Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Leukocyträkning
och CRP-bestämning skulle ge en säkrare diagnosSAMMANFATTATHos vuxna är det mycket osannolikt att patienter med normalt leukocytantal och normalt CRP-värde har akut appendicit .Därför rekommenderas inte appendektomi hos vuxna patienter där dessa värden är normala .En fjärdedel av de appendektomier som visar sig onödiga skulle kunna undvikas om man vågade lita på denna slutsats .Hos barn utesluter dock inte ett normalt leukocytantal och ett normalt CRP-värde en akut blindtarmsinflammation .Diagnostiseringen av appendicit är fortfarande svår och förblir kanske det vanligaste diagnostiska problemet i klinisk kirurgi .Förhöjda värden avseende leukocyter och C-reaktivt protein ( CRP ) fastställer inte effektivt diagnosen vid akut appendicit .Hos vuxna är det mycket osannolikt att akut appendicit föreligger när både leukocyt- och CRP-värden är normala , även om de kliniska symtomen tyder på akut appendicit .En fjärdedel av alla onödiga appendektomier skulle kunna undvikas om man
vågade lita på denna slutsats .Hos barn innebär dock inte normala leukocyt- och CRP-värden att man kan utesluta akut appendicit .Svårt diagnostiskt problemDet vanligaste diagnostiska problemet i klinisk kirurgi är sannolikt en patient med smärta i högra nedre delen av buken .Appendicit eller inte ?Avgörandet är fortfarande svårt – och alltför ofta felaktigt .Precisionen i diagnostiken av akut appendicit har förbättrats endast marginellt under de senaste årtiondena [ 1-3 ] .De klassiska symtomen vid akut appendicit , dvs smärta vid McBurneys punkt och leukocytos , har en diagnostisk precisionsnivå på mindre än 80 procent , och även om man inkluderar radiologiska tekniker , såsom ultraljudsundersökning , datortomografi eller skintigrafi , når precisionen vanligen inte 90 procent [ 3-7 ] .Resultaten är särskilt otillfredsställande i tre patientgrupper : barn , kvinnor i fertil ålder och äldre [ 8 ] .Enligt vår undersökning för sju år sedan var den generella precisionen i diagnostiken av
akut blindtarmsinflammation 79 procent vid Åbo Universitetscentralsjukhus [ 6 ] .Alltför ofta ( om än inte alltid ) fann man en oinflammerad appendix vid appendektomi när leukocytantal och CRP-värde hade varit normala före operationen .Det fick oss att titta på de preoperativa värdena avseende leukocytantal och CRP hos patienter som hade opererats på grund av klinisk misstanke om akut appendicit .Vi har nyligen närmare studerat denna fråga avseende tre patientgrupper : barn [ 9 ] , kvinnor i fertil ålder [ 10 ] och äldre patienter [ 11 ] .För att minska antalet onödiga appendektomier ville vi ha svar på den specifika frågan : Kan en patient med icke förhöjda värden för leukocytantal och CRP ändå ha drabbats av akut appendicit ?I det följande summeras resultaten av våra studier avseende värdet av leukocyträkning och CRP-bestämning vid diagnostisering/exkludering av akut appendicit .ExperimentprotokollSamtliga patienter opererades för misstänkt akut appendicit vid Åbo Universitetscentralsjukhus
.I alla tre studierna inkluderades två grupper av konsekutiva patienter : de som hade en oinflammerad appendix vid appendektomin och de som vid appendektomin visade sig ha akut appendicit .Diagnosen konfirmerades i samtliga fall genom histologisk undersökning av appendix .Eftersom en lätt inflammation orsakasav dränage av exsudat in i appendix från en mer proximalinflammation , t ex ileit , krävde den histologiska diagnosenav akut appendicit att appendix muscularisskikt var involverat .Blodprov togs från patienterna när de skrivits in på sjukhuset .Hos de få patienter som genomgick appendektomi efter en observationsperiod togs dessutom blodprov efter denna period , men preoperativt , för laboratoriemätningar .Leukocytantal bestämdes i en elektronisk cellräknare ( Coulter Counter T 890 , Coulter Electronics , Hialeah , Florida ) .CRP-koncentrationen mättes genom immunturbidimetri ( Hitachi 717 , Hitachi , Tokyo , Japan ) .Leukocytantal och CRP presenteras som genomsnitt ±SEM .Den
övre gränsen i referensintervallet för leukocytantal var 9×109/l för kvinnor och 10×109/l för män ;det övre referensvärdet för CRP var 10 mg/l .I samtliga tre studier delades såväl patienterna med en oinflammerad appendix som de med akut appendicit in i fyra grupper utifrån preoperativt leukocytantal och CRP-värde :- Grupp 1 hade både normalt leukocytantal och normalt CRP-värde .- Grupp 2 hade förhöjt leukocytantal och normalt CRP-värde .- Grupp 3 hade förhöjt CRP-värde och normalt leukocytantal .- Grupp 4 hade både förhöjt leukocytantal och förhöjt CRP-värde .Andelen patienter i procent i dessa fyra grupper beräknades dels hos dem med oinflammerad appendix , dels hos dem med akut appendicit .Genom denna uppdelning ville vi göra klart vad som är typiska preoperativa kombinationer av leukocytantal och CRP hos patienter med oinflammerad appendix respektive akut appendicit .Tabell I. Genomsnittligt leukocytantal och CRP-värde ±SEM hos barn , kvinnor i fertil ålder och äldre patienter
som genomgick appendektomi efter klinisk misstanke om akut appendicit .Tabell II .Fördelning ( procent ) av patienterna ( barn , kvinnor i fertil ålder , äldre ) med en oinflammerad appendix respektive med akut appendicit i grupperna 1-4 utgående från preoperativt leukocytantal och CRP-värde .Grupp 1 = båda värdena normala ;Grupp 2 = endast ökat leukocytantal ;Grupp 3 = endast ökat CRP-värde ;Grupp 4 = båda värdena förhöjda .ResultatTabell I visar genomsnittsvärden ±SEM för leukocytantal och CRP hos patienter med oinflammerad appendix respektive dem med akut appendicit .Det genomsnittliga leukocytantalet visade sig i alla tre patientpopulationerna vara högre hos patienter med akut appendicit än hos dem med oinflammerad appendix .Ökningen av CRP-värdet vid akut appendicit var dock bara antydd hos kvinnor i fertil ålder , medan det hos äldre och hos barn inte sågs några skillnader när CRP-värden jämfördes mellan dem med akut appendicit och dem med oinflammerad appendix .Tabell II visar fördelningen ( i procent ) av patienter med oinflammerad appendix respektive akut appendicit i Grupp 1-4 avseende de preoperativa leukocyt- och CRP-nivåerna .Såväl hos barn som hos kvinnor i fertil ålder och hos äldre är alla fyra grupperna ganska lika representerade bland patienter med oinflammerad appendix .Vid akut appendicit , däremot , hör det stora flertalet av patienterna antingen till Grupp 2 eller till Grupp 4 .De mest iögonenfallande fynden är att det bland kvinnor i fertil ålder och bland äldre inte fanns några patienter med akut appendicit som preoperativt hade haft båda värdena normala ( Grupp 1 ) .Däremot hade 7 procent av barnen med akut appendicit haft normala värden på båda proven preoperativt .Fortfarande svårt att diagnostisera akut appendicitDet är fortfarande svårt att diagnostisera akut appendicit .Trots tillgång till moderna diagnostiska redskap – ultraljud , datortomografi , magnetisk resonanstomografi , skintigrafi – har den generella precisionen i diagnostiken
av akut appendicit inte förbättrats så mycket under de senaste årtiondena .Detta beror sannolikt på att dessa nya metoder antingen inte är helt lätta att införa kliniskt på alla sjukhus eller inte är tillgängliga vid alla tidpunkter på grund av brist på personal eller apparatresurser .På liknande sätt är laparoskopi , som vanligtvis görs under generell anestesi , en alltför invasiv metod när det gäller att ställa diagnos på alla patienter med buksmärta .Traditionella laboratorietest , såsom leukocyträkning och CRP-värden , speglar inflammatoriska reaktioner , är lätta att genomföra , är non-invasiva för patienten och skulle kunna vara tillgängliga vid alla tidpunkter vid alla sjukhus som har en kirurgisk enhet .Våra resultat visade att preoperativt var antingen leukocytantal eller CRP-värde , eller båda dessa värden , förhöjda hos alla vuxna patienter med akut appendicit , medan båda dessa värden var normala preoperativt hos en fjärdedel av patienterna i gruppen med oinflammerad appendix
vid appendektomitillfället .Samtliga vuxna patienter som opererats på grund av klinisk misstanke om akut appendicit visade sig således vid appendektomin ha en oinflammerad blindtarm , även om de preoperativa värdena avseende leukocytantal och CRP varit normala .En fjärdedel av de onödiga appendektomierna kunde ha undvikits om man hade litat på ett oförhöjt laboratorietest som prediktivt värde .Bland de patienter som genomgick en onödig appendektomi hade de flesta haft ospecifik magsmärta , några hade ruptur på en ovariecysta , några få hade urinvägsinfektion , en liten fettnekros i bukhinnan eller lymfadenit i mesenteriet .Ingen av dessa patienter skulle ha behövt kirurgisk intervention , utan borde ha behandlats med noggrann klinisk uppföljning och ytterligare leukocyt- och CRP-mätningar under observationsperioden .Om de kliniska symtomen och tecknen på akut appendicit hade fortsatt , och leukocytantal och/eller CRP-värde ökat över den övre gränsen för referensintervallet , borde patienten
ha laparoskoperats för att erhålla en säker diagnos .Annars skulle den noggranna kliniska uppföljningen ha fortsatts och ytterligare blodprov tagits för leukocyträkning och CRP-mätning .Ändrat vår egen behandlingsstrategiVi har ändrat vår egen behandlingsstrategi enligt detta , och våra erfarenheter hittills är mycket uppmuntrande .Baserat på dels resultaten av en avhandling av Staffan Eriksson [ 12 ] , dels ett senare vetenskapligt arbete av samma grupp [ 13 ] som handlar om vilken roll leukocyträkning , CRP , ultraljud och datortomografi har i diagnostiken av akut appendicit , har våra kolleger i Stockholm haft möjlighet att förbättra sin diagnostiska precision vid akut appendicit upp till 93 procent [ Staffan Eriksson , pers medd , 1999 ] , vilket är en mycket hög nivå jämfört med andra centra .Mätning av leukocytantal har tidigare rapporterats vara ett känsligare laboratorietest än mätning av CRP-värde vid diagnostiseringen av akut appendicit [ 6 , 14-16 ] .Resultaten av våra
studier stöder detta .Under det akuta förloppet är ett ökat leukocytantal en mycket tidig markör för blindtarmsinflammation .Först senare , om inflammationen får ett mer utdraget förlopp med blindtarmsperforation eller abscessbildning , ökar markörer som CRP [ 6 , 14-16 ] .Leukocytantalet ökar emellertid inte mer [ 6 , 15 , 17 ] .Appendicit hos barnHos barn med misstänkt akut blindtarmsinflammation visade sig normala leukocyt- och CRP-värden inte innebära att akut appendicit kunde uteslutas .Skillnaden mellan vuxna och barn i detta avseende kan bero på olikheter i hur de två patientgrupperna reagerar under akutfasen ; hos vuxna patienter var CRP-värdena något högre hos patienter med akut appendicit än hos dem med oinflammerad appendix , medan CRP-värdena i detta fall inte var användbara markörer hos barn .Däremot skilde leukocytantalet effektivt patienter med oinflammerad blindtarm från dem med akut appendicit när det gällde både vuxna patienter och barn .Appendicit tidigt i barndomen
förblir en särskild utmaning .I en nyligen publicerad rapport om barn under skolåldern som opererats för misstänkt akut appendicit var den diagnostiska precisionen lägre än 50 procent [ 18 ] .Det är av klinisk betydelse att det i litteraturen finns otaliga studier som visar att akut appendicit är ovanlig hos barn under 2 års ålder .Resultatet av vår studie var i överensstämmelse med dessa rapporter , eftersom det i vår serie omfattande 100 konsekutiva barn med akut appendicit inte fanns någon patient under 2 års ålder .
