till och utvecklingen av hjärtsvikt har under de senaste 10-15 åren öppnat nya möjligheter för förbättrad behandling .Flera läkemedel har dokumenterats öka överlevnaden , minska behovet av sjukhusvård , lindra symtomen och förbättra livskvaliteten vid hjärtsvikt .Särskilt ACE-hämmare och betablockerare har demonstrerat mycket gynnsamma effekter .För en närmare presentation rekommenderas de nyligen publicerade Guidelines från European Society of Cardiology [ 1 ] , vilka också finns tillgängliga på ESCs hemsida ( www.escardio.org
) .En kombination av ACE-hämmare och betablockerare förbättrar överlevnaden med omkring 50 procent under cirka tre år för de patienter som tål behandlingen under en så lång tid .Eftersom femårsmortaliteten är omkring 50 procent efter det att diagnosen hjärtsvikt ställts har stora behandlingsvinster uppnåtts vad gäller antalet vunna levnadsår .Då hjärtsvikt är en kronisk sjukdom försämras så småningom många patienter trots behandling .Symtom med andfåddhet och trötthet kan återkomma ; alternativa åtgärder får då övervägas .De patienter som blir mycket påverkade och/eller har mycket dålig kardiell pumpfunktion kan kräva mer intensiv behandling .Farmakologiska åtgärder inkluderande positivt inotropa läkemedel , som akut förbättrar pumpfunktionen , kan tillgripas kortsiktigt .Tyvärr visar erfarenheter hittills att långtidsbehandling med positivt inotropa medel försämrar överlevnaden .Huruvida detta sker även under skydd av betablockad är oklart .Studier pågår för att utvärdera denna
behandlingskombination .Även nya positivt inotropa medel , t ex levosimendan , som är en kalciumsensitiserare , har i enstaka studier visat positiva effekter på överlevnaden vid svår hjärtsvikt och kan därför komma att erbjuda bättre möjligheter till behandling [ 2 ] .Kirurgisk behandlingAtt operativt korrigera svåra hjärtmuskelskador kan tyckas vara en attraktiv åtgärd .Emellertid är myokardiet vid kronisk hjärtsvikt generellt förändrat och inte bara ombyggt – remodellerat – inom de skadade delarna .Dessutom har patienter med svår hjärtsvikt ofta påverkan på andra organsystem , framför allt njurar och lever .Bilden blir då betydligt mer komplicerad .Möjligheterna till kirurgisk behandling har diskuterats utförligt i Läkartidningen av Lindblom och van der Linden [ 3 ] .I en medicinsk kommentar i samma nummer [ 4 ] underströks betydelsen av att kirurgisk behandling studeras i korrekt genomförda studier .Tyvärr har sådana data hittills saknats .I de ovannämnda europeiska riktlinjerna refereras
fortfarande rekonstruktiv kirurgi som experimentell .Den omskrivna Batista-operationen , liksom kardiomyoplastik , klassificeras till och med som » icke rekommenderad eller farlig « [ 1 ] .Olika former av mekaniskt cirkulatoriskt stöd har använts vid ett flertal transplantationscentra över hela världen , framför allt som överbryggande till hjärttransplantation [ 5 ] .Dessa pumpar finns för både kort- och långtidsanvändning i väntan på ett donerat hjärta .Vissa av dessa pumpar är implanterbara , bl a Novacor och HeartMate .Drivkällan är extern och kan vara pneumatisk eller elektrisk .Eftersom kablar passerar genom huden finns en betydande infektionsrisk ( Figur 1 ) .Även om initiala framgångar har rapporterats har effekterna av mekaniska cirkulationsunderstöd för långtidsbehandling varit oklara .I selekterade fall har pumpen fungerat överbryggande till regress av hjärtsvikten [ 6 ] .Den första randomiserade studienNyligen publicerades i New England Journal of Medicine den första
randomiserade studie där långtidsbehandling med cirkulatoriskt understöd jämförts med optimal medicinsk behandling .En amerikansk multicenterstudie , REMATCH( Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart failure ) , med stöd av National Institutes of Health , studerade överlevnad och livskvalitet vid svår hjärtsvikt [ 7 ] .Man randomiserade 129 patienter med avancerad hjärtsvikt till optimal medicinsk behandling eller implantation av en hjärtpump , » left ventricular assist device « ( LVAD ) .Samtliga i studien deltagande patienter hade kontraindikationer mot hjärttransplantation ; den vanligaste var ålder över 65 år .De initiala inklusionskriterierna fastslog att patienterna skulle vara i NYHA-klass IV ( New York Heart Association ) under minst tre månader trots optimal hjärtsviktsbehandling , ha en ejektionsfraktion < 25 procent och maximal VO2 < 12 ml/kg/minut eller behov av kontinuerligt inotropt understöd .Medelåldern var omkring 67 år ;80
procent var män .Orsaken till hjärtsvikten var ischemisk hjärtsjukdom hos 74 procent av patienterna .Det förelåg en uttalad hemodynamisk påverkan , inkluderande nedsatt njurfunktion .Omkring 70 procent av patienterna krävde behandling med positivt inotropa läkemedel .Överlevnad och livskvalitetEffekterna på de studerade huvudvariablerna , dvs överlevnad och livskvalitet , var signifikanta och positiva .Kaplan-Meier-analys av överlevnaden visade en 48-procentig minskning vad gäller totalmortaliteten i LVAD-gruppen ( relativ risk 0,52 ;95 procents konfidensintervall 0,34-0,78 ;P=0 , 001 ) .Ettårsöverlevnaden i den medicinskt behandlade gruppen var 25 procent , medan motsvarande vad gäller LVAD-gruppen var 52 procent ( P=0,002 ) .Efter två år levde endast 8 procent av patienterna i den medicinskt behandlade gruppen , 23 procent i LVAD-gruppen ( P=0,09 ) .Medianöverlevnaden i de båda grupperna var 150 respektive 408 dagar .Sammanlagt avled 95 patienter under studietiden , varav 54 i den medicinskt
behandlade gruppen och 41 i LVAD-gruppen .Livskvaliteten studerades med hjälp av SF-36- och Minnesota Living With Heart Failure ( MLWHF ) -instrumenten samt Beck Depression Inventory ( BDI ) .Alla instrumenten visade att patienterna hade avancerade symtom på eller skattade ett nedsatt stämningsläge .Efter ett år var patienterna i LVAD-gruppen signifikant bättre , enligt mätning med SF-36 och BDI , samt hade signifikant förbättrad NYHA-klass : NYHA II i jämförelse med NYHA IV i den medicinskt behandlade gruppen .Antalet biverkningar var signifikant större i LVAD-gruppen och dominerades av infektioner , blödningar och pumpproblem .Patienterna i den konservativt behandlade gruppen avled av hjärtsvikt ; sepsis var den dominerande dödsorsaken i LVAD gruppen .I diskussionen framhåller författarna den förbättrade överlevnaden efter ett år .Siffrorna tyder på att av 1 000 behandlade avled 270 färre per år , en anmärkningsvärt god behandlingseffekt , fyra gånger bättre än den vid betablockad
.Också livskvaliteten förbättrades trots den komplicerade behandlingen .Behandlingen var dock långt ifrån problemfri , med betydande sjuklighet , inkluderande infektionsproblem .Författarna konkluderar att LVAD nu utgör ett etablerat behandlingsalternativ för selekterade patienter med svår hjärtsvikt och kontraindikationer mot hjärttransplantation .En fortsatt teknisk utveckling gör att man nu har en ny plattform för behandling även av patienter med mindre avancerad hjärtsvikt .Brist på donatorhjärtanI en åtföljande ledarkommentar av transplantationskardiologen Mariell Jessup från Philadelphia uppmärksammas den begränsade tillgången på donatorhjärtan , vilket leder till att få patienter med avancerad hjärtsvikt i USA kan bli föremål för hjärttransplantation [ 8 ] .Också i Sverige tenderar väntetiden till hjärttransplantation att öka , även om den är kortare än i USA , och därmed följer förstås en ökad mortalitet på hjärtväntelistan [ 9 ] .Teknologiska framsteg kan komma att lösa
problemenDet finns därför ett trängande behov av att utveckla alternativa behandlingar till hjärttransplantation .Drivkraften för denna utveckling är förutom donatorbristen biverkningarna av immunsuppression och behovet av att elektivt kunna ersätta ett sjukt hjärta .En kraftig utveckling av blodpumpsteknologin pågår .Nästa generation LVAD finns redan på marknaden och är under klinisk prövning , inte bara som överbryggande till transplantation utan även som långtidsbehandling .Ett sådant system är Jarvik 2000 [ 9 , 10 ] , föremål för ett internationellt prövningsprogram i vilket bl a Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Universitetssjukhuset i Lund deltar .Där används pumpen i första hand som överbryggande till hjärttransplantation .Jessup påpekar att trots den mycket gynnsamma effekten på ettårsöverlevnaden i REMATCH-studien överlevde få patienter längre tid än två år .Teknologiska framsteg kommer att lösa huvudproblemen med LVAD , menar hon .Olika modeller av mekaniska hjärtan finns
och har redan använts på flera patienter under längre tid .Höga kostnader begränsarDe höga kostnaderna utgör den stora utmaningen .En ettårsbehandling med HeartMate beräknas i dagsläget kosta lika mycket som en hjärttransplantation för en överlevande patient .Om kostnaderna adderas för de patienter som inte klarar sig så länge , samt reduceras med kostnaden för den alternativa behandlingen , fås extrakostnaden per vunnet levnadsår .Denna kostnad blir idag hög .Vår utmaning blir att ställa denna kostnad i relation till andra medicinska behandlingar .Implanterbara defibrillatorer ( ICD ) har utvecklats snabbt ; nyligen har en studie på hjärtinfarktpatienter med nedsatt vänsterkammarfunktion avbrutits på grund av en betydande överlevnadsvinst ( MADIT II ) .I denna studie [ 11 ] visades en signifikant 30-procentig minskning av mortaliteten vid ICD-behandling av patienter med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion efter hjärtinfarkt .Om därför ICD används i ökande omfattning kan snart mekaniska
cirkulatoriska understöd vara inte bara ett möjligt alternativ utan även ett kostnadseffektivt sådant för svårt sjuka patienter med kronisk hjärtsvikt .Väl genomförda randomiserade studier har återigen visat betydelsen av evidensbaserad medicin för utvecklingen av bästa behandling vid olika sjukdomstillstånd .
